MIS-TLIF下椎間Cage融合術(shù)和單純椎間植骨融合術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥療效對比

國曉明，朱冬承，朱振，吳鵬

（江蘇省宿遷市泗洪縣中醫(yī)院，223900）

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF）有其明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，可減少術(shù)中患者各組織損傷，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，目前已成為脊柱外科常用的微創(chuàng)術(shù)式[1]。為比較MIS-TLIF手術(shù)不同椎體融合技術(shù)在單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者臨床治療中的應(yīng)用價值，現(xiàn)對我院收治的82例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012-02-2015-01于我院接受MIS-TLIF術(shù)治療的82例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者的臨床資料。其中接受下椎間Cage融合42例，作為A組，接受單純椎間植骨融合40例，作為B組。A組中男17例，女25例；年齡38～76歲，平均（55.6±5.7）歲；病程 1～7 年，平均（3.1±1.5）年；突出節(jié)段：L4-525例，L3～45例，L5-S112例。B 組中男 15例，女 25 例；年齡 39～78歲，平均（56.4±6.1）歲；病程 1～8 年，平均（3.3±1.7）年；突出節(jié)段：L4-524 例，L3～45例，L5-S111例。兩組一般資料比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均采用MIS-TLIF手術(shù)治療。A組采用下椎間Cage融合，硬膜外麻醉或全身麻醉，俯臥，C臂透視機(jī)指導(dǎo)下定位手術(shù)側(cè)上下椎弓根點，沿兩者中線旁開作為手術(shù)切口，長度4 cm，以多裂肌外側(cè)與最長肌肌間隙為入路，剝離組織，置入微創(chuàng)管道擴(kuò)張系統(tǒng)，充分暴露上下關(guān)節(jié)突，人字脊定位，植入椎弓根螺釘，咬骨鉗咬除病變關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)及神經(jīng)根管內(nèi)壁，必要者切除部分下位椎板上端，徹底減壓，松解病側(cè)神經(jīng)根，電凝配合明膠海綿止血，摘除椎間盤，將咬除椎體板、關(guān)節(jié)突所獲取骨塊修剪呈顆粒狀骨粒后植入椎間隙打壓緊密，植入Cage椎間融合器，完成椎間融合。B組采用單純椎間植骨融合，取椎板減壓咬除松質(zhì)骨作為植骨骨粒，骨量不足者取同側(cè)異體骨，咬成小骨塊，將松質(zhì)骨骨粒約8g植入植入椎間隙中間部，植骨棒夯實。所有患者術(shù)后常規(guī)置管引流，預(yù)防性使用抗生素，配合神經(jīng)營養(yǎng)、脫水、去水腫處理，術(shù)后1～2 d拔管，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后3個月內(nèi)避免重體力活動、負(fù)重活動及過度彎腰。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)一般情況觀察。統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量、住院時間，統(tǒng)計兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。②療效評定。兩組術(shù)后均完成24個月隨訪調(diào)查，隨訪截止至2017年3月。采用改良日本骨科協(xié)會評分表（M-JOA）評定兩組治療效果，量表內(nèi)容包括主觀癥狀、客觀體征、日常工作能力等維度，量表總分30分，改善率=（治療前分值-治療后分值）/治療前分值×100.0%。優(yōu)：下肢放射疼痛感、腰部疼痛基本消失，腰部功能基本恢復(fù)正常，M-JOA評分改善率超過75%；良：下肢放射疼痛明顯減輕，腰部活動功能改善，M-JOA評分改善率為50%～75%；可：下肢放射疼痛及腰部疼痛均有所減輕，MJOA評分改善率為30%～50%；差：下肢反射痛癥狀及腰部功能均無明顯改善，M-JOA改善率低于30%。統(tǒng)計優(yōu)良率。③腰腿疼痛情況觀察。術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月、術(shù)后24個月均采用視覺模擬評分法（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)表（ODI）評定患者腰椎疼痛及功能恢復(fù)情況。④椎間融合情況評定。均進(jìn)行X線、CT及MRI檢查，觀察椎間融合情況，統(tǒng)計融合率，融合標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]，并測定兩組術(shù)后不同時間椎間隙高度的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料組間比較進(jìn)行χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗，計量資料組間對比進(jìn)行t檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用方差分析，組內(nèi)予LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較 兩組術(shù)中出血量、引流量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A組手術(shù)時間長于B組，其住院時間短于B組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（±s）

注：與 B 組比較，aP＜0.05.

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）引流量（ml） 住院時間（d）A 組 170.51±21.55a 62.75±5.44 25.61±4.55 4.41±1.44a B 組 150.57±30.55 60.98±6.51 24.55±4.79 6.78±2.74

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率略低于B組，但對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組手術(shù)效果比較 A組優(yōu)良率略高于B組，但對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組腰椎疼痛及功能恢復(fù)情況比較 兩組術(shù)前VAS、ODI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后不同時間，兩組上述評分均降低（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組手術(shù)效果比較[n（%）]

表4 兩組腰椎疼痛及功能恢復(fù)情況比較（±s，分）

表4 兩組腰椎疼痛及功能恢復(fù)情況比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05.

