吞咽功能訓(xùn)練預(yù)防老年吞咽障礙病人腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的研究

隨著我國老齡人口增加,腦卒中、帕金森病及老年癡呆等患病率呈上升趨勢。這些疾病導(dǎo)致病人存在不同程度的吞咽困難、電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。實(shí)施經(jīng)鼻胃管的腸內(nèi)營養(yǎng)支持是促進(jìn)康復(fù)的重要措施。老年吞咽功能障礙的病人腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生誤吸的可能性和嚴(yán)重程度都明顯增加。吞咽功能訓(xùn)練根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑原理,以口唇、面頰部、舌肌的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性,從而最大限度地恢復(fù)吞咽功能[1]。我科于2014年6月至2016年10月對50例老年吞咽障礙鼻飼病人盡早進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,有效地預(yù)防了腸內(nèi)營養(yǎng)期間吸入性肺炎的發(fā)生,保證了腸內(nèi)營養(yǎng)的順利實(shí)施,取得了良好的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年6月至2016年10月入住老年科的病人。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病人入院當(dāng)天根據(jù)MNA營養(yǎng)篩查量表進(jìn)行營養(yǎng)篩查,評分<24分為營養(yǎng)不良;(2)有飲水嗆咳和吞咽困難,洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ～Ⅴ級;(3)腸道功能正常,行胃管鼻飼;(4)意識清楚且病情穩(wěn)定,能配合訓(xùn)練治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有急性感染、外傷、心肌梗死等急性應(yīng)激情況的病人;(2)晚期癡呆無自知力的病人;(3)有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者;(4)真性球麻痹病人;(5)使用改變胃內(nèi)pH藥物者;(6)胃潴留量≥200 ml病人。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。病人均知情并簽署知情同意書。

1.2 研究分組 按照納入順序,將病人隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組各25例。試驗(yàn)組男17例,女8例;年齡79～101歲,平均(83.0±4.8)歲;對照組男20例,女5例;年齡80～91歲,平均(81.0±2.7)歲;試驗(yàn)組腦梗死9例,腦出血4例,帕金森病2例、糖尿病4例、冠心病6例。對照組:腦梗死12例,腦出血3例,帕金森病3例、糖尿病3例、冠心病4例。2組病人年齡、性別、疾病種類比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 方法 2組病人置鼻胃管前均予營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測,包括血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清白蛋白、體質(zhì)量指數(shù)。對照組置鼻胃管后均予常規(guī)的預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的護(hù)理措施。試驗(yàn)組除予常規(guī)的預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的護(hù)理措施外,由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士在病人鼻飼前15～30 min予以吞咽功能訓(xùn)練。

1.3.1 常規(guī)的預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的護(hù)理措施:自14號復(fù)爾凱鼻胃管給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(能全力),營養(yǎng)泵間歇滴入(100 ml/h);使用加熱裝置,鼻飼時(shí)體位均采取半臥位,床頭抬高30°～45°,并在鼻飼半小時(shí)內(nèi)仍保持半臥位。間隔4 h測定胃殘留量,胃殘余量>150 ml時(shí)延緩腸內(nèi)營養(yǎng)。鼻飼期間避免翻身拍背。根據(jù)病人的耐受度及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)輸注量和速度。每日予口腔護(hù)理2次。

