一站式治療急性左下肢深靜脈血栓形成合并左髂靜脈受壓綜合征療效觀察

閆 彬 李建軍 孫自強 劉 鵬

(1濟寧醫(yī)學院，濟寧 272067;2濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，濟寧 272029)

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血管外科常見的靜脈回流障礙性疾病之一。急性期患者血栓脫落風險大，肺栓塞發(fā)生率高，其治療目標是預防肺栓塞，恢復靜脈通暢，降低血栓復發(fā)，降低深靜脈血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)發(fā)生率[1]，對于合并髂靜脈受壓綜合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)的患者，目前多采用分期治療，先治療DVT，二期手術解決IVCS，通常分期治療需要多次入院，增加了患者住院次數(shù)、時間及患者心理和經(jīng)濟負擔。我院采用“一站式”治療方案治療31例急性左下肢DVT合并IVCS患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年12月在濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管外科行“一站式”治療的急性左下肢DVT合并IVCS患者共31例。其中男12例，女19例；年齡27～81歲，平均(58.2±15.0)歲；發(fā)病至就診時間4h～14d，平均時間為(5.0±4.1)d。臨床表現(xiàn)均有不同程度患肢腫脹、沉重感和皮膚張力增高，其中26例患肢疼痛，25例患肢皮溫升高，2例患肢皮溫降低。所有患者術前均經(jīng)血管超聲和下肢靜脈造影明確診斷。納入標準：發(fā)病14d以內(nèi)；下肢深靜脈血栓分型為中央型或混合型；溶栓治療后造影證實髂靜脈閉塞或明顯受壓(狹窄>70%)，并出現(xiàn)側支循環(huán)、造影劑延遲排空等間接征象；年齡≤85歲。排除標準：既往有同側深靜脈血栓形成病史；臟器出血、嚴重外傷、活動性胃十二指腸潰瘍；嚴重的肝腎疾?。粐乐氐男姆喂δ懿蝗?；妊娠患者。

1.2 方法

1.2.1手術方案 患者先行臨時性下腔靜脈濾器置入術+腘靜脈置管溶栓術，常規(guī)消毒鋪巾，局麻后穿刺右股靜脈，造影并置入濾器。穿刺左腘靜脈，造影明確血栓位置、長度，根據(jù)血栓長度置入溶栓導管并留置。術后給予導管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis,CDT)，經(jīng)溶栓導管持續(xù)泵入尿激酶溶栓治療，劑量控制在60萬～80萬U/d，同時給予低分子肝素抗凝治療。每日檢測凝血常規(guī)及D-二聚體，D-二聚體數(shù)值呈現(xiàn)升高后下降，穩(wěn)定2天且患者腫脹明顯緩解，可經(jīng)溶栓導管造影，明確血栓溶解情況，同時確診IVCS。造影證實血栓溶解后，同期行下腔靜脈濾器取出術+髂靜脈球囊擴張支架置入術。

1.2.2術后治療及隨訪 院外規(guī)律口服華法林或利伐沙班抗凝治療6個月以上。出院后囑患者下床活動穿彈力襪，并于1、3、6、12 個月定期門診復查下肢彩超了解深靜脈及支架內(nèi)血流通暢情況，并根據(jù)復查結果調整抗凝藥物劑量。

1.3 觀察指標

1.3.1顯效率及總有效率 患者癥狀緩解，靜脈造影提示深靜脈通暢，且活動不受限為顯效；患者癥狀緩解，靜脈造影提示有血栓殘留，以及患者活動后下肢可見輕微腫脹不適為有效；患者癥狀、靜脈造影提示均無變化為無效。顯效率=顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%；總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[2]。

1.3.2靜脈通暢評分及靜脈開通率 “一站式”治療前后評估靜脈通暢度，將患肢深靜脈分為6段(下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈和腘靜脈)，分別評分。靜脈完全通暢為0分，部分通暢為1分，完全阻塞為2分；6段深靜脈評分總和為靜脈通暢評分[3]。靜脈開通率=(治療前靜脈通暢評分-結束治療后靜脈通暢評分)/治療前靜脈通暢評分×100%。

1.3.3安全評價及其他指標 溶栓過程中出血的發(fā)生，治療過程中肺栓塞的發(fā)生，隨訪期間血栓復發(fā)，PTS的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用配對樣本t檢驗；P<0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效觀察

31例接受“一站式”治療的患者中，顯效26例，有效5例，無效0例，顯效率83.9%，總有效率100%。

2.2 “一站式”治療前后靜脈通暢評分比較

“一站式”治療后靜脈通暢評分明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 “一站式”治療前后靜脈通暢評分比較分)

2.3 “一站式”治療后靜脈開通率

溶栓治療結束后靜脈開通率為(63±15.2)%，“一站式”治療結束后靜脈開通率(91±9.6)%。

2.4 并發(fā)癥

31例患者溶栓治療期間無嚴重出血并發(fā)癥；1例患者溶栓期間出現(xiàn)一過性胸痛，血氧飽和度、血壓均正常，經(jīng)肺動脈CTA證實為新發(fā)分支栓塞，發(fā)生率為3.23%。所有患者隨訪1～18個月，無血栓復發(fā)，2例患者出現(xiàn)活動后患肢腫脹，1例患者出現(xiàn)PTS，表現(xiàn)為患肢脛前水腫、沉重感、皮膚瘙癢、皮脂硬化，發(fā)生率為3.23%。

