不同年齡組小兒肺炎鏈球菌性腦膜炎臨床特征及預后影響因素調查

趙國光,聶軍紅,楊 麗

不同年齡組小兒肺炎鏈球菌性腦膜炎臨床特征及預后影響因素調查

趙國光,聶軍紅,楊 麗

目的探討不同年齡組小兒肺炎鏈球菌性腦膜炎臨床特征及預后影響因素。方法采用回顧性分析，收集醫(yī)院2015-06至2016-06住院治療的經病原學檢測確診為肺炎鏈球菌性腦膜炎的124例患兒完整病歷資料，根據年齡分為<1歲組、1～5歲組、>5歲組，比較3組患兒的臨床特征；根據Glasgow預后評分分為預后良好組和預后不良組，采用單因素和Logistic回歸分析患兒的預后影響因素。結果124例患兒均出現不同程度的發(fā)熱。<1歲組患兒囟門張力高和驚厥發(fā)生率明顯高于1～5歲組、>5歲組患兒(均P<0.05)；1～5歲組患兒昏迷、意識模糊發(fā)生率明顯高于其他兩組患兒(P<0.05)，>5歲組患兒頭痛、嘔吐發(fā)生率明顯高于另外兩組(P<0.05)；<1歲組并發(fā)癥發(fā)生率為91.2%(73/80)，1～5歲組并發(fā)癥發(fā)生率為65.2%(15/23)，>5歲組并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%(6/21)。<1歲組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于1～5歲組和>5歲組(χ2=9.730,38.355，均P<0.05)；Logistic回歸分析顯示：年齡小于1歲、C反應蛋白升高、腦脊液糖降低、血鈉降低、血鈣降低、血清蛋白降低等是肺炎鏈球菌性腦膜炎預后的獨立影響因素。結論本病好發(fā)于1歲以下的男性兒童，年齡<1歲、C反應蛋白>100 mg/L、低血鈉血癥、低血鈣是本病預后的影響因素。

不同年齡；肺炎鏈球菌；腦膜炎；臨床特征；預后；影響因素

肺炎鏈球菌是引起小兒腦膜炎的首位病原菌。近年來，盡管醫(yī)療衛(wèi)生水平得到明顯改善，但是肺炎鏈球菌性腦膜炎的預后仍不容樂觀，后遺癥發(fā)生率和病死率仍居高不下，病死率高達20%[1,2]。不同年齡段的小兒由于機體免疫系統(tǒng)發(fā)育有所差別，其臨床表現隨年齡呈現不同的特點。目前，國內對小兒肺炎鏈球菌性腦膜炎的報道主要集中在分子生物學、炎性反應活化、臨床治療方面[3,4]，關于不同年齡小兒肺炎鏈球菌性腦膜炎臨床特點及其預后影響因素較少報道。本研究旨在探討不同年齡小兒肺炎鏈球菌性腦膜炎的臨床特點，并探討其預后的影響因素。

1 對象與方法

1.1 對象 收集我院住院治療的經病原學檢測確診為肺炎鏈球菌性腦膜炎的124例患兒臨床資料，所有患兒符合《兒科》(第八版)中細菌性腦膜炎的診斷標準[5]。其中男68例，女56例。年齡3個月～12歲，平均(7.4±3.2)歲，按年齡分為<1歲組(80例)、1～5歲組(23例)、>5歲組(21例)。納入標準：確診為肺炎鏈球菌性腦膜炎的患兒。排除標準：(1)合并心、肝、腎等器官嚴重疾病的患者或先天功能異常者；(2)合并自身免疫功能障礙者；(3)合并肺部其他重癥疾病、肺部先天性結構異常者；(4)合并腦血管重癥疾病或先天結構異常者。

1.2 方法 自行設計調查表收集患兒病歷記錄的信息，內容包括：姓名、性別、年齡、病程、主要臨床癥狀和體征、各項檢驗室檢測結果、影像學檢查結果、腦電圖檢查結果、治療藥物、并發(fā)癥發(fā)生狀況及病情歸轉情況等內容。數據的提取由2名經過培訓的醫(yī)師進行。采用Epidata3.1軟件錄入調查表內容。

