2017版NCCN心理痛苦管理臨床實(shí)踐指南要點(diǎn)解讀

傅 亮，胡 雁

（復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

編者按：美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)發(fā)布了2017版NCCN心理痛苦管理臨床實(shí)踐指南，旨在指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員對(duì)輕度心理痛苦的腫瘤患者實(shí)施干預(yù)。本期特邀傅亮老師和胡雁教授對(duì)該指南進(jìn)行要點(diǎn)解讀，相信對(duì)于醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中應(yīng)用該指南將有所幫助。

心理痛苦（distress）是腫瘤患者遭受的最常見的問題之一。美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）對(duì)心理痛苦的定義是一種多因素所致的不愉快的情感體驗(yàn)，包括心理的（認(rèn)知的、行為的、情感的）、社會(huì)的、精神的和／或生理的層面，并且可能影響患者應(yīng)對(duì)生理癥狀和腫瘤治療的能力［1］。心理痛苦是一個(gè)具有連續(xù)的概念，從常見的脆弱、悲傷、害怕，到能夠使患者喪失能力的問題，如抑郁、焦慮、恐慌、社交孤立、存在危機(jī)和精神危機(jī)。幾乎所有腫瘤患者都會(huì)遭受不同程度的心理痛苦，可能出現(xiàn)在疾病的任何階段，并與腫瘤確診、疾病狀況和腫瘤治療等有關(guān)。Zabora等［2］2001年對(duì)4 496例腫瘤患者的調(diào)研結(jié)果顯示，心理痛苦的發(fā)生率在35.1%，其中婦科腫瘤患者為 29.6%，肺部腫瘤患者為43.4%。大部分腫瘤患者的心理痛苦水平較高，給患者及其家屬造成了嚴(yán)重的影響，因此，盡早識(shí)別和治療心理痛苦至關(guān)重要。2017版NCCN心理痛苦管理臨床實(shí)踐指南通過系統(tǒng)、深入地文獻(xiàn)檢索、匯總、整合后形成，可在 NCCN網(wǎng)站（www.NCCN.org）檢索全文。該指南探討了腫瘤患者心理痛苦的評(píng)估與處理，所有的推薦建議的證據(jù)等級(jí)是2A級(jí)（以較低水平的證據(jù)為依據(jù)，但干預(yù)的措施已獲得專業(yè)一致共識(shí)）。該指南旨在幫助醫(yī)務(wù)人員識(shí)別需要接受心理社會(huì)支持的患者，并指導(dǎo)其對(duì)輕度心理痛苦患者進(jìn)行干預(yù)。同時(shí)，指南中還為社會(huì)工作者、精神衛(wèi)生專業(yè)人員提供了許多心理社會(huì)問題治療和干預(yù)的指導(dǎo)。

1 心理痛苦的篩查

正確識(shí)別患者心理痛苦是醫(yī)務(wù)人員給予恰當(dāng)處理的基礎(chǔ)。在臨床實(shí)踐中，由于時(shí)間的限制，患者通常不會(huì)與醫(yī)務(wù)人員討論心理痛苦的問題。篩查工具能夠較好地幫助醫(yī)務(wù)人員有效識(shí)別患者的心理痛苦，并盡早處理。研究表明，約75%的醫(yī)務(wù)人員能夠接受簡(jiǎn)短的篩查方法，如心理痛苦溫度計(jì)（the distress thermometer，DT）和患者健康問卷（patient health questionnaire-2，PHQ-2）等。DT由NCCN心理痛苦管理小組制定，目前已經(jīng)成為心理痛苦初始篩查的有效工具［1，3］。DT為單項(xiàng)條目的心理痛苦自評(píng)工具，評(píng)估患者近1周所經(jīng)歷的平均痛苦水平，評(píng)分為0～10分，0分為無痛苦，10分為極度痛苦。DT還包括1個(gè)問題列表，共40個(gè)問題，涵蓋腫瘤患者患病后可能遇到的5個(gè)領(lǐng)域的問題，包括實(shí)際問題、交往問題、情緒問題、身體問題和信仰／宗教問題。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院唐麗麗所在團(tuán)隊(duì)對(duì)DT進(jìn)行了簡(jiǎn)體中文版漢化［3］，見圖1。NCCN根據(jù)不同國(guó)家的報(bào)道對(duì)最初的指南進(jìn)行了修改將推薦的分界點(diǎn)修訂為4分，即DT得分≥4分的患者需要轉(zhuǎn)診到專業(yè)的心理門診和精神科接受進(jìn)一步的評(píng)估和治療。

圖1 NCCN心理痛苦溫度計(jì)

