出院計(jì)劃對(duì)腦卒中患者及其照顧者干預(yù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

呂露露，郭 紅，柳清霞，胡力云，徐小菁

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京 100020；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京 102488）

據(jù)估計(jì)，全世界腦卒中的患病率是世界人口的0.2%［1］。腦卒中也是我國(guó)居民第一死亡原因［2］，其高發(fā)病率、高死亡率及高致殘率已成為嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題。目前在患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)腦卒中患者病情的發(fā)展，給予相關(guān)的康復(fù)指導(dǎo)，而常規(guī)出院護(hù)理通常是在患者出院當(dāng)天進(jìn)行，主要是以藥物服用指導(dǎo)為主，而患者出院過程中往往存在諸多問題，如患者缺乏一定的合作性，醫(yī)護(hù)人員與患者或照顧者之間、醫(yī)護(hù)人員之間缺乏有效的溝通，患者和照顧者尚未做好出院回家的準(zhǔn)備等［3］。腦卒中患者需要來(lái)自醫(yī)護(hù)人員及照顧者的長(zhǎng)期支持與幫助。出院計(jì)劃不同于常規(guī)出院模式，它是連續(xù)性護(hù)理的重要組成部分，是由一個(gè)跨專業(yè)、多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)小組完成，并從患者入院即進(jìn)行干預(yù)，會(huì)依據(jù)患者和／或照顧者的需求制定個(gè)性化干預(yù)內(nèi)容，同時(shí)在出院前與社區(qū)等轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)取得聯(lián)系并實(shí)現(xiàn)患者病情資料共享，確保護(hù)理的連續(xù)性，及時(shí)開展出院后隨訪。因此，出院計(jì)劃不僅保證了住院患者能夠獲得持續(xù)的照顧，并且也減少了患者住院天數(shù)及再住院率，降低了醫(yī)療成本，增加了患者滿意度，提高了其生活質(zhì)量。出院計(jì)劃主要應(yīng)用于具有高風(fēng)險(xiǎn)、高再住院率或出院后有較多健康護(hù)理需求的老年患者及慢性疾病患者等［4］。其中，腦卒中出院計(jì)劃已在國(guó)外廣泛應(yīng)用，但應(yīng)用效果各研究報(bào)道不一，并且缺乏出院計(jì)劃對(duì)于照顧者的綜合評(píng)價(jià)。因此，本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的方法，對(duì)出院計(jì)劃應(yīng)用于腦卒中患者及其照顧者的效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為臨床護(hù)理實(shí)踐及科學(xué)研究提供證據(jù)支持，同時(shí)可為今后腦卒中患者出院計(jì)劃的規(guī)范實(shí)施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、MEDLINE（Ovid）、CINAHL、The Cochrane Library、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、CBM等數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)腦卒中出院計(jì)劃相關(guān)的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2016年3月。檢索文獻(xiàn)為公開發(fā)表，語(yǔ)種為中文或英文的各類型研究，不包含未公開出版、發(fā)行或刊登的灰色文獻(xiàn)。以“卒中／腦卒中／中風(fēng)／腦血管病”AND“患者出院／出院計(jì)劃／出院服務(wù)／出院準(zhǔn)備服務(wù)”檢索式檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）；以“ stroke OR apoplexy／cerebrovascular accident／cerebrovascular stroke／brain vascular accident／cerebral stroke／acute stroke／acute cerebrovascular accident／cerebral hemorrhage”AND“patient discharge／discharge planning／discharge，patient／patient discharges／planning，discharge／discharge of patients”為檢索式檢索 PubMed、MEDLINE（Ovid）、CINAHL、The Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，當(dāng)英文檢索結(jié)果超過200條時(shí)，進(jìn)一步限定研究對(duì)象為human，文獻(xiàn)類型為 randomized controlled trial／controlled clinical trial／clinical trial。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱MRI或CT確診為腦卒中的患者和／或照顧者；②研究類型：隨機(jī)對(duì)照研究或自身前后對(duì)照研究；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組以出院計(jì)劃模式進(jìn)行干預(yù)，對(duì)照組僅為常規(guī)院內(nèi)及出院指導(dǎo)。常規(guī)院內(nèi)和出院指導(dǎo)是責(zé)任護(hù)士在患者住院期間根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行疾病治療護(hù)理，并在出院當(dāng)天對(duì)患者和／或照顧者進(jìn)行藥物指導(dǎo)和／或給予康復(fù)指導(dǎo)資料。出院計(jì)劃干預(yù)模式須同時(shí)包含以下幾個(gè)方面：①由多學(xué)科成員組成的工作小組，包括醫(yī)師、護(hù)士、物理治療師等；②在患者入院后即評(píng)估其和／或照顧者的需求、患者出院后的生活環(huán)境、可利用的社會(huì)資源等；③制定出院計(jì)劃之前，根據(jù)其需求制定明確的服務(wù)目標(biāo)和個(gè)性化干預(yù)措施，如協(xié)助制定出院后的照顧計(jì)劃并提供居家照護(hù)指導(dǎo)，提供轉(zhuǎn)介服務(wù)信息或協(xié)助轉(zhuǎn)介，協(xié)助家居環(huán)境安排，提供社會(huì)服務(wù)資源信息等；④實(shí)施情況的追蹤和效果的評(píng)價(jià)；⑤結(jié)局指標(biāo)：患者的住院時(shí)長(zhǎng)（天數(shù)）、再住院率及日?；顒?dòng)能力和／或照顧者生活質(zhì)量、照顧壓力等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①報(bào)道信息太少及無(wú)法利用和提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；②核心作者、研究機(jī)構(gòu)及測(cè)量結(jié)果相同時(shí)，納入其中數(shù)據(jù)最全的文獻(xiàn)；③僅說明出院計(jì)劃，而對(duì)出院計(jì)劃具體干預(yù)方案未做描述者；④本研究無(wú)法轉(zhuǎn)化和應(yīng)用原始研究中的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)者；⑤藥物干預(yù)研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選 2名研究者分別閱讀去重后的文獻(xiàn)資料，通過題目和摘要排除明顯不符合的文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)以確定是否真正符合納入標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)2名研究者納入文獻(xiàn)理解有分歧時(shí)通過討論解決或找第三者裁決。