1.3 預后評價標準 采用Glasgow預后評分[6]標準對患兒預后進行評價。(1)治愈： 5分，臨床癥狀、體征消失，腦脊液檢測結果正常，無并發(fā)癥發(fā)生。(2)好轉：4分，臨床癥狀、體征較治療前明顯好轉，腦脊液檢測結果接近正常水平，并發(fā)癥明顯好轉。(3)未好轉：3分，患兒臨床癥狀及體征未明顯好轉，腦脊液檢測結果無明顯變化，各種并發(fā)癥未見好轉。(4)植物人狀態(tài)：2分。(5)死亡：1分。總分為5分的患兒歸入預后良好組，總分為1～4分的患兒歸入預后不良組。對導致小兒肺炎鏈球菌性腦膜炎的可能危險因素進行分析，主要包括年齡<1歲、性別、白血胞<4.0×109/L或>12.0×109/L 、C反應蛋白>100 mg/L、腦脊液細胞數>500×106/L、腦脊液糖≤1.5 mmol/L、腦脊液蛋白>1000 mg/L、血鈉<135 mmol/L、血鈣<2.2 mmol/L、血清蛋白<30 g/L等指標，并將預后良好組和不良組有明顯差異的指標進行多元Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計數資料使用率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用多元logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床特征 124例患兒均出現不同程度的發(fā)熱。<1歲組患兒囟門張力高和驚厥發(fā)生率明顯高于1～5歲組、>5歲組患兒，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，1～5歲組患兒昏迷、意識模糊發(fā)生率明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，>5歲組患兒頭痛、嘔吐發(fā)生率明顯高于另外兩組(P<0.05，表1)。

表1 不同年齡組小兒肺炎鏈球菌性腦膜炎臨床特征比較 (n；%)

注：與>5歲組比較，①P<0.05;與1～5歲組比較，②P<0.05

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 并發(fā)癥包括：硬腦膜下積液、積膿，腦積水、輕度腦水腫。總共有94例患兒在治療過程中發(fā)生1種或1種以上并發(fā)癥，<1歲組并發(fā)癥發(fā)生率為91.2%(73/80)，1～5歲組并發(fā)癥發(fā)生率為65.2%(15/23)，>5歲組并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%(6/21)。<1歲組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于1～5歲組和>5歲組(χ2=9.730,38.355，P均<0.05)。

2.3 不同預后患兒臨床指標的比較 總分為5分的87例患兒歸入預后良好組，總分為1～4分的37例患兒歸入預后不良組。兩組患兒年齡<1歲、性別、C反應蛋白>100 mg/L、腦脊液糖≤1.5 mmol/L、血鈉<135 mmol/L、血鈣<2.2 mmol/L、血清蛋白<30 g/L指標差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

2.4 患兒預后影響因素多元Logistic回歸分析 年齡<1歲、C反應蛋白升高、腦脊液糖降低、血鈉降低、血鈣降低、血清蛋白降低是影響肺炎鏈球菌性腦膜炎預后的獨立影響因素(表3)。

表2 肺炎鏈球菌性腦膜炎患兒預后組臨床指標的比較 (n；%)

表3 肺炎鏈球菌患兒預后影響因素的多元Logistic回歸分析

3 討 論

肺炎鏈球菌腦膜炎與隱球菌性腦膜炎等均屬于細菌性腦膜炎[7]。肺炎鏈球菌腦膜炎是嬰兒期較為常見的疾病，可引起患兒終身殘疾，嚴重者可導致死亡。對患兒的生活、家庭及社會帶來巨大的負擔。所以對該病的臨床特點及影響預后不良的危險因素進行研究，及早發(fā)現高風險因素，對臨床診治具有重要的意義。C反應蛋白是一種急性時相反應蛋白，為較敏感的炎性反應指標，在細菌感染早期在機體內迅速升高，且升高的幅度與機體感染的嚴重程度呈正相關，是評價感染性疾病預后的重要指標之一[8]。有研究報道，小兒細菌性腦膜炎治療效果與低鈉血癥的發(fā)生有關[9，10]。對于小兒感染性腦水腫患兒，采用高滲鈉液較甘露醇治療效果明顯，提示高滲鈉液治療對于小兒中樞性神經系統(tǒng)感染疾病具有良好的預后。葡萄糖是腦組織獲取能量的主要來源，肺炎鏈球菌性腦膜炎的菌體釋放葡萄糖分解酶，細菌毒素釋放引起的炎性反應可抑制細胞膜對葡萄糖的轉運，而生成的炎性細胞會增加葡萄糖的消耗[11]。鈣離子在機體內發(fā)揮重要的生理作用，能維持神經興奮、參與神經遞質的合成、分泌等。在中樞神經系統(tǒng)感染性疾病中，機體出現低血鈣現象，說明機體內部鈣離子消耗出現急劇升高，提示機體內存在較為嚴重的應激反應。因此，在治療小兒肺炎鏈球菌性腦膜炎過程中需要加強檢測患兒血鈣水平的變化情況，根據血鈣的變化調整治療用藥，以控制機體的應激反應，提高治療效果。血清蛋白是血液中脂肪酸的攜帶者，是血漿最豐富的蛋白質。文獻[12]報道，中樞神經系統(tǒng)感染患兒血清蛋白水平降低，并且隨著疾病的恢復血清蛋白水平逐漸恢復正常，血清蛋白水平與疾病嚴重程度有關。

