頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病療效分析

劉志明，李云建，李康強(qiáng)

（雅安市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 雅安 62500）

脊髓型頸椎?。–ervical spondylotic myelopathy,CSM）約占頸椎病的10%～15%，一旦確診應(yīng)盡快進(jìn)行治療，其中對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效者或癥狀持續(xù)性加重者一般首先推薦前路手術(shù)減壓治療[1]。本研究回顧性收集我院近期接受頸椎前路椎間盤摘除融合術(shù)、頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療的76例患者的臨床資料，進(jìn)一步分析此兩種前路手術(shù)的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2014-09-2017-01期間在我院骨科住院治療的76例CSM患者的臨床資料，根據(jù)前路減壓術(shù)式不同分為A組和B組各38例。A 組男 24 例，女 14 例，年齡 40～76（60.22±8.41）歲，病程 3～24（10.03±3.21）個(gè)月，術(shù)后隨訪時(shí)間 10～27（16.00±5.27）個(gè)月，其中單節(jié)段 20 例、雙節(jié)段 12例、三節(jié)段6例；B組男22例，女16例，年齡36～75（59.55±9.37）歲，病程 6～26（11.89±4.63）個(gè)月，術(shù)后隨訪時(shí)間 10～27（15.78±4.40）個(gè)月，其中單節(jié)段 21例、雙節(jié)段12例、三節(jié)段5例。兩組性別、年齡、病程、術(shù)后隨訪時(shí)間等基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比性充分。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均接受常規(guī)氣管推移訓(xùn)練，采用氣管插管全麻，麻醉成功后取仰臥與頸部過(guò)伸位，于右側(cè)頸部作橫行或斜行切口入路，沿血管神經(jīng)鞘與頸內(nèi)臟鞘之間間隙分離抵達(dá)頸椎體前方，顯露椎體前緣及頸椎間盤，C型臂X射線機(jī)透視確定病變節(jié)段（需減壓間隙節(jié)段）。A組行頸椎前路椎間盤摘除融合術(shù)：于擬切除節(jié)段的上下位椎體上置入撐開器，切除后縱韌帶，顯露硬膜囊、椎間盤纖維環(huán)外層及相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根，以尖刀切開纖維環(huán)，髓核鉗取出椎間盤組織，咬骨鉗咬除椎體前、后緣皮質(zhì)骨和大部分松質(zhì)骨，刮匙刮除全部椎間盤和終板，形成減壓槽，調(diào)整撐開器高度使頸椎前柱高度恢復(fù)正常，取合適高度、直徑的鈦網(wǎng)，鈦網(wǎng)內(nèi)經(jīng)置入自體骨后充填于減壓槽內(nèi)。B組行頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)：于擬定切除椎間盤的上下椎體中央分別置入撐開器螺釘，在撐開螺釘上套入撐開器，向上下兩端撐開，切除后縱韌帶，I形切開前縱韌帶，顯露硬膜囊、椎間盤纖維環(huán)外層及相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根，深度3 mm的尖刀纖維環(huán)由淺入深逐層摘除髓核以充分減壓，接近椎體后緣時(shí)改刮匙刮除殘留椎間盤組織與軟骨板；取左側(cè)髂骨修整成碎骨塊，選擇合適大小的融合器，取適當(dāng)高度椎間植骨融合器，將碎骨塊填充融合器后植入椎間隙；取適當(dāng)長(zhǎng)度的6孔鈦板預(yù)彎塑形后置于椎體表面，并以螺釘加以固定，C型臂X射線機(jī)透視下確認(rèn)固定位置良好、穩(wěn)定。兩組上述操作完成后均以生理鹽水充分沖洗傷口，傷口深部處置入引流管，間斷縫合頸闊肌、皮下組織及皮膚，并適當(dāng)給予抗生素預(yù)防感染，并根據(jù)患者引流液實(shí)際情況將引流管拔除后予以頸托保護(hù)下坐起或下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)基本情況：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、頸托保護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）頸肩部疼痛改善效果評(píng)估：術(shù)前、術(shù)后1、2、6個(gè)月采用視覺模擬疼痛（VAS）評(píng)分法評(píng)估兩組頸肩部疼痛程度。（3）脊髓功能改善效果評(píng)估：術(shù)前、術(shù)后1、2、6個(gè)月采用日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分[4]評(píng)估兩組脊髓功能。（4）影像學(xué)指標(biāo)測(cè)量：術(shù)前及術(shù)后復(fù)查側(cè)位X線片，術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月測(cè)量椎間高度、融合節(jié)段Cobb角及頸椎曲度。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況 兩組手術(shù)時(shí)間、頸托保護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但B組術(shù)中失血量明顯較A組少（P＜0.05）；見表1。A組術(shù)后發(fā)生1例淺部感染，經(jīng)保守治療后治愈，兩組均未見脊髓損傷、血管損傷、食道瘺、固定失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 頸肩部疼痛改善效果 兩組術(shù)前頸肩部VAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后 1、2、6 個(gè)月兩組VAS評(píng)分依次明顯降低（P＜0.05），且與A組比較，B 組術(shù)后 1、2個(gè)月 VAS評(píng)分顯著較低（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組手術(shù)基本情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)基本情況比較（±s）