1.4 資料提取 資料提取表由2名研究者制定，由一名研究者提取和錄入資料，另一名核對(duì)，如遇分歧通過討論解決或由第三者判斷，缺乏的資料通過電話或信件與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。提取內(nèi)容包括：①基本信息，如題目、作者、發(fā)表時(shí)間；②觀察組和對(duì)照組的例數(shù)、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)；③文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用 Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)Version 5.1推薦的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)：隨機(jī)方法是否正確；是否做到分配隱藏；是否采用盲法；對(duì)退出和失訪的報(bào)道，包括失訪人數(shù)和原因；是否采用意向性治療分析；基線是否具有可比性。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級(jí)；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級(jí)；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級(jí)。2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量并核對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果，對(duì)有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)，2名研究者共同討論解決或有第三者判斷，對(duì)文獻(xiàn)達(dá)成共識(shí)后形成最終納入還是剔除該文獻(xiàn)的決定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析。連續(xù)性資料采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)指標(biāo)，分類資料采用比值比（OR）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%CI。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α ＝0.1，若 I2＜50%，P＞0.1，即異質(zhì)性在可接受范圍內(nèi)，采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%，P＜0.1，即存在相當(dāng)大的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。如果研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，只對(duì)其進(jìn)行描述性分析。必要時(shí)，采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。若文獻(xiàn)所報(bào)道測(cè)量工具相同，則采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）分析；對(duì)文獻(xiàn)測(cè)量工具不同，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）進(jìn)行分析。與其他文獻(xiàn)的研究?jī)?nèi)容、結(jié)局指標(biāo)等差異較大時(shí)，進(jìn)行定性分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為 α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選結(jié)果 按照檢索策略和資料收集方法，初步檢索到相關(guān)文獻(xiàn)560篇，通過Noteexpress軟件和人工查重，剔除文獻(xiàn)264篇，通過閱讀題目和摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn)233篇，對(duì)初篩后符合標(biāo)準(zhǔn)的63篇文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)及研究者討論，排除48篇文獻(xiàn)，最終納入15篇文獻(xiàn)［5-19］。所納入文獻(xiàn)的干預(yù)措施中，對(duì)照組僅采用常規(guī)出院護(hù)理，試驗(yàn)組均實(shí)施出院計(jì)劃。納入研究的一般情況見表1。