有研究報道，2歲以下嬰幼兒是肺炎鏈球菌腦膜炎高發(fā)的年齡[13，14]。本研究結果顯示，124例患兒中有80例(64.51%)為<1歲兒童?？赡芘c患兒年齡小，免疫系統(tǒng)處于發(fā)育階段，免疫功能低下，以及患兒血腦屏障尚未完全發(fā)育，功能未成熟等因素有關。有研究報道，小兒肺炎鏈球菌腦膜炎主要臨床表現為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷及腦膜刺激征等[15，16]?？赡芘c嬰幼兒中樞神經系統(tǒng)發(fā)育不完善有關。本研究發(fā)現，<1歲的患兒主要臨床表現為囟門張力高和驚厥，并發(fā)癥發(fā)生率為91.2%。1～5歲的患兒主要臨床表現為昏迷、意識模糊，并發(fā)癥發(fā)生率為65.2%。>5歲的患兒主要臨床表現為頭痛、嘔吐，并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%，與文獻報道基本一致。

本研究發(fā)現，預后不良組患兒年齡<1歲， C反應蛋白>100 mg/L、腦脊液糖≤1.5 mmol/L、血鈉<135 mmol/L、血鈣<2.2 mmol/L、血清蛋白<30g/L等所占比例明顯高于良好組，經多元logistic回歸分析結果顯示，年齡<1歲、C反應蛋白升高、腦脊液糖降低、血鈉降低、血鈣降低、血清蛋白降低等是肺炎鏈球菌性腦膜炎預后的獨立影響因素。說明年齡<1歲的患兒中樞神經系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，抵抗力弱，疾病損傷嚴重。根據本次研究結果，我們認為對于本病患兒應首先觀察其年齡是否<1歲、C反應蛋白的升高程度、腦脊液糖降低的程度、血鈉血鈣及血清蛋白的降低程度，具有上述不良預后影響因素的患兒應給予重點監(jiān)護與癥狀觀察，盡早給予相應治療，延長監(jiān)護時間，并于病情穩(wěn)定后對癥給予腦部營養(yǎng)等恢復性治療，提高患兒預后水平。

綜上所述，不同年齡組小兒肺炎鏈球菌性腦膜炎臨床特征不相同，年齡<1歲患兒較多見，男性多于女性，其臨床表現為發(fā)熱、頭痛、精神反應異常、驚厥等。年齡<1歲、C反應蛋白>100 mg/L、低血鈉血癥、低血鈣是小兒肺炎鏈球菌性腦膜炎預后的影響因素。

【參考文獻】

[1] 劉 敏, 陳旭勤, 李 巖,等. 兒童肺炎鏈球菌性腦膜炎不良預后的預警因素[J]. 中華實用兒科臨床雜志, 2016, 31(24):1854-1858.

本文精度采用RMSE標準考核解算精度,表1為實驗系統(tǒng)跑車的速度位置RMSE分析結果,可以看出經過BP神經網絡輔助的系統(tǒng)東向和北向速度解算精度分別為0.166 7 m/s、0.172 2 m/s,未經過BP神經網絡輔助的系統(tǒng)東向和北向速度解算精度分別為0.633 8 m/s、0.635 0 m/s;經過BP神經網絡輔助的系統(tǒng)東向和北向位置解算精度分別為23.381 8 m、20.805 9 m,未經過BP神經網絡輔助的系統(tǒng)東向和北向位置解算精度分別為38.694 8 m、43.993 5 m。實驗結果表明該算法可以保證比純慣性解算條件下速度、位置精度提高2倍。

[2] 景曉偉, 唐宇暉, 張 躍,等. 兒童肺炎鏈球菌性腦膜炎預后的影響多因素分析[J]. 中國藥物與臨床, 2017，26(1):94-97.

[3] 蘇 敏, 常 莉, 周 偉,等. 兒童肺炎鏈球菌腦膜炎的臨床特點及耐藥性分析[J]. 中國當代兒科雜志, 2015, 17(7):706-709.