3 討論

急性下肢DVT是血管外科常見急重癥，患者表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮溫增高，嚴重可致股青腫、股白腫，如果不及時治療，容易殘留血栓，形成PTS綜合征，而急性期治療容易發(fā)生肺栓塞。臨時性下腔靜脈濾器置入術可預防治療急性下肢DVT過程中的肺栓塞，本研究中1例患者治療期間發(fā)生肺動脈分支栓塞，發(fā)生率為3.23%，說明臨時性下腔靜脈濾器置入術并不能完全杜絕肺動脈栓塞的發(fā)生。

急性下肢DVT治療可采用抗凝、溶栓治療。單純抗凝治療能夠有效抑制血栓蔓延，但依靠機體自身纖溶系統(tǒng)，血栓機化、血管再通往往需要較長時間，95%的中央型DVT在5年之后會出現(xiàn)下肢深靜脈瓣膜功能不全[4]。CDT治療能促進血栓的溶解，恢復深靜脈的通暢，降低血栓對深靜脈瓣膜功能的損害，減少血栓后綜合征發(fā)生，同時具有提高局部藥物濃度、減少藥物劑量、降低出血風險等優(yōu)點[5]。國內(nèi)外諸多研究認為CDT治療急性下肢 DVT 安全有效[6-7]。本文結果顯示溶栓治療后靜脈開通率達(63±15.2)%，進一步證實CDT在治療DVT中的有效性。CDT作為“一站式”治療方案的重要環(huán)節(jié)，其作用除溶解血栓，恢復靜脈通暢外，也影響IVCS的診斷。對于因血栓阻塞靜脈，造影劑無法通過，以致髂靜脈無法顯影者，CDT能開通靜脈，促使髂靜脈顯影。

目前國內(nèi)DVT診斷及治療指南指出，IVCS是DVT的繼發(fā)性危險因素[8]，Bruins等[9]研究表明18%～49%左側下肢DVT是由左側髂靜脈受壓導致。對于合并IVCS的急性下肢DVT患者，單純治療DVT，不解除髂靜脈受壓，血栓治療后復發(fā)風險高。針對IVCS，越來越多的學者[10-12]采用髂靜脈球囊擴張+支架置入開通髂靜脈，以保證患肢血流通暢，減低患肢深靜脈壓力，消除臨床癥狀，長期通暢率在90%以上[12]。但對于髂靜脈開通時機的選擇，目前觀點不一。有報道稱髂靜脈受壓致流出道不暢，靜脈內(nèi)血液淤滯，進而導致溶栓效率降低，因此建議溶栓之前開通左髂靜脈[13]。但也有觀點認為IVCS合并下肢DVT患者很少合并肺栓塞[14]，若髂靜脈狹窄>70%，可以有效地減少癥狀性肺栓塞的發(fā)生率[15]，推薦溶栓之后開通左髂靜脈。本文髂靜脈開通時機選擇在溶栓之后，治療后靜脈開通率達(91±9.6)%，療效明確。筆者認為髂靜脈受壓作為天然屏障，可阻擋較大體積血栓的通過，降低溶栓過程中血栓脫落，引發(fā)致死性肺栓塞的幾率，同時作為下肢深靜脈流出道，髂靜脈受壓甚至閉塞也可增加CDT過程中溶栓藥物與血栓接觸時間，提高血栓溶解效果。

急性下肢DVT合并IVCS的治療，常由于入院時IVCS診斷困難、血栓治療時間長，導致患者分期治療間隔時間長，需要2次甚至3次住院才能完成治療，患者治療過程心理壓力大，經(jīng)濟負擔重。國內(nèi)對于急性下肢DVT合并IVCS的認識也逐漸提高，有學者采用經(jīng)皮機械性血栓清除術(pharmaco mechanical thrombectomy，PMT)治療急性下肢DVT，同期完成髂靜脈球囊擴張+支架置入治療IVCS，取得滿意療效[16]。這與“一站式”治療方案有共同的特點，即在1次住院期間完成急性下肢DVT及IVCS的治療。我院采用“一站式”治療方案，對符合納入標準的31例患者在1次住院期間治療急性下肢DVT及IVCS，治療前后靜脈通暢評分差異明顯(P<0.05)，治療后靜脈開通率(91±9.6)%，顯效率83.9%，總有效率100%，治療期間無嚴重出血并發(fā)癥，無血栓復發(fā)。

綜上所述，“一站式”治療急性下肢DVT合并IVCS療效肯定，并發(fā)癥少，具有一定推廣價值。但本研究缺乏隨機對照，還需在后續(xù)工作中增加觀察例數(shù)，建立對照，進一步完善。

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