2.2 納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入15項(xiàng)研究，共2 121例患者。納入的15篇RCT文獻(xiàn)對(duì)兩組患者的性別、年齡、病情等基線資料進(jìn)行了檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有 4項(xiàng)研究［6-7，12，19］采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨 機(jī) 分 組，6篇［5，10-11，13-14，16］采用 隨 機(jī) 區(qū) 組 設(shè) 計(jì)，2篇［9，15］根據(jù)患者入院先后順序進(jìn)行分組，有 3項(xiàng)研究［8，17-18］隨機(jī)分組方法不清楚。8項(xiàng)研究［5-8，10-11，14，16］提及失訪并說明原因，且進(jìn)行意向性分析；有3項(xiàng)研究［9，12-13］說明失訪或退出的原因，但未進(jìn)行意向性分析（intention to treat，ITT）；另有 3篇文獻(xiàn)［15，18-19］數(shù)據(jù)完整，尚不清楚是否有失訪對(duì)象。有 11項(xiàng)研究［5-14，16］均實(shí)施了盲法和 7項(xiàng)研究［5，10-14，16］提及了分配隱藏方案。具體納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 住院時(shí)長(zhǎng) 納入的 15篇文獻(xiàn)中有 11篇［5-9，11，13，15-18］報(bào)道了住院時(shí)長(zhǎng)（均以天數(shù)為單位），其中有 7篇［9，11，13，15-18］可直接進(jìn)行 Meta分析，其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2＝80%，P＜0.1，研究間具有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝-4.79，95%（-6.95，-2.63），Z＝4.35，P＜0.0001］（圖1）。另外4篇原始文獻(xiàn)［5-8］沒有提供可以進(jìn)行合并的數(shù)據(jù)，均以中位數(shù)表示住院時(shí)長(zhǎng)，故僅做描述性分析，見表3。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 兩組患者住院時(shí)長(zhǎng)比較的Meta分析

表3 兩組住院時(shí)長(zhǎng)（中位數(shù)）的比較

2.3.2 再住院情況 有 5篇文獻(xiàn)［5，6，11，15，17］將再住院事件（例數(shù)）作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2＝0%，P＞0.1，研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝0.86，95%（0.57，1.30），Z＝0.71，P＝0.48］（圖2）。另有一篇無(wú)法進(jìn)行Meta分析僅作描述性報(bào)告，Torp［7］認(rèn)為實(shí)施出院計(jì)劃后，兩組之間的再住院率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖2 兩組患者再住院情況比較的Meta分析

2.3.3 自理能力 7項(xiàng)研究［9，11-14，18-19］采用 Barthel Index對(duì)患者自理能力進(jìn)行報(bào)道，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示為I2＝86%，P＜0.1，研究間具有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，總的檢驗(yàn)效能，Z＝2.61，P＝0.009，表明出院計(jì)劃護(hù)理能改善患者的自理能力。其中有3項(xiàng)研究［13，18-19］報(bào)道了在 3個(gè)月內(nèi)隨訪的 Barthel Index得分，Meta分析結(jié)果顯示，出院計(jì)劃服務(wù)與常規(guī)護(hù)理比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝9.03，95%（1.73，16.33），Z＝2.42，P＝0.02］；4項(xiàng)研究［9，13-14，19］報(bào)道了隨訪6個(gè)月時(shí)，兩組Barthel Index得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝4.75，95%（-1.40，10.90），Z＝1.51，P＝0.13］；3項(xiàng)研究［11-13］報(bào)道了隨訪12個(gè)月時(shí)，兩組得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝0.24，95%（-0.55，1.03），Z＝0.59，P＝0.55］（圖 3）。8項(xiàng)研究［5-8，10，15-17］測(cè)量工具明顯差異且數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行合并分析，故只進(jìn)行描述性分析，其中黃麗釵［17］通過比較兩組ADL變化值，干預(yù)組變化高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.036），其余研究［5-8，10，15-16］差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.4 患者生活質(zhì)量 共有 7篇文獻(xiàn)［5-7，9，11-13］對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行報(bào)道。2項(xiàng)研究［11，13］以諾丁漢健康量表（Nottingham health profile，NHP）為測(cè)量工具，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2＝0%，P＞0.1，研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝2.22，95%（0.21，4.23），Z＝2.17，P＝0.03］（圖 4）。3項(xiàng)研究［7，9，12］分別報(bào)道了簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷（short-form-36 health survey，SF-36）軀體功能領(lǐng)域和精神功能領(lǐng)域得分，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果均為I2＝0%，P＞0.1，研究間均具有同質(zhì)性，故均采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，在軀體功能領(lǐng)域［MD＝0.23，95%（-2.13，2.59），Z＝0.19，P＝0.85］、精神功能領(lǐng)域［MD＝0.03，95%（-2.47，2.54），Z＝0.02，P＝0.98］兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5）。另兩項(xiàng)研究測(cè)量工具具有明顯差異性，無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，故進(jìn)行描述性分析。Bautz-Holter［5］和 Rodger［6］研究顯示，兩組生活質(zhì)量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖3 出院計(jì)劃對(duì)患者不同隨訪時(shí)間點(diǎn)Barthel Index得分影響的Meta分析

