中醫(yī)醫(yī)院住院患者特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用分析

謝經(jīng) 譚喜瑩 姚毅 張小萍 周竹琇

[摘要] 目的 調(diào)查分析江蘇省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院患者特殊使用級抗菌藥物的臨床使用情況，為合理應(yīng)用和科學(xué)管理提供依據(jù)。 方法 對2016年1～12月我院4234例應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物的患者資料及藥品信息進行回顧性分析。 結(jié)果 特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用較多的科室是呼吸科和血液內(nèi)科。應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物治療前微生物送檢率為58.03%，未達國家標準。男性人次多于女性；老年人居多，平均用藥年齡為68歲。平均用藥天數(shù)為7 d，以呼吸道感染為主。用藥頻度居前的是頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁、頭孢噻利。 結(jié)論 我院住院患者的特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用基本合理，但仍存在不合理之處，需進一步加大管理力度。

[關(guān)鍵詞] 特殊使用級抗菌藥物；住院患者；應(yīng)用分析；合理應(yīng)用

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（b）-0049-05

[Abstract] Objective To provide reference for clinical rational use and scientific management through analyzing the utilization of antibiotics for special use of inpatients in Jiangsu Province Hospital of TCM （“our hospital” for short）. Methods The data and drug information of 4234 patients treated with antibiotics for special use in our hospital from January to December in 2016 were analyzed retrospectively. Results Such drugs were most applied in Department of Pneumology and Hematology. The rate of microbiological examination was 58.03%， which did not reach the national standard. The number of men was more than women. Most patients were the elder whose mean age was 68 years old. The mean time of usage was 7 days. Most patients were respiratory infections. The frequency of drug use in the first three was Cefepime， Imipenem / Cilastatin and Cefoselis respectively. Conclusion The application of antibiotics for special use for inpatients in our hospital is basically reasonable， but also needs to be further strengthened.

[Key words] Antibiotics for special use； Inpatient； Application analysis； Rational use

國家衛(wèi)生計生委（原國家衛(wèi)生部）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》[2]及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（原衛(wèi)生部第84號令）[3]等相關(guān)法規(guī)要求醫(yī)療機構(gòu)建立健全抗菌藥物的分級管理制度，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級。其中特殊使用級抗菌藥物是指不良反應(yīng)明顯、不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者。此類抗菌藥物應(yīng)嚴格控制臨床使用范圍。南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是目前國內(nèi)規(guī)模較大且有一定影響力的三級甲等中醫(yī)院之一，用藥特點具有一定的代表性。本文針對我院特殊使用級抗菌藥物使用情況進行調(diào)查分析，以了解在中醫(yī)診療環(huán)境下特殊使用級抗菌藥物的應(yīng)用情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)獲取2016年1～12月各病區(qū)應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物的住院患者信息，共計4234例。就患者性別、年齡、主要診斷、就診科室，及其住院期間應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物的藥品名稱、使用量、連續(xù)用藥時間、應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物治療前微生物送檢情況等進行分類和統(tǒng)計。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 我院特殊使用級抗菌藥物目錄

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[3]的分級管理要求，以《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2015年版）》[4]為基礎(chǔ)，由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會專家組討論制訂適合我院使用的特殊使用級抗菌藥物目錄歸納如下（表1）。

1.3 方法

采用回顧性調(diào)查的方法，評價微生物送檢情況、科室分布、性別及年齡分布、感染部位、藥物利用合理性及連續(xù)用藥時間等方面。藥物利用合理性指標包括藥品的用藥頻度（DDDs）和藥物利用指數(shù)（DUI），其中DDDs=該抗菌藥物總消耗量/該抗菌藥物的限定日劑量（DDD）值；DUI=DDDs/實際用藥天數(shù)。根據(jù)DUI值評估藥物利用合理性，DUI > 1表示使用不合理，存在藥物濫用傾向；DUI ≤ 1表示使用基本合理，DUI越接近1，說明用藥越合理。采用WHO推薦的DDD值作為判斷藥物利用依據(jù)，根據(jù)《新編藥物學(xué)》（第17版）[5]和藥品說明書及臨床用藥習(xí)慣確定特殊使用級抗菌藥物的DDD值。

2 結(jié)果

2.1 微生物送檢情況統(tǒng)計

本次共調(diào)查的應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物的患者4234例，其中于治療前微生物送檢的計2457例，送檢率為58.03%，申請?zhí)厥馐褂眉壙咕幬锸褂脮\單填寫率為100.00%。除真菌外，其他檢出菌均進行藥物敏感性試驗。結(jié)果顯示，多數(shù)革蘭陰性菌仍對碳青霉稀類抗菌藥物高度敏感，而鮑曼不動桿菌對碳青霉稀類抗菌藥物的敏感性較低；在金黃色葡萄球菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌中，未檢出對萬古霉素耐藥菌株，提示萬古霉素仍是抗革蘭陽性球菌感染的最佳選擇。