[4] 李東明, 岑貞嬌, 黃維真,等. 1871株兒童感染肺炎鏈球菌臨床分布及耐藥性監(jiān)測[J]. 中國實驗診斷學, 2016, 20(10):1763-1764.

[5] 王衛(wèi)平. 兒科學[M]. 8版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2013：138-139.

[6] 王小剛, 高 丁, 李 濤,等. 院前應用格拉斯哥昏迷分級評分評估顱腦損傷患者與預后的相關性分析[J]. 中國臨床醫(yī)生, 2015,27(8):36-39.

[7] 劉 婧,肖 頻,白 玫.新型隱球菌性腦膜腦炎1例[J].武警醫(yī)學,2016,27(11):1142-1145.

[8] 王國有. 腦脊液中C反應蛋白檢測在兒科腦膜炎診斷中的運用[J]. 中國現代藥物應用, 2016, 10(17):47-48.

[9] 彭海倫, 胡 越. 兒童化膿性腦膜炎預后不良危險因素的QUIPS分析[J]. 中國醫(yī)藥科學, 2015,5(9):23-31.

[10] 姜玉芳.甘露醇和高滲鹽溶液在腦水腫治療中的臨床應用[J].今日健康, 2016,15(9):65.

[11] 答 嶸, 王 偉, 劉軍輝,等. 腦脊液生化指標在中樞神經系統(tǒng)感染診斷中的價值[J]. 國際檢驗醫(yī)學雜志, 2015,36(18):2635-2637.

[12] 王 燕,劉 偉,李 斌,等.化膿性腦膜炎及病毒性腦膜炎患兒血清、腦脊液中蛋白C水平變化[J].山東醫(yī)藥,2016,56(39):69-71.

[13] 楊紅梅, 鄒文菁, 呂 靜,等. 2007-2014年湖北宜昌地區(qū)肺炎鏈球菌腦膜炎實驗室確診病例分析[J]. 中國病原生物學雜志, 2015(3):257-260.

[14] 楊志曉, 曾 儀.小兒化膿性腦膜炎的病因分析及治療[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2016, 19(15):103-104.

[15] 劉玉明, 耿 榮. 兒童肺炎鏈球菌性腦膜炎臨床特征及預后影響因素分析[J]. 中國全科醫(yī)學, 2014,17(10):1144-1150.

[16] 王秀鋒, 孫瑞雪, 付 琳,等. 肺炎鏈球菌感染相關性兒童化膿性腦膜炎臨床特征研究[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2016, 26(18):4222-4224.

(2017-12-01收稿 2018-01-20修回)

Clinicalcharacteristicsandprognosticfactorsofpneumococcalmeningitisindifferentagegroups

ZHAO Guoguang，NIE Junhong，and YANG Li.Department of Critical Care Medicine，Hengshui Second Hospital, Hengshui 053000，China

ObjectiveTo explore the clinical characteristics and prognostic factors of pneumococcal meningitis in different age groups.MethodsThe clinical data on 124 patients with pneumococcal meningitis who had been hospitalized in our hospital and confirmed by pathology between June 2015 and June 2016 was retrospectively analyzed. These patients were divided into three groups: Group A (under one year old), Group B (1 to 5 years old) and Group C (above 5 years old). The clinical characteristics of the three groups were compared. According to the Glasgow prognosis score, the prognostic factors of these children were analyzed by single factor and logistic regression analysis.ResultsAll the 124 cases showed different degrees of fever. The incidence of high fontanelle tension and convulsion in Group A was significantly higher than that in the other groups. The incidence of coma and fuzzy consciousness in Group B was significantly higher than that in the other two groups (P<0.05), and the incidence of headache and vomiting was significantly higher in Group C than in the other two groups (P<0.05). The incidence of complications was 91.2% (73/80)in Group A, 65.2%(15/23) in Group B and 28.6%(6/21)in Group C. The incidence of complications was significantly higher in Group A than in the other two groups. Logistic regression analysis showed that age less than 1 year old, elevated c-reactive protein, and lower levels of cerebrospinal fluid glucose, blood sodium, blood calcium, and serum protein were independent factors that affected the prognosis of pneumococcal meningitis.ConclusionsBoys under one year old are more vulnerable to pneumococcal meningitis. Age under one year old, c-reactive protein above 100 mg/L, hyponatremia, and low blood calcium are the factors affecting the prognosis of the disease.

different ages; streptococcus pneumoniae; meningitis; clinical features; prognosis; influencing factor

趙國光，本科學歷，主治醫(yī)師。

053000，河北省衡水市第二人民醫(yī)院兒科

R725.1

郭 青)