2 初步評(píng)估

2.1 一般評(píng)估和處理 指南制定小組建議每次隨訪時(shí)使用簡(jiǎn)單的篩查工具對(duì)每例患者進(jìn)行評(píng)估。鑒于目前有多個(gè)篩查工具可供選擇，推薦使用DT及其問題列表評(píng)估患者的心理痛苦水平和原因。如果患者的心理痛苦水平為中、重度（DT得分≥4分），則需要提供進(jìn)一步的臨床訪談和／或?qū)I(yè)的焦慮、抑郁評(píng)估。根據(jù)問題列表識(shí)別的問題，將患者轉(zhuǎn)診至精神衛(wèi)生專家或社會(huì)工作者。需要進(jìn)一步評(píng)估的常見癥狀包括絕望、思維混亂、過度的擔(dān)憂、極度的悲傷、嚴(yán)重的家庭問題、社會(huì)問題和信仰困擾等。此外，任何沒有緩解的生理癥狀都需要基于證據(jù)的臨床實(shí)踐指南給予處理，或轉(zhuǎn)診至舒緩療護(hù)門診。

輕度心理痛苦（DT得分＜4分）一般由腫瘤科醫(yī)務(wù)人員處理，常見的癥狀包括對(duì)未來的煩惱；對(duì)疾病的擔(dān)心；對(duì)失去健康的悲傷；對(duì)生活失控的惱怒；睡眠失調(diào)、食欲不振、精神不佳；常常想到患病、死亡、治療及其不良反應(yīng)；社會(huì)角色困擾（如母親、父親）。許多患者在確診時(shí)或治療過程中都會(huì)遭遇這些問題，甚至?xí)掷m(xù)到治療結(jié)束后的很長(zhǎng)一段時(shí)間。如某些輕微的軀體癥狀常常被患者誤解為腫瘤復(fù)發(fā)的信號(hào)，并引起擔(dān)心和焦慮。

2.2 危險(xiǎn)因素和易感時(shí)期 許多因素都可能加重患者的心理痛苦，如精神病史、藥物濫用、抑郁史、自殺傾向、認(rèn)知損害、溝通障礙、嚴(yán)重并發(fā)癥、社會(huì)問題、信仰困擾、其他無法控制的癥狀。其中社會(huì)問題主要包括家庭／照護(hù)者沖突、社會(huì)支持缺乏、獨(dú)居、經(jīng)濟(jì)問題、醫(yī)療不足等。易感時(shí)期主要包括出現(xiàn)可疑癥狀時(shí)、診斷檢查、確診、了解家族史、等待治療、更換治療方法、出現(xiàn)嚴(yán)重的治療相關(guān)并發(fā)癥、結(jié)束治療、出入院、生存期、隨訪、治療失敗、復(fù)發(fā)／惡化、晚期腫瘤、臨終等。

2.3 醫(yī)患溝通 腫瘤科醫(yī)務(wù)人員處于應(yīng)對(duì)患者心理痛苦問題的第一線，醫(yī)師、護(hù)士、社會(huì)工作者各自承擔(dān)著重要的角色。良好的醫(yī)患溝通是心理痛苦治療中至關(guān)重要的第一步。醫(yī)患雙方應(yīng)在相互尊重的情況下進(jìn)行充分溝通，以便患者能夠較好地知悉診斷，并理解治療選擇及其不良反應(yīng)。為醫(yī)務(wù)人員提供溝通技能培訓(xùn)有助于改善醫(yī)患溝通，包括如何溝通病情進(jìn)展、不良反應(yīng)、治療決策等。腫瘤科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)理解患者的困難處境，告知其出現(xiàn)心理痛苦是預(yù)料中的正常反應(yīng)。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需確?；颊吣軌颢@得相關(guān)社會(huì)支持的信息，如支持團(tuán)隊(duì)、電話會(huì)議、幫助熱線等。

3 精神衛(wèi)生專業(yè)人員提供心理治療

精神衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理或精神評(píng)估，內(nèi)容包括心理痛苦性質(zhì)、行為與心理癥狀、精神病史、用藥史、疼痛、疲乏、睡眠障礙、其他生理癥狀、認(rèn)知損害、性行為、決策能力、人身安全等。專業(yè)的精神科醫(yī)師、心理咨詢師、護(hù)士和社會(huì)工作者等，都可以為患者提供評(píng)估。