圖4 兩組患者生活質(zhì)量（NHP）比較的Meta分析

圖5 兩組患者生活質(zhì)量（SF-36）比較的Meta分析

圖6 兩組照顧者負(fù)荷比較的Meta分析

2.3.5 照顧者負(fù)荷 5篇文獻(xiàn)［9，11-13，17］報(bào)道了照顧者負(fù)荷，其中4篇文獻(xiàn)［9，11-13］可進(jìn)行合并分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2＝34%，P＞0.1，研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組照顧者負(fù)荷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝0.16，95%（-0.03，0.35），Z＝1.63，P＝0.10］（圖 6）。另一篇研究因其數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行合并分析，故進(jìn)行描述性分析。黃麗釵等［17］研究結(jié)果顯示，出院計(jì)劃可以緩解照顧者負(fù)荷，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.044）。

2.3.6 滿意度 3篇文獻(xiàn)［5，11，18］報(bào)道了患者對(duì)出院計(jì)劃護(hù)理的滿意度，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2＝21%，P＞0.1，研究間具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，干預(yù)組的患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝1.99，95%（1.20，3.30），Z＝2.66，P＝0.008］（圖 7）。2篇文獻(xiàn)［5，11］報(bào)道了照顧者對(duì)出院計(jì)劃護(hù)理的滿意度，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2＝51%，P＞0.1，研究間具有異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示，兩組照顧者滿意度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝1.68，95%（0.47，6.06），Z＝0.80，P＝0.43］（圖 8）。1項(xiàng)研究因數(shù)據(jù)無(wú)法合并分析，故進(jìn)行描述性分析。黃麗釵等［17］研究結(jié)果顯示，出院計(jì)劃可以提高照顧者滿意度，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000）。