分組 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（ml）頸托保護(hù)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）A 組（n=38） 152.49±22.69 363.14±85.28 16.10±6.37 18.13±2.21 B 組（n=38） 159.92±18.04 227.75±70.53 15.04±5.26 17.54±2.20 t 1.58 7.54 0.79 1.17 P值 0.118 0.000 0.431 0.247

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后頸肩部VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后頸肩部VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組前一時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05。

分組 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月A組（n=38） 5.11±1.21 4.20±1.62△ 3.24±0.98△ 1.37±0.37△B組（n=38） 5.08±1.40 3.14±1.23△ 2.76±0.91△ 1.22±0.30△t 0.03 3.21 2.21 1.94 P值 0.972 0.002 0.030 0.056

2.3 脊髓功能改善效果 兩組術(shù)前JOA評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后 1、2、6個(gè)月兩組 JOA評(píng)分依次明顯升高（P＜0.05），且與A組比較，B組術(shù)后1、2、6個(gè)月JOA評(píng)分升高幅度明顯較大（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組前一時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05。

分組 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后2個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月A組（n=38） 8.93±1.01 10.83±1.11△ 12.26±1.31△ 16.03±1.84△B組（n=38） 9.12±1.07 11.77±1.28△ 14.33±1.46△ 16.97±1.61△t 0.80 3.42 6.51 2.37 P值 0.429 0.001 0.000 0.020

2.4 影像學(xué)指標(biāo) 兩組術(shù)前椎間高度、融合節(jié)段Cobb角及頸椎曲度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1個(gè)月椎間高度、融合節(jié)段Cobb角及頸椎曲度均顯著增高（P＜0.05），但A組術(shù)后6個(gè)月上述指標(biāo)明顯下降，術(shù)后1個(gè)月相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而B組術(shù)后6個(gè)月上述指標(biāo)下降幅度均較小，與術(shù)后1個(gè)月相比差異不明顯（P＞0.05）。見表4。

3 討論

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)測(cè)量結(jié)果比較（±s）

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)測(cè)量結(jié)果比較（±s）

注：與同組前一時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05；與A組同一時(shí)點(diǎn)比較，▲P＜0.05。

分組 時(shí)間 椎間高度（mm）融合節(jié)段Cobb角（°） 頸椎曲度（°）A 組（n=38）術(shù)前 43.86±3.11 5.21±1.72 15.62±3.14術(shù)后1個(gè)月 47.16±3.50△ 10.82±2.13△ 25.11±3.49△術(shù)后6個(gè)月 45.02±3.31△ 9.19±2.34△ 22.30±3.17△B 組（n=38）術(shù)前 43.43±3.42 5.25±1.67 16.09±3.27術(shù)后1個(gè)月 47.22±3.71△ 10.86±2.15△ 25.35±4.17△術(shù)后6個(gè)月 47.16±3.40▲ 10.52±2.63▲ 24.45±3.53▲

CSM常見的外科手術(shù)按照入路方式劃分可分為頸前路與頸后路兩種，其中前路減壓內(nèi)固定術(shù)包括頸椎前路椎間盤摘除融合術(shù)、頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，后路減壓內(nèi)固定術(shù)包括椎板切除術(shù)、椎管成形術(shù)等。而目前大量薈萃分析證實(shí)，后路減壓內(nèi)固定術(shù)屬于間接減壓以解除脊髓的壓迫，主要通過(guò)擴(kuò)大椎管而避開致壓物，其非直接切除致壓物，手術(shù)操作較安全，但可能會(huì)減壓不徹底，術(shù)后存在軸性疼痛、神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥，而臨床前路減壓內(nèi)固定術(shù)的臨床療效更突出，其屬于直接減壓，直接去除致壓物，并可適當(dāng)植骨融合以穩(wěn)定頸椎，手術(shù)視野好，減壓徹底，尤其可恢復(fù)頸椎生理曲度而減少軸性疼痛[2-3]。

