長(zhǎng)期機(jī)械通氣老年病人撤機(jī)的影響因素分析

老年病人在發(fā)生呼吸衰竭時(shí),機(jī)械通氣作為現(xiàn)階段有效的搶救和治療手段,已經(jīng)在臨床上被普遍認(rèn)同。但隨著呼吸機(jī)的大量推廣和使用,長(zhǎng)期機(jī)械通氣(15～30 d)的病人容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴[1]。呼吸機(jī)依賴是機(jī)械通氣的主要并發(fā)癥,有研究發(fā)現(xiàn),伴有心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、呼吸機(jī)疲勞或萎縮等基礎(chǔ)病的病人撤機(jī)過(guò)早造成撤機(jī)失敗的死亡率可高達(dá)60%[2]。長(zhǎng)期機(jī)械通氣增加了病人的住院時(shí)間、死亡率和住院成本,臨床研究亦發(fā)現(xiàn)越早撤機(jī),對(duì)病人的預(yù)后越有利[3],所以對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病人進(jìn)行早期的成功撤機(jī)是臨床上面臨的重要挑戰(zhàn)。本研究對(duì)老年長(zhǎng)期機(jī)械通氣病人撤機(jī)的影響因素進(jìn)行回顧性分析,從而探討撤機(jī)的策略。

1 資料和方法

1.1 病例篩選 對(duì)我院2012年9月至2015年9月期間167例ICU行長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療的病人進(jìn)行篩選。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合呼吸衰竭診斷[4]的病人；(2)年齡≥60歲；(3)機(jī)械通氣時(shí)間>10 d仍不能撤機(jī)；(4)ICU住院時(shí)間在10～30 d之間；(5)病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)明確的由腦損傷所致的不可恢復(fù)自主呼吸者；(2)由于各種原因放棄治療者。經(jīng)過(guò)篩選共納入病人50例,其中男35例,女15例,年齡60～86歲,平均(73.44±7.87)歲。

1.2 入選病例分組 50例入選病人根據(jù)撤機(jī)成功與否分為撤機(jī)成功組(27例)和撤機(jī)失敗組(23例)。撤機(jī)成功是指撤出氣管導(dǎo)管后的48 h內(nèi)未再行機(jī)械通氣。撤機(jī)失敗是指病人行自主呼吸試驗(yàn)失敗或拔出氣管導(dǎo)管后又復(fù)插,抑或在48 h內(nèi)死亡。臨床撤機(jī)成功后的病人自己感覺(jué)舒適,可行自主呼吸試驗(yàn),各項(xiàng)生理指標(biāo)(血壓、呼吸、心率等)穩(wěn)定,理化檢查未提示酸中毒及低氧血癥。撤機(jī)失敗病人臨床表現(xiàn)精神差,有汗多、乏力、心慌、呼吸急促、紫紺等表現(xiàn),理化指標(biāo)可有呼吸頻率>30次/min,心率較前增加>20次/min,血壓升高≥20%,血?dú)夥治鎏崾居兴嶂卸净虻脱跹Y[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 將2組病人入院時(shí)的一般情況(年齡、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、氣管切開(kāi)否)、主要原發(fā)病(心力衰竭、重癥肺炎、腦卒中、重癥顱腦損傷、其他)、原發(fā)病個(gè)數(shù)、輔助檢查[白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、血清白蛋白(Alb)、血糖(GLU)、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差(A-aDO2)、中心靜脈壓(CVP)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、鉀(K)、鈉(Na)、血肌酐(Cr)等]進(jìn)行對(duì)比分析,并對(duì)機(jī)械通氣后第1天內(nèi)最差理化檢查指標(biāo)進(jìn)行急性生理和慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié)果

2.1 2組基礎(chǔ)資料比較 2組病人在年齡、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及氣管切開(kāi)情況方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組基礎(chǔ)資料比較

2.2 2組主要原發(fā)病及原發(fā)病個(gè)數(shù)比較 撤機(jī)成功組病人主要原發(fā)病構(gòu)成(χ2=3.864,P=0.569)和原發(fā)病個(gè)數(shù)(χ2=0.504,P=0.777)與撤機(jī)失敗組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2，3。