3 討論

圖7 兩組患者滿意度比較的Meta分析

圖8 兩組照顧者滿意度比較的Meta分析

出院計(jì)劃是不同的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病階段之間銜接的橋梁［20］，是連續(xù)性護(hù)理的重要組成部分。美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（the American Hospital Association，AHA）將其定義為一種集中性、協(xié)調(diào)性和整合性的過程，是指多學(xué)科成員組成的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在患者一入院就有計(jì)劃地評(píng)估并解決主要照顧者和患者的需求，實(shí)施出院計(jì)劃，協(xié)調(diào)相關(guān)機(jī)構(gòu)，使患者能在有準(zhǔn)備的前提下安心的出院，以獲得持續(xù)且完整性的護(hù)理。出院計(jì)劃已在美國(guó)、英國(guó)、加拿大等國(guó)家和中國(guó)臺(tái)灣等地區(qū)得到成熟應(yīng)用，已成為醫(yī)院服務(wù)體系中的一部分，也是醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)之一。出院計(jì)劃的目的在于通過縮短延遲出院的時(shí)間，促進(jìn)患者從醫(yī)院到出院后護(hù)理的安全過渡，為患者提供有效的支持以提高醫(yī)療服務(wù)的效率及質(zhì)量［21］。已有研究表明，對(duì)慢性病患者在入院后及早地評(píng)估患者問題及需求，有計(jì)劃地讓患者早出院或安全轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)院、老年護(hù)理中心等機(jī)構(gòu)或居家護(hù)理，可減少患者住院天數(shù)，降低再住院率，提高患者的滿意度及改善其生活質(zhì)量［22-24］。本研究通過對(duì)15項(xiàng)研究的Meta分析結(jié)果顯示，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理，出院計(jì)劃的實(shí)施能縮短腦卒中患者的住院時(shí)長(zhǎng)、改善自理能力和提高患者的護(hù)理滿意度。住院時(shí)長(zhǎng)的Meta分析和描述性結(jié)果均顯示，干預(yù)組患者的住院時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，表明出院計(jì)劃能縮短腦卒中患者的住院時(shí)長(zhǎng)，這與Shepperd等［21］對(duì)住院患者的出院計(jì)劃效果的系統(tǒng)綜述結(jié)論一致，出院計(jì)劃是從患者入院時(shí)開始實(shí)施，早期評(píng)估患者的需求，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防患者可能出現(xiàn)的問題，有效避免了時(shí)間和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。在患者的自理能力方面，根據(jù)隨訪時(shí)間分為3個(gè)月內(nèi)、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行亞組分析，結(jié)果表明，隨訪期在3個(gè)月內(nèi)時(shí)的干預(yù)效果最好，這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腦卒中患者在出院后3個(gè)月內(nèi)的隨訪，及時(shí)評(píng)估患者的病情變化，并根據(jù)需求有針對(duì)性地給予隨訪指導(dǎo)。在患者護(hù)理滿意度方面，有目的、針對(duì)性地實(shí)施出院計(jì)劃，滿足患者需求，提供相關(guān)支持，即使出院后的一個(gè)電話隨訪也可以給予患者傾訴和抱怨的機(jī)會(huì)，也進(jìn)一步讓患者感受到被關(guān)心、受重視［3］，從而提高了其對(duì)護(hù)理的滿意度。雖然有相關(guān)研究［25］表明出院計(jì)劃還可改善照顧者結(jié)局，提高其護(hù)理滿意度，但本研究結(jié)果顯示，出院計(jì)劃對(duì)照顧者負(fù)荷及滿意度并無(wú)顯著影響。因此，出院計(jì)劃是否對(duì)照顧者結(jié)局產(chǎn)生影響還需要進(jìn)一步臨床資料與證實(shí)。這些均提示了出院計(jì)劃具有重要的臨床意義和可行性，不僅能節(jié)省腦卒中患者不必要的住院天數(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)的有效性與利用率，還能提高腦卒中患者的自理能力和護(hù)理滿意度，進(jìn)一步促進(jìn)其疾病的康復(fù)。本研究亦存在一定的局限性：①各研究出院計(jì)劃具體干預(yù)措施存在一定的差異性，而且干預(yù)的具體時(shí)間和最終的評(píng)價(jià)指標(biāo)都有所不同，因此很難嚴(yán)格區(qū)分，臨床異質(zhì)性也比較大，從而可能影響Meta分析結(jié)果的可靠性；②本研究納入文獻(xiàn)限定為英文和中文文獻(xiàn)，且未進(jìn)行發(fā)表偏倚的評(píng)價(jià)，可能存在一定的發(fā)表偏移。因此，今后可開展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)出院計(jì)劃干預(yù)的具體措施，評(píng)價(jià)指標(biāo)等方面形成系統(tǒng)規(guī)范化模式，為臨床出院計(jì)劃提供更加可靠、合理的研究結(jié)果予以支持。

4 小結(jié)

目前如何合理利用有限的衛(wèi)生保健資源，尋找一種高效益、低成本的腦卒中治療模式以滿足醫(yī)療保障需要成為近年來(lái)關(guān)注的熱點(diǎn)［26］，開展行之有效且高效率的出院計(jì)劃，是確保腦卒中患者出院后得到連續(xù)護(hù)理的重要途徑，同時(shí)也利于醫(yī)療資源的有效利用［27］。本研究結(jié)果也進(jìn)一步證明，出院計(jì)劃可以縮短腦卒中患者的住院時(shí)長(zhǎng)，減少醫(yī)療資源的使用，同時(shí)也可提高患者的自理能力及護(hù)理滿意度。但我國(guó)的出院計(jì)劃尚處于起步階段，應(yīng)結(jié)合目前臨床實(shí)際情況，構(gòu)建符合我國(guó)國(guó)情的出院計(jì)劃模式，從而改善腦卒中患者及其照顧者的健康結(jié)局。

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