因此，我院近年來(lái)多選擇前路減壓內(nèi)固定術(shù)治療CSM，本研究A、B組患者分別進(jìn)行頸椎前路椎間盤摘除融合術(shù)、頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)式均由同組醫(yī)師完成，術(shù)中均盡量保留骨性終板，刮除軟骨終板。結(jié)果顯示兩組手術(shù)時(shí)間、頸托保護(hù)時(shí)間、住院時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但B組術(shù)中失血量明顯較A組少（P＜0.05），且A組術(shù)后發(fā)生1例淺部感染，經(jīng)保守治療后治愈，兩組均未見脊髓損傷、血管損傷、食道瘺、固定失敗等嚴(yán)重并發(fā)癥。提示兩種前路減壓內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等接近，并發(fā)癥較少，均屬于較為安全的術(shù)式；有學(xué)者認(rèn)為頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)手術(shù)效果突出，而術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，但仍可通過(guò)提高手術(shù)技術(shù)，謹(jǐn)慎操作避免或減輕[4]。而后者術(shù)中失血量更少，可能由于A組頸椎前路椎間盤摘除融合術(shù)對(duì)術(shù)者要求相對(duì)較高，術(shù)中需將大部分椎體松質(zhì)骨剔除，導(dǎo)致術(shù)中失血量控制不理想。與甘立猛等[5]的分析觀點(diǎn)吻合。同時(shí)，本研究?jī)山M術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、6個(gè)月兩組VAS評(píng)分依次明顯降低（P＜0.05），且與A組比較，B組術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月VAS評(píng)分顯著較低（P＜0.05）；兩組術(shù)后 1個(gè)月、2個(gè)月、6個(gè)月兩組JOA評(píng)分依次明顯升高（P＜0.05），且與A組比較，B組術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、6個(gè)月JOA評(píng)分升高幅度明顯較大（P＜0.05）。表明兩種前路減壓內(nèi)固定術(shù)均可有效緩解CSM患者頸肩部疼痛，改善脊髓功能，但頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)改善效果更快，更有利于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。與姚高文等[6]的觀點(diǎn)類似，該研究認(rèn)為其可能與頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)后植骨骨性融合率更高，術(shù)中對(duì)中柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞少及出血量少有關(guān)。

此外，從中期療效分析，本研究?jī)山M術(shù)前椎間高度、融合節(jié)段Cobb角及頸椎曲度比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1個(gè)月椎間高度、融合節(jié)段Cobb角及頸椎曲度均顯著增高（P＜0.05），但A組術(shù)后6個(gè)月上述指標(biāo)明顯下降，術(shù)后1個(gè)月相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而B組術(shù)后6個(gè)月上述指標(biāo)下降幅度均較小，與術(shù)后1個(gè)月相比差異不明顯（P＞0.05）。頸椎正常生理曲度為輕度前凸，能增加緩沖、吸收振蕩；頸椎矢狀面生理曲度平衡對(duì)保持頸椎、脊髓正常生理功能有重要作用，而椎間高度、融合節(jié)段Cobb角的增加可使脊髓內(nèi)張力也相應(yīng)增加[7]，因此，本研究結(jié)果證實(shí)相比于頸椎前路椎間盤摘除融合術(shù)，頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)更有利于椎間高度、融合節(jié)段Cobb角及頸椎曲度的維持。與李玉偉等[8]的論點(diǎn)一致。主要原因?yàn)槲以侯i前路椎間盤切除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)中終板處理注重刮除軟骨終板，挫磨深度至骨面點(diǎn)狀滲血，同時(shí)，椎間融合器表面呈齒狀具有防滑作用，可為骨愈合提供穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)境，繼而可明顯改善力線，有助于植骨融合和頸椎前曲的恢復(fù)，且內(nèi)固定形態(tài)與椎體上下終板匹配，融合面積大，可使得植骨融合的中遠(yuǎn)期穩(wěn)定性增加，因此，頸前路椎間盤切除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)更有推廣價(jià)值，但本研究長(zhǎng)期隨訪結(jié)果仍需后期補(bǔ)充論證。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉長(zhǎng)安,張衛(wèi)平,王凌云,等.頸椎前路多節(jié)段椎體次全切減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病 [J].解放軍醫(yī)藥雜志,2015,27(4):24-27.

[2]李亮,江美林,楊孝軍.多節(jié)段脊髓型頸椎病的頸椎前后路減壓內(nèi)固定治療的對(duì)比研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,22(6):603-606.

[3]李國(guó),嚴(yán)力生,錢海平,等.ROI-C雙錨定自鎖式融合器在頸椎前路手術(shù)的應(yīng)用[J].頸腰痛雜志,2015,36(2):105-109.

[4]周非非,孫宇,張鳳山,等.頸椎前路椎間盤切除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病術(shù)后軸性癥狀的前瞻性研究 [J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2014,24(6):505-509.

[5]甘立猛,魯世保,孫文志,等.前路椎體次全切與椎間盤切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療雙節(jié)段頸椎病的臨床療效比較 [J].北京醫(yī)學(xué),2016,38(7):631-637.

[6]姚高文,汪衛(wèi),周永強(qiáng).前路不同手術(shù)方式治療脊髓型頸椎病療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(6):1-2.

[7]關(guān)立,汪文龍,海涌,等.頸椎前路非融合術(shù)與前路融合術(shù)治療頸椎病的中期療效比較[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(25):1991-1996.

[8]李玉偉,王海蛟,嚴(yán)曉云,等.頸前路減壓零切跡椎間融合器與釘板系統(tǒng)內(nèi)固定治療脊髓型頸椎病的療效比較 [J].中華骨科雜志,2015,35(11):1136-1141.