表2 2組主要原發(fā)病比較(n,%)

表3 2組原發(fā)病個(gè)數(shù)比較(n,%)

2.3 2組各理化指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比 2組病人APACHEⅡ評(píng)分、血清Alb水平比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其他理化指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組各理化指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比

注:與撤機(jī)成組比較,*P<0.05

3 討論

老年病人長(zhǎng)期機(jī)械通氣后的成功撤機(jī)一直以來(lái)作為臨床診療的重中之重,嚴(yán)重影響著病人的預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn),老年病人機(jī)械通氣后易產(chǎn)生依賴,而且撤機(jī)成功率較低[6]。

3.1 病人主要原發(fā)病對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣病人撤機(jī)的影響 慢性阻塞性肺病、心力衰竭、重癥肺炎、腦卒中、重癥顱腦損傷等是本研究納入病人的主要原發(fā)病,其中慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭是老年人主要誘發(fā)呼吸衰竭的原發(fā)病。慢性阻塞性肺疾病病人支氣管壁充血、腫脹、增生,管壁平滑肌痙攣,管腔內(nèi)分泌物增多蓄積、異物等阻塞影響肺部通氣功能、導(dǎo)致通氣障礙,誘發(fā)呼吸衰竭,另外慢性阻塞性肺病能夠引起肺動(dòng)脈高壓參與血液循環(huán),影響機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)加重呼吸衰竭[7]。目前研究普遍認(rèn)為,心力衰竭病人的心輸出量明顯降低,氧氣在肺內(nèi)交換之后,由于心功能低下,血供不足,導(dǎo)致全身氧的供應(yīng)缺乏,從而使缺氧狀態(tài)下的呼吸肌功能下降[8]。同時(shí),當(dāng)左心功能不全時(shí),胸腔內(nèi)壓力發(fā)生變化,全身的靜脈回流增加,容易產(chǎn)生肺淤血,使肺的順應(yīng)性降低,肺臟淤血水腫,氧氣在肺部的交換受到影響,當(dāng)產(chǎn)生低氧血癥和酸中毒時(shí),無(wú)疑是對(duì)呼吸衰竭病人雪上加霜。本研究中呼吸衰竭病人撤機(jī)成功與否與主要原發(fā)病種類和原發(fā)病數(shù)量均無(wú)關(guān)(P>0.05)。分析主要原因是:與本研究樣本量較小有關(guān),未來(lái)我們將增加研究樣本數(shù),增加檢驗(yàn)效能。

3.2 APACHEⅡ評(píng)分對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣病人撤機(jī)的影響 隨著年齡的增長(zhǎng),病人的機(jī)體功能逐步退化,臟器功能減退,健康狀況較差,多種疾病合并發(fā)生,這就增加了長(zhǎng)期機(jī)械通氣的老年病人撤機(jī)的復(fù)雜性和困難性。APACHEⅡ評(píng)分是國(guó)際上廣泛認(rèn)可的用于評(píng)估危重病人病情的評(píng)分系統(tǒng),同時(shí)可以預(yù)測(cè)病人的預(yù)后。臨床研究發(fā)現(xiàn),APACHEⅡ評(píng)分越高的病人病情越危重,多伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,消化、呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)的功能障礙,這就導(dǎo)致了長(zhǎng)期機(jī)械通氣撤機(jī)的高失敗率以及高病死率[9]。國(guó)外有研究報(bào)道,應(yīng)用APACHEⅡ評(píng)分可以預(yù)測(cè)25 d內(nèi)的病人撤機(jī)成功率[10]。在以APACHEⅡ評(píng)分為分組標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)有關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究中發(fā)現(xiàn),評(píng)分>20分組的死亡率明顯高于評(píng)分<20分組[11]。本研究結(jié)果顯示撤機(jī)成功組的APACHEⅡ評(píng)分明顯低于撤機(jī)失敗組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明長(zhǎng)期機(jī)械通氣的老年病人,基礎(chǔ)疾病越差,撤機(jī)成功率越低。積極治療原發(fā)病,控制病情的惡化和進(jìn)展是老年長(zhǎng)期機(jī)械通氣撤機(jī)成敗的關(guān)鍵。