2.2 科室分布及使用率統(tǒng)計

我院2016年應(yīng)用特殊使用級抗菌藥種類數(shù)排前三的科室是血液內(nèi)科（12種）、呼吸科（9種）、ICU（7種），應(yīng)用特殊使用級抗菌藥患者使用率排前三的科室是呼吸科24.35%（1031/4234）、血液內(nèi)科9.78%（414/4234）、感染科7.75%（328/4234）。見表2。

2.3 患者性別、年齡及感染部位統(tǒng)計

使用特殊使用級抗菌藥物的4234例患者中，男2425例（57.27%），女1809例（42.73%），以老年患者居多（70.85%），最大者為100歲，最小者為11個月，平均年齡為68歲?；颊吒腥静课灰院粑栏腥緸橹?，占42.77%（1811/4234），其次為血源感染占18.52%（784/4234），腹腔器官感染占12.97%（549/4234）。應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物的患者性別及年齡構(gòu)成比詳見表3。

2.4 特殊使用級抗菌藥物使用情況統(tǒng)計

按藥品名稱統(tǒng)計各特殊使用級抗菌藥物的使用量、DDDs，按DDDs排序，并計算其在特殊使用級抗菌藥物總DDDs中的構(gòu)成比及DUI。2016年我院病區(qū)特殊使用級抗菌藥物DDDs占同期抗菌藥物DDDs的18.54%，其中DDDs排序前三位的是頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁、頭孢噻利，均為頭孢菌素類和碳青霉烯類抗菌藥物。見表4。

2.5 連續(xù)用藥時間統(tǒng)計

各類特殊使用級抗菌藥物連續(xù)用藥時間多集中在4～11 d，最短為1 d，最長為32 d，平均用藥天數(shù)為7 d。見表5。

3 討論

我院應(yīng)用的特殊使用級抗菌藥物共9類16個品種，其中注射劑22個品種，口服制劑1個品種，2016年全院共34個科室57個病區(qū)應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物，共計4234例。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]明確指出：特殊使用級抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制，臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作機構(gòu)指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方[1]。本次調(diào)查中，我院特殊使用級抗菌藥物會診申請單填寫率為100.00%，嚴格落實特殊使用級抗菌藥物的會診制度。

醫(yī)師在經(jīng)驗性使用特殊級抗菌藥物之前應(yīng)進行微生物樣本的送檢，一旦出具送檢結(jié)果，應(yīng)及時根據(jù)藥敏結(jié)果及當?shù)丶毦退帞?shù)據(jù)選擇合適的抗菌藥物進行治療[6-7]。但是我院特殊使用級抗菌藥物使用前微生物送檢率為58.03%，低于國家衛(wèi)生計生委規(guī)定的標準（80.00%）。分析其原因可能存在以下幾種情況：①2016年我院信息系統(tǒng)新老更換，有部分微生物送檢信息缺失；②醫(yī)師未及時送標本進行培養(yǎng)和藥敏實驗；③患者標本不易獲得，例如病重患者痰液咳不出等。總之，應(yīng)提高臨床醫(yī)師送檢意識，更好地為臨床提供用藥依據(jù)。

呼吸科和血液內(nèi)科特殊使用級抗菌藥物的應(yīng)用居首，這主要與疾病的分布有關(guān)，呼吸科患者大多有使用多種抗菌藥物治療史，且多數(shù)為醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎、呼吸機相關(guān)性肺炎等嚴重感染[8-9]，其使用特殊使用級抗菌藥物頻率較其他科室高。血液內(nèi)科患者多伴有免疫缺陷，易受病原微生物的侵襲，又應(yīng)用化療、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等，極易發(fā)生院內(nèi)感染、真菌感染甚至敗血癥[10-11]，因此特殊使用級抗菌藥物用量也較大。

我院特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用比例男性高于女性，應(yīng)用人群以老年患者為主，老年人因免疫功能下降，并伴有多種基礎(chǔ)性疾病，長期臥床或住院，抗感染治療方面應(yīng)“重拳出擊”[12]，故使用特殊使用級抗菌藥物以老年人為主符合臨床實際。但另一方面，也需注意老年患者各臟器生理功能衰退，藥物代謝排泄減慢，抗菌藥物引起的不良反應(yīng)發(fā)生率會升高，比如萬古霉素的腎毒性，抗真菌藥物的肝毒性，頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁等的神經(jīng)毒性[13-16]。因此更要及時進行藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果縮窄抗菌譜，選擇適宜抗菌藥物。

