小兒重癥肺炎機(jī)械通氣潮氣量選擇分析

楊赫 王鳳美

湖北省荊州市中心醫(yī)院兒科三病區(qū)，湖北荊州 43402

多數(shù)重癥肺炎患兒需接受機(jī)械通氣治療，以改善患兒肺功能、降低病死率，但機(jī)械通氣所致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷也對(duì)患兒預(yù)后質(zhì)量帶來(lái)了不良影響[1-2]。當(dāng)前機(jī)械通氣中傳統(tǒng)的潮氣量設(shè)定方案為10～12 mL/kg，但有學(xué)者認(rèn)為，選取6～8 mL/kg小潮氣量治療，對(duì)于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、保證機(jī)械通氣治療安全性有著更為積極的作用[3]。為探討小兒重癥肺炎適宜的機(jī)械通氣潮氣量，此次研究選取124例患兒進(jìn)行了前瞻性對(duì)照分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇的124例患兒均為重癥肺炎，2013.5—2017.1于我科住院，機(jī)械通氣治療時(shí)間≥48 h[4]；排除合并嚴(yán)重內(nèi)科病變者、神經(jīng)源性呼吸衰竭者以及免疫功能異常者。使用CPAP新生兒專用呼吸機(jī)（德國(guó)Stephan公司），選擇正壓通氣（SIMV＋PEEP＋PSV）模式，征得患兒法定監(jiān)護(hù)人知情同意按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒均分為傳統(tǒng)潮氣量組（A組，潮氣量10～12 mL/kg）、小潮氣量組（B組，潮氣量6～8 mL/kg）。治療期間根據(jù)患兒血?dú)夥治鰴z測(cè)結(jié)果及臨床癥狀變化，每隔4 h在規(guī)定范圍內(nèi)適當(dāng)調(diào)整潮氣量，若患兒pH低于7.2需加用改善循環(huán)藥物[5]。待患兒動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）超過(guò)60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）低于50 mmHg且自主呼吸有力時(shí)，可下調(diào)呼吸機(jī)氣峰值（PIP）、呼氣末正壓（PEEP）、呼吸頻率（RR）等參數(shù)，待停用呼吸機(jī)后血氧飽和度仍可維持血氧飽和度正常時(shí)即可撤機(jī)[6]。

兩組患兒年齡、小兒死亡危險(xiǎn)（PRISM）評(píng)分等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本臨床研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)以及家長(zhǎng)同意。

表1 兩組患兒一般臨床資料比較（n/%）

1.2 療效評(píng)定

記錄治療第1 d、第2 d、第3 d PEEP、吸入氧濃度（FiO2）、平均氣道壓（Paw）變化；治療前、治療24 h后血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果及氧合指數(shù)（P/F）變化[7]。治愈：肺功能、呼吸指標(biāo)均恢復(fù)正常，臨床癥狀完全消失；有效：肺功能指標(biāo)基本恢復(fù)正常，呼吸指標(biāo)較治療前改善50%以上，臨床癥狀明顯減輕；無(wú)效：肺功能、呼吸指標(biāo)未見(jiàn)明顯改善，臨床癥狀無(wú)明顯變化或加重[8]。總有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化

兩組患兒治療期間PEEP、FiO2及Paw比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。兩組患兒治療24 h 后PaO2、P/F、pH、BE均較治療前升高，PaCO2均較治療前下降，A組PaO2、P/F、pH、PaCO2變化較B組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.2 治療情況與療效

A組機(jī)械通氣時(shí)間、臨床治療總時(shí)間及肺功能恢復(fù)正常時(shí)間均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。A組治療期間呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%（6/62），略高于B組的6.45%（4/62），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組臨床總有效率為91.94%，高于B組的69.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患兒治療參數(shù)變化比較（x±s）

表3 兩組患兒血?dú)夥治黾把鹾现笖?shù)變化比較（x±s）

表4 兩組患兒治療情況比較（x±s）

3 討論

重癥肺炎好發(fā)于嬰幼兒及老年人群[9]。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，重癥肺炎的病死率有所下降，但大量研究顯示，抗生素在改善老年重癥肺炎患者預(yù)后質(zhì)量方面的價(jià)值值得肯定，但對(duì)于小兒重癥肺炎病死率的降低則無(wú)明顯作用[10-11]。

本研究以10～12 mL/kg和6～8 mL/kg小潮氣量[12]兩種方案治療肺炎患兒。通過(guò)對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)潮氣量在改善血?dú)庵笜?biāo)及P/F方面的優(yōu)勢(shì)較小潮氣量更為明顯，因?yàn)橹匕Y肺炎患兒自身肺通氣換氣功能處于異常狀態(tài)，往往伴隨著低氧血癥及高碳酸血癥，此時(shí)僅給予小潮氣量機(jī)械通氣無(wú)法滿足肺通氣支持需要，此時(shí)氧氣攝入及二氧化碳排出不足，均導(dǎo)致患兒血?dú)庵笜?biāo)及P/F短期恢復(fù)不夠理想[13-14]。

而且A組機(jī)械通氣時(shí)間、臨床治療總時(shí)間及肺功能恢復(fù)正常時(shí)間均低于B組，且兩組患兒呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥對(duì)比并未見(jiàn)顯著差異，說(shuō)明傳統(tǒng)潮氣量能夠在保證治療安全性的前提下，明顯縮短治療時(shí)間、促進(jìn)肺功能早期恢復(fù)。有報(bào)道認(rèn)為機(jī)械通氣早期給予較高潮氣量，對(duì)于促進(jìn)肺泡復(fù)張、避免肺泡塌陷具有積極意義，故可有效抵抗呼吸衰竭所致通氣不足[15]；與小潮氣量機(jī)械通氣相比，傳統(tǒng)潮氣量機(jī)械通氣不允許治療期間高碳酸血癥出現(xiàn)，這一要求能夠穩(wěn)定患兒內(nèi)環(huán)境，在調(diào)節(jié)生理指標(biāo)、促進(jìn)病情恢復(fù)方面的作用更為明顯[16]。

此外，有學(xué)者指出，由于小潮氣量機(jī)械通氣難以完全緩解通氣不足狀態(tài)，較差的氣體交換效果難以迅速糾正低氧血癥，加之二氧化碳排出障礙所致持續(xù)性高碳酸血癥常引發(fā)顱內(nèi)壓升高、肺動(dòng)脈高壓、心肌收縮力下降、腎臟血流減少、內(nèi)生兒茶酚胺釋放等并發(fā)癥，往往造成組織循環(huán)進(jìn)一步下降，形成乏氧-氧利用不足-乏氧的惡性循環(huán)，甚至加劇病情進(jìn)展[17-18]。這可以解釋此次研究B組臨床總有效率顯著低于A組的原因。

本研究的局限性在于隨訪時(shí)間有限，未能明確傳統(tǒng)潮氣量機(jī)械通氣對(duì)重癥肺炎患兒遠(yuǎn)期肺功能及肺部并發(fā)疾病的影響，從本研究看重癥肺炎患兒機(jī)械通氣潮氣量的選擇，仍建議以傳統(tǒng)10～12 mL/kg方案為主，以有效維持肺通氣、促進(jìn)肺復(fù)張。

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