1.3.2 吞咽功能訓(xùn)練:(1)成立吞咽功能訓(xùn)練團(tuán)隊(duì):由1名主治醫(yī)師、1名康復(fù)專科治療師和4名責(zé)任護(hù)士組成。訓(xùn)練前由康復(fù)?？浦委煄煂剖易o(hù)士進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)及吞咽功能訓(xùn)練相關(guān)知識的培訓(xùn)。4名責(zé)任護(hù)士輪流去康復(fù)科學(xué)習(xí)吞咽訓(xùn)練的操作,以確保護(hù)理人員正確掌握吞咽困難的評定及吞咽功能訓(xùn)練的操作方法,培訓(xùn)期為2個(gè)月。(2)試驗(yàn)組病人由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士在病人鼻飼前15～30 min予以吞咽功能訓(xùn)練。病人取坐位或半坐位,首先進(jìn)行顳頜關(guān)節(jié)按摩;接著取一冰凍的筷子進(jìn)行穴位刺激,包括人中穴、承漿穴、地倉穴、頰車穴、上下關(guān)、廉泉穴等;再取第二支冰凍的筷子進(jìn)行口腔內(nèi)冰刺激,輕輕刺激雙側(cè)峽部、軟腭、舌根及咽后壁、金津玉液穴;最后進(jìn)行唇舌頰部力量訓(xùn)練、吸吮訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、喉抬高訓(xùn)練、呼吸和咳嗽等基本吞咽功能訓(xùn)練。20 min/次,2次/d,1個(gè)療程15 d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察2組病人1個(gè)月內(nèi)反流、誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生率。誤吸的判斷:① 嘔吐或咳出類似營養(yǎng)液樣物質(zhì)。② 鼻飼過程中病人發(fā)生嗆咳、憋喘、呼吸加快、口唇紫紺、口腔或鼻腔中有鼻飼液殘留物,鼻飼后2 h吸痰發(fā)現(xiàn)痰液中有鼻飼液殘留物。③ 口腔pH值測定,pH≤4提示誤吸。吸入性肺炎判斷:血像升高、反復(fù)發(fā)熱。(2)病人置鼻飼管前、吞咽訓(xùn)練后吞咽功能改善情況。吞咽功能判斷:通過洼田飲水試驗(yàn)判斷病人吞咽功能恢復(fù)情況。顯效:吞咽功能基本恢復(fù)正常,飲水試驗(yàn)提高1～2級;有效:飲水試驗(yàn)提高1級,吞咽功能明顯改善;無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,對照組和試驗(yàn)組在腸內(nèi)營養(yǎng)期間誤吸的發(fā)生率比較行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病人吞咽功能比較 經(jīng)吞咽功能訓(xùn)練后，試驗(yàn)組吞咽功能有明顯提高,與對照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組訓(xùn)練后吞咽功能比較(n,%,n=25)

2.2 2組病人誤吸發(fā)生率的比較 吞咽訓(xùn)練后,試驗(yàn)組反流、誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生率明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組訓(xùn)練后反流、誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率比較(n,%,n=25)

組別反流誤吸吸入性肺炎試驗(yàn)組2(8.0)*1(4.0)*0*對照組8(32.0)6(24.0)4(16.0)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管口括約肌或食管功能受損所致的進(jìn)食障礙,臨床表現(xiàn)為對液體或固體食物的攝取、吞咽發(fā)生障礙或吞咽時(shí)發(fā)生嗆咳、哽噎。實(shí)施經(jīng)鼻胃管的腸內(nèi)營養(yǎng)支持是促進(jìn)老年吞咽障礙病人康復(fù)的重要措施,通過鼻飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以保持腸黏膜細(xì)胞及其功能的完整性,防止因菌群失調(diào)而導(dǎo)致的腸源性感染[2]。誤吸是指鼻飼液經(jīng)喉頭進(jìn)入呼吸道,這些物質(zhì)包括唾液、鼻咽部分泌物、細(xì)菌、有毒物質(zhì)、胃內(nèi)容物等,是鼻飼最嚴(yán)重的并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道老年人吞咽困難致誤吸的發(fā)生率約為22.2%[3]。老年人器官功能退化,導(dǎo)致吞咽、咳嗽、胃腸功能減弱;合并有腦血管疾病、帕金森病、長期留置胃管病人是誤吸的高發(fā)人群,而誤吸后肺炎的發(fā)病率較高,嚴(yán)重威脅病人的生命[4]。

有文獻(xiàn)報(bào)道腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的發(fā)生率約為50%,由鼻飼不當(dāng)導(dǎo)致的吸入性肺炎發(fā)生率為10%～43%[5]。本研究采用吞咽功能訓(xùn)練改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性,吞咽訓(xùn)練技術(shù)中的溫度刺激可興奮高閾值的C感覺神經(jīng)纖維,有效提高相應(yīng)區(qū)域的敏感度[6],有助于感覺的恢復(fù),對防止誤吸有一定的作用;早期進(jìn)行唇、舌和咀嚼肌等肌肉按摩及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,可提高吞咽反射的靈活性,并能防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮,呼吸道訓(xùn)練有助于排痰和清除異物,從而預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組吞咽功能改善明顯好于對照組(P<0.01),誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，表明盡早鼻飼的同時(shí)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,可明顯減少老年吞咽功能障礙的病人腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生的誤吸。本研究方法操作簡單易行,為病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供有力保障,值得臨床推廣應(yīng)用。

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