組別 時間 VAS ODI A組術(shù)前 7.26±0.86 29.62±2.24術(shù)后 6個月 2.56±0.54a 11.22±1.37a術(shù)后 12 個月 1.33±0.46a 4.26±0.84a術(shù)后 24 個月 0.92±0.32a 2.33±0.96a B組術(shù)前 7.31±0.92 29.63±2.25術(shù)后 6個月 2.65±0.61a 11.26±1.32a術(shù)后 12 個月 1.37±0.51a 4.21±1.05a術(shù)后 24 個月 1.15±0.43a 2.44±1.48a

2.5 兩組椎間隙高度及融合情況比較 兩組術(shù)前椎間隙高度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個月、12個月、24個月，A組椎間隙高度高于B組（P＜0.05），見表5。術(shù)后24個月，A、B組融合率分別為 97.62%（41/42）、80.00%（32/40），對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 兩組椎間隙高度及融合率比較[（±s），n（%）]

表5 兩組椎間隙高度及融合率比較[（±s），n（%）]

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與 B組比較，bP＜0.05.

組別 椎間隙高度（mm） 術(shù)后24個月融合率術(shù)前 術(shù)后6個月術(shù)后12個月術(shù)后24個月A 組 12.81±1.33 12.51±0.96 12.21±1.44b11.97±1.22b41（97.62）b B 組 12.86±1.35 11.82±1.22 10.93±0.61a 9.81±1.44a 32（80.00）

3 討論

MIS-TLIF是腰椎間盤突出癥治療的新型微創(chuàng)術(shù)式，較傳統(tǒng)開放性手術(shù)對患者機(jī)體創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，同時可最大限度保護(hù)患者椎旁肌肉，縮短患者術(shù)后康復(fù)時間，降低腰背部疼痛發(fā)生率[3]。但為保持術(shù)后腰椎穩(wěn)定性，必須重視椎間植骨融合。目前認(rèn)為椎間融合是最符合生理要求的融合方式，其符合脊柱生理解剖學(xué)特點，可充分發(fā)揮椎間支撐效應(yīng)，提高融合質(zhì)量及強(qiáng)度，避免椎間隙塌陷[4]。同時有效的椎間融合可明顯降低繼發(fā)性椎管狹窄發(fā)生率，減少神經(jīng)根、硬膜囊受壓，有助于防止脊柱畸形，減輕腰背部疼痛。但目前對MIS-TLIF配合不同融合方法對患者術(shù)后腰椎穩(wěn)定性的影響尚存在爭議。

單純椎間骨融合與Cage融合均為MIS-TLIF常用椎體間植骨融合方式。其中Cage融合器系界面固定裝置，對壓力負(fù)荷承受力強(qiáng)，可有效控制牽張力[5]。申才佳等[6]表示，對單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者采用MIS-TLIF切除椎間盤后植入融合器進(jìn)行融合處理，可快速恢復(fù)椎間隙高度，減少椎間隙高度丟失，提高融合率，降低椎管狹窄發(fā)生風(fēng)險，減輕患者神經(jīng)壓迫。本研究中，A、B組患者分別應(yīng)用Cage融合與單純椎間骨植骨融合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)中出血量、引流量相近，但A組其手術(shù)時間較B組長，則主要與Cage融合術(shù)中需反復(fù)使用融合器試模，選擇Cage型號等有關(guān)，且較單純椎間植骨融合，Cage融合其操作相對復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長，導(dǎo)致手術(shù)時間延長。而進(jìn)行手術(shù)療效監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，兩組治療優(yōu)良率相近，同時術(shù)后不同時間VAS評分、ODI評分均降低，且比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示不同融合方式均可減輕患者術(shù)后疼痛程度，改善其脊柱功能。而進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，A組手術(shù)并發(fā)癥略低于B組，但對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與滕立佳等[7]報道的開放性手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均降低，可能與本組樣本納入數(shù)量較少有關(guān)，但同樣表明MIS-TLIF手術(shù)可減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，主要與其可在徹底減壓的同時提供清晰的手術(shù)視野，同時融合器的應(yīng)用可減輕椎弓根螺釘應(yīng)力，減少螺釘斷裂及松動縫線，有效改善神經(jīng)根壓迫，恢復(fù)椎間隙高度有關(guān)。此外，進(jìn)行術(shù)后24個月植骨融合比較及椎間隙高度監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后6、12、24個月椎間隙高度均高于B組，且A組融合率高于B組，主要與單純椎間植骨融合可能出現(xiàn)植骨溶解、植骨塌陷吸收有關(guān)，導(dǎo)致支撐力不足，脊柱穩(wěn)定性降低，引起椎體高度丟失，降低植骨融合率有關(guān)[8]。

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