3.3 Alb對(duì)長(zhǎng)期機(jī)械通氣病人撤機(jī)的影響 Alb是維持機(jī)體正?；顒?dòng)和各系統(tǒng)功能穩(wěn)定的重要物質(zhì)。人體內(nèi)的Alb水平同時(shí)可以反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。長(zhǎng)期機(jī)械通氣的老年病人由于呼吸機(jī)的應(yīng)用,一方面不可避免地增加了感染的風(fēng)險(xiǎn),加速了體內(nèi)的新陳代謝,使Alb消耗增加;另一方面,由于病人應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致了機(jī)體對(duì)Alb的合成減少,當(dāng)Alb匱乏時(shí),機(jī)體的呼吸肌功能亦受到影響,誘發(fā)肌肉功能下降甚至萎縮,從而導(dǎo)致了撤機(jī)的失敗。有研究發(fā)現(xiàn),機(jī)械通氣行氣管插管7 d以上的病人Alb水平較7 d以下的病人明顯降低,該試驗(yàn)認(rèn)為長(zhǎng)期機(jī)械通氣撤機(jī)困難與Alb的低水平有關(guān)[12]。國(guó)外學(xué)者用多因素Logistic回歸分析得出Alb水平是影響機(jī)械通氣病人撤機(jī)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。本研究2組病人Alb水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),由此推測(cè)長(zhǎng)期機(jī)械通氣老年病人血清Alb水平可以對(duì)撤機(jī)的成功與否有一定的預(yù)測(cè)作用,在臨床上,預(yù)防長(zhǎng)期機(jī)械通氣病人低蛋白血癥的發(fā)生對(duì)成功撤機(jī)亦有積極的作用。

總而言之,影響長(zhǎng)期機(jī)械通氣老年病人撤機(jī)的影響因素是多方面的,積極治療原發(fā)病,尤其是對(duì)心力衰竭的控制,同時(shí)預(yù)防低蛋白血癥的發(fā)生對(duì)成功撤機(jī)有積極的作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 朱江,周娟.導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴相關(guān)因素及預(yù)防對(duì)策[J].臨床肺科雜志,2015,20(10):1845-1847.

[2] Tobin MJ.Of principles and protocols and weaning [J].Am J Respir Crit Care Med,2004,169(6):661-662.

[3] Cohen JD,Shapiro M,Grozovski E,et al.Extubation outcome following a spontaneous breathing trial with automatic tube compensation versus continuous positive airway pressure[J].Crit Care Med,2006,34(3):682-686.

[4] 任成山,錢桂生.呼吸衰竭的臨床診斷與治療[J].中華肺部疾病雜志：電子版,2011,4(1):63-76.

[5] Boles JM,Bion J,Connors A,et al.Weaning from mechanical ventilation[J].Eur Respir,2007,29(5):1033-1056.

[6] 黃偉,李曉楓,萬(wàn)獻(xiàn)堯,等.長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者的預(yù)后因素分析[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2004,3(3):167-169.

[7] 王聰.不同通氣法對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者的療效及預(yù)后研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2017,46(8):1048-1050.

[8] Mekontso-Dessap A,de Prost N,Girou E, et al.B-type natriuretic peptide and weaning from mechanical ventilation [J].Intensive Care Med,2006,32(10):1529-1536.

[9] 劉德新,王育珊,張東,等.長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者撤機(jī)主要影響因素的臨床研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2006,26(2):81-83.

[10] Sch?nhofer B,Guo JJ,Suchi S,et al.The use of APACHE II prognostic system in difficult to wean patients after long-term mechanical ventilation[J].Eur J Anaesthesiol,2004,21(7):558-565.

[11] Matic I,Titlic M,Dikanovic M,et al.Effects of APACHE II score on mechanical ventilation; prediction and outcome[J].Acta Anaest-hesiol Belg, 2007,58(3):177-183.

[12] 牛志偉，孫海峰，陳希勝．慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者有創(chuàng)機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間影響因素分析[J]．中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2009，8(1)：36-39．

[13] Wu YK,Tsai YH,Lan CC,et al.Prolonged mechanical ventilation in a respiratory-care setting:a comparison of outcome between tracheostomized and translaryngeal intubated patients[J].Crit Care,2010,14(2):R26.