3.1 心理社會(huì)干預(yù) 心理社會(huì)干預(yù)（psychosocial interventions）能夠有效緩解腫瘤患者的心理痛苦，并提高患者的整體生活質(zhì)量。許多研究探討了不同心理社會(huì)干預(yù)措施對(duì)患者生活質(zhì)量、癥狀、生存時(shí)間的影響，包括心理干預(yù)措施、社會(huì)干預(yù)措施和藥物干預(yù)措施等。心理社會(huì)干預(yù)必須融入腫瘤護(hù)理常規(guī)中，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。相較于個(gè)人面對(duì)面干預(yù)，患者更傾向于接受電話干預(yù)；干預(yù)類型包括認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）、支持性心理治療（supportive psychotherapy）、家庭和伴侶療法（family and couples therapy）等；干預(yù)應(yīng)在確診后盡快開始。

3.1.1 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法包括練習(xí)放松技巧、提高問題解決技能、識(shí)別并糾正不恰當(dāng)想法。研究表明，認(rèn)知行為療法和認(rèn)知行為壓力管理能夠有效緩解腫瘤患者的心理癥狀和生理癥狀［4-6］。1篇納入了28項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（n＝3 940例）的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，認(rèn)知行為療法有助于改善乳腺癌患者的焦慮、抑郁和情緒障礙［7］。焦慮、抑郁相關(guān)的證據(jù)水平為低，情緒障礙相關(guān)的證據(jù)水平為中，提示今后還需要開展相關(guān)高質(zhì)量的干預(yù)研究，并采用信效度較高的結(jié)局測(cè)量工具。

Ferguson等［8］開發(fā)了一套簡(jiǎn)潔的認(rèn)知行為療法——記憶力和注意力適應(yīng)訓(xùn)練（memory and attention adaption training，MAAT），該干預(yù)措施旨在幫助乳腺癌患者管理輔助化療導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙。此外，記憶力和注意力適應(yīng)訓(xùn)練還能夠提高患者的非文字記憶能力、神經(jīng)心理處理速度、生活質(zhì)量、心理痛苦等。

3.1.2 支持性心理治療 支持性心理治療旨在靈活地滿足患者不斷變化的需求，目前已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用。許多臨床研究在腫瘤患者中評(píng)估了不同類型的團(tuán)體心理治療。支持性-表達(dá)性團(tuán)體治療（supportiveexpressive group therapy）能夠有效提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量，并改善其癥狀，尤其是情緒和疼痛。表達(dá)性寫作（expressive writing）能夠減少腎細(xì)胞癌患者疼痛、嘔吐、疲乏等腫瘤相關(guān)性癥狀，并改善其生理功能。群體生命意義心理療法（meaning-centered group psychotherapy）可幫助腫瘤晚期患者維持或強(qiáng)化自身生活的意義感、平和感和使命感，能夠減輕晚期腫瘤患者的心理痛苦。1項(xiàng)針對(duì)晚期腫瘤患者的個(gè)體化干預(yù)措施，包含了手冊(cè)化、支持性、表達(dá)性、認(rèn)知的、存在的和群體生命意義心理療法等多種內(nèi)容，能夠減少患者抑郁、焦慮，并改善其精神幸福［9］。

3.1.3 心理教育 心理教育旨在解決特定的心理障礙或生理問題。針對(duì)腫瘤患者的心理教育主要是提供壓力管理和健康生活的相關(guān)信息，如運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)管理等。護(hù)士主導(dǎo)的心理教育能夠改善頭頸癌患者的情感功能、生理功能、社會(huì)交際、抑郁等。1篇Meta分析探討了19種心理教育干預(yù)措施（n＝3 857例），結(jié)果表明，心理教育對(duì)心理痛苦、焦慮、抑郁和生活質(zhì)量等有一定的效果［10］。此外，運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠改善腫瘤患者的心血管功能，并且對(duì)患者的平衡、心理和生活質(zhì)量都有積極作用。

3.1.4 家庭和伴侶療法 腫瘤相關(guān)的心理痛苦一般不僅限于患者本人，通常還會(huì)影響患者伴侶及其家屬。同時(shí)，針對(duì)患者及其家屬的心理社會(huì)干預(yù)措施能夠更有效地減輕心理痛苦。認(rèn)知存在性伴侶療法（cognitive existential couple therapy）能夠提高前列腺癌患者及其伴侶的適應(yīng)能力和問題應(yīng)對(duì)能力，并改善雙方關(guān)系。此外，為患者及其伴侶提供情感專注療法（emotionally focused therapy）能夠有效改善其婚姻狀況。