此次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)使用特殊級抗菌藥物年齡最小患者僅11個月。因支氣管肺炎入院治療。先后予以頭孢硫脒（2 d）、頭孢唑肟（2 d）、頭孢硫脒（2 d）抗感染，后因體溫反復(fù)，病情加重又予以頭孢吡肟（5 d）靜脈滴注抗感染。支氣管肺炎是兒科的常見病和多發(fā)病，流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌是引起支氣管肺炎的主要病原體[17]，本例中患兒低齡，生理功能尚未發(fā)育完全，使用特殊級抗菌藥物前頻繁更換抗感染藥物，會使藥物難以在體內(nèi)維持有效的血藥濃度，臨床療效不佳且易發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，因此幼兒使用特殊使用級抗菌藥物需格外謹慎。

從DDDs角度分析，排序前三位的是頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁、頭孢噻利，說明臨床對以上特殊使用級抗菌藥選擇傾向性大。頭孢吡肟和頭孢噻利均為第四代頭孢菌素。近年來，某些革蘭陰性桿菌對三代頭孢菌素耐藥性增加且成為院內(nèi)感染的重要致病菌，主要有陰溝腸桿菌、檸檬酸桿菌、普魯威登氏菌、不動桿菌等，而四代頭孢菌素對上述致病菌有較高活性[18]。亞胺培南/西司他丁屬于碳青霉烯類抗菌藥物，具有超廣譜抗菌活性，尤以抗銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等多耐菌株的活性最為顯著[19]。且頭孢吡肟和亞胺培南/西司他丁可作為中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者一線經(jīng)驗用藥[20]，臨床應(yīng)用相對廣泛。因此，這三個藥DDDs排在前面，符合臨床特點。

從DUI值角度分析，兩性霉素B、頭孢吡肟、替加環(huán)素和亞胺培南/西司他丁的DUI值>1。其中3例兩性霉素B，1例為肝移植后感染毛霉菌，使用劑量為25 mg/12 h。頭孢吡肟使用劑量多為2 g，q 12 h，而WHO推薦的DDD值為2 g，導(dǎo)致頭孢吡肟DUI偏大。替加環(huán)素部分患者使用50 mg，q 8 h及100 mg，q 12 h劑量；亞胺培南/西司他丁部分患者使用1 g，q 8 h。特殊使用級抗菌藥物一般針對院內(nèi)重癥感染患者，對于此類患者，根據(jù)藥品說明書，可以在患者耐受毒副作用的基礎(chǔ)上，增加維持量或者增加給藥頻率，因此會導(dǎo)致DUI偏大。在評價過程中，注意分析具體原因，區(qū)分正常使用和濫用可能。

抗真菌藥米卡芬凈和伊曲康唑的平均用藥時間較長，分別為12 d和10 d，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物療程超過30 d的主要集中在血液內(nèi)科（12例，米卡芬凈占8例）和骨傷科（9例，頭孢吡肟占9例）。真菌感染是血液系統(tǒng)惡性腫瘤治療過程中常見的并發(fā)癥，主要致病真菌為念珠菌屬和曲霉菌，對于具有高危因素的惡性血液病患者，早期預(yù)防及經(jīng)驗性用藥尤為重要，對于確診的侵襲性真菌感染患者應(yīng)根據(jù)臨床推斷感染的真菌種類選擇敏感的藥物給予足量、足療程的治療，以避免復(fù)發(fā)[21]。因此，抗真菌治療療程均在2～4周。

本次調(diào)查的骨傷科使用頭孢吡肟抗感染超過30 d的9例患者中，7例為肢體關(guān)節(jié)損毀或潰瘍后行二次清創(chuàng)修復(fù)等手術(shù)者，余2例為慢性骨髓炎和關(guān)節(jié)感染者。感染是骨傷科患者常見并發(fā)癥，以革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌）和革蘭陽性球菌（如金黃色葡萄球菌）為主，軟組織、骨與關(guān)節(jié)一旦發(fā)生感染，輕則延長住院時間，重則引起嚴重骨髓炎，并發(fā)肢體關(guān)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至危及生命[22-23]。但是骨科抗感染治療中使用抗菌藥物長達30多天，會致耐藥性增加，繼發(fā)二重感染，這需引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。

自我院響應(yīng)國家衛(wèi)生計生委在全國醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)實施開展抗菌藥物專項整治活動以來，我院為合理應(yīng)用抗菌藥物制訂了一系列措施并積極執(zhí)行。在醫(yī)院抗感染工作逐步嚴格與規(guī)范化的同時，大力發(fā)揮中醫(yī)特色與優(yōu)勢，不斷探索中西醫(yī)結(jié)合診療途徑，在保證療效的同時，降低醫(yī)療成本，縮短住院時間。通過對我院住院患者特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)我院特殊使用級抗菌藥物的應(yīng)用基本合理，但仍存在一些問題，譬如微生物送檢率不高，特殊人群用藥不適宜，部分患者用藥療程過長等，需進一步嚴格按照抗菌藥物的分級管理制度加強該類藥品的管理。臨床需嚴格參照藥敏試驗結(jié)果及藥物的使用指征，減少經(jīng)驗性選藥，展開針對性、個體化的抗感染治療，推動我院特殊使用級抗菌藥物的合理應(yīng)用。

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