3.2 藥物干預(yù) 抗抑郁藥和抗焦慮藥有益于腫瘤患者抑郁和焦慮的治療。阿普唑侖（苯二氮平類藥物）和氟西汀（選擇性血清素再吸收抑制劑）能夠有效改善腫瘤患者的抑郁，并已經(jīng)廣泛應(yīng)用于抑郁和焦慮的治療。此外，患者如需停藥，應(yīng)根據(jù)不同藥物給予相應(yīng)的停藥護(hù)理。

3.3 補(bǔ)充替代療法和／或綜合療法 冥想、瑜伽、松弛想象訓(xùn)練、按摩、音樂療法和創(chuàng)造療法等有助于改善腫瘤患者的抑郁、焦慮等，該指南推薦為心理痛苦患者提供上述治療。

4 社會(huì)工作和咨詢服務(wù)

建議在患者出現(xiàn)心理或?qū)嶋H問題時(shí)提供社會(huì)工作和咨詢服務(wù)。實(shí)際問題包括疾病相關(guān)困擾；物質(zhì)需要（如住房、食物、經(jīng)濟(jì)援助、生活自理、交通）；就業(yè)、上學(xué)、職業(yè)困擾；文化或語言問題；以及照顧者缺乏等。心理問題主要來自于疾病、家庭沖突、社會(huì)孤立、決策困難、生活質(zhì)量問題、預(yù)立遺囑事宜、家庭暴力或忽視、應(yīng)對(duì)或溝通技能不佳、功能變化（如身體形象、性行為）問題、臨終和身后事宜等。

社會(huì)工作者可以通過健康教育、小組支持、性健康或悲傷咨詢等對(duì)患者和家屬輕度心理問題進(jìn)行干預(yù)，并為其轉(zhuǎn)介可用的資源。對(duì)于中、重度心理問題，應(yīng)開展咨詢和心理治療，包括性健康和悲傷咨詢；提供社區(qū)資源；教授問題解決方法，并且給予建議、教育和保護(hù)服務(wù)。

5 信仰相關(guān)的照護(hù)

腫瘤患者的信仰和心理健康呈正相關(guān)關(guān)系，積極參與精神健康相關(guān)活動(dòng)能夠降低腫瘤相關(guān)的病死率。許多患者借助他們的信仰應(yīng)對(duì)疾病，并且認(rèn)為祈禱給予了他們最大的幫助。惡性腫瘤的確診會(huì)引起患者的生存危機(jī)，從而強(qiáng)化了信仰支持的重要性。信仰支持能夠提高患者的生活質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)滿意度，改善患者的情感健康，并且有助于形成良好的醫(yī)患關(guān)系。

指南制定小組將信仰照護(hù)作為心理社會(huì)服務(wù)的組成部分。如果患者面臨的是信仰相關(guān)的困擾，或者患者要求接受信仰相關(guān)的服務(wù)，則建議將患者轉(zhuǎn)介至宗教專業(yè)人士，評(píng)估患者的問題，必要時(shí)提供相關(guān)閱讀材料、建議或指導(dǎo)、祈禱和／或儀式。對(duì)于困擾未緩解的患者，應(yīng)進(jìn)一步接受精神衛(wèi)生評(píng)估。對(duì)于內(nèi)疚或無望的患者，應(yīng)由精神衛(wèi)生專家進(jìn)行專業(yè)評(píng)估，以發(fā)現(xiàn)潛在的重度抑郁或自殺傾向。對(duì)于無望的患者而言，舒緩照護(hù)／支持性照護(hù)具有重要的意義。

6 小結(jié)

目前，心理社會(huì)護(hù)理日益成熟，已經(jīng)成為腫瘤患者臨床管理中不可或缺的一部分。為腫瘤患者提供心理痛苦相關(guān)診療，既有益于患者及其家屬，同時(shí)也有助于醫(yī)務(wù)人員的工作。指南制定小組推薦采用DT對(duì)患者進(jìn)行快速篩查，如果得分≥4分，則由醫(yī)師或護(hù)士提供進(jìn)一步評(píng)估，必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診。支持服務(wù)的選擇取決于問題列表的評(píng)估結(jié)果。患者的實(shí)際問題和心理社會(huì)問題需要轉(zhuǎn)介至社會(huì)工作者；情感或心理問題需要轉(zhuǎn)診至精神衛(wèi)生專業(yè)人員，同時(shí)關(guān)注患者的信仰對(duì)其心理精神健康的作用。腫瘤科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)基于上述指南開展心理痛苦管理，團(tuán)隊(duì)中應(yīng)至少有1名成員熟悉周邊的精神衛(wèi)生保健、心理社會(huì)支持和信仰相關(guān)服務(wù)。上述資源的清單和聯(lián)系方式應(yīng)陳列在腫瘤門診中，并定期更新。

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