探討經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)經(jīng)胸微小切口封堵主動(dòng)脈夾層的可行性

王小鋒，聶芳，葉娜，劉學(xué)會(huì)，楊紹慶

主動(dòng)脈夾層（AD）是一種常見(jiàn)的異常兇險(xiǎn)并具有潛在災(zāi)難性的主動(dòng)脈疾病之一，年發(fā)生率為5～10/百萬(wàn)[1]，常見(jiàn)于45～70歲人群，某些先天性及遺傳性主動(dòng)脈疾病年齡因素不明顯，沒(méi)有明顯的性別差異，高血壓、糖尿病、馬凡氏綜合征等是高危人群。近年來(lái)主動(dòng)脈夾層介入治療在國(guó)內(nèi)外發(fā)展迅速，但由于主動(dòng)脈夾層介入治療技術(shù)比較復(fù)雜，操作失敗、嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)的病例時(shí)有發(fā)生，需要熟練掌握介入技術(shù)，規(guī)范化的操作，嚴(yán)格掌控介入治療的適應(yīng)證。常規(guī)介入治療主動(dòng)脈夾層一般都在導(dǎo)管室進(jìn)行，醫(yī)生及患者均需暴露于X線下。關(guān)于經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）參與主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療的相關(guān)文獻(xiàn)偶見(jiàn)報(bào)道，但TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微小切口封堵主動(dòng)脈夾層破口的方法迄今國(guó)內(nèi)少見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究探討TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微小切口封堵主動(dòng)脈夾層的可行性。

1 資料與方法

臨床資料：選取2015-01至2017-04在我院收治的主動(dòng)脈夾層患者中的2例，病歷1，女性，66歲，10年前行主動(dòng)脈瓣人工瓣置換術(shù)，術(shù)后每年一次經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，2015-03因劇烈胸痛在外院計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）診斷為主動(dòng)脈夾層，經(jīng)藥物保守治療病情暫趨穩(wěn)定后入院,經(jīng)CT血管造影（CTA）、磁共振成像檢查診斷為DeBakey II型主動(dòng)脈夾層。病歷2，男性，52歲，平素健康，2016-06因突發(fā)胸悶、憋氣、胸骨后劇烈疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT和核磁共振成像檢查診斷為主動(dòng)脈弓潰瘍型主動(dòng)脈夾層，經(jīng)藥物保守治療后病情暫趨穩(wěn)定，為改善遠(yuǎn)期預(yù)后入我院進(jìn)一步進(jìn)行檢查，尋求合理的治療方案。2例患者在我院經(jīng)CTA及TTE檢查，確定主動(dòng)脈夾層均為單一破口，病例1患者的夾層破口位于升主動(dòng)脈，距主動(dòng)脈瓣口約44 mm，破口最大徑約6.7 mm；病例2患者的夾層破口位于主動(dòng)脈弓部，破口最大徑約4.2 mm，兩位患者夾層破口位置均有利于導(dǎo)絲及鞘管通過(guò)，破口處分流信號(hào)清晰，經(jīng)多學(xué)科討論認(rèn)為在TEE引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)胸微小切口封堵夾層破口可行。

儀器和手術(shù)方法：采用Philip iE33彩色多普勒超聲診斷儀，S7-2t TEE探頭，頻率2～7 MHz。使用先健科技（深圳）有限公司生產(chǎn)的HeartrTM ASD封堵器，術(shù)前在全麻狀態(tài)下，涂抹少許鹽酸利多卡因膠漿作為潤(rùn)滑劑，緩慢輕柔將食管超聲探頭送入患者食管內(nèi)進(jìn)行掃查，旋轉(zhuǎn)管體至換能器指向心臟左后方顯示降主動(dòng)脈，調(diào)節(jié)掃描平面角度，沿降主動(dòng)脈全程由下而上全面觀測(cè)降主動(dòng)脈、升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓的長(zhǎng)軸和短軸形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流狀況，同時(shí)心臟進(jìn)行詳細(xì)檢查，排除心臟器質(zhì)性病變，評(píng)估心功能。在各切面顯示心臟及大血管結(jié)構(gòu)、功能和血流情況后, 著重觀察夾層形成部位的結(jié)構(gòu)及血流改變。詳細(xì)觀察夾層的范圍，破口的位置、數(shù)目、大小及形態(tài)，明確主動(dòng)脈夾層入口后，固定掃描平面，在整個(gè)手術(shù)中進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)引導(dǎo)和監(jiān)測(cè)。術(shù)中準(zhǔn)確引導(dǎo)導(dǎo)絲及鞘管進(jìn)入夾層破口，確定導(dǎo)絲及鞘管進(jìn)入假腔的深度，避免導(dǎo)絲及鞘管造成夾層范圍擴(kuò)大或造成新的破口。封堵傘打開(kāi)后需要反復(fù)推拉，以確定封堵傘穩(wěn)定（圖1A），推拉力度適宜，避免造成夾層范圍擴(kuò)大或內(nèi)膜撕脫，利用彩色多普勒觀察是否存在殘余分流。封堵器阻斷破口血流后幾分鐘，假腔內(nèi)回聲呈現(xiàn)“云霧影”，之后回聲逐漸增強(qiáng)（圖1B），提示假腔內(nèi)血栓形成，達(dá)到封堵目的。封堵結(jié)束后，再次全面檢查封堵部位，評(píng)價(jià)手術(shù)效果，同時(shí)對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)估。各項(xiàng)生命體征均正常后宣告手術(shù)結(jié)束，小心輕柔拔出食道探頭。

圖1 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)封堵主動(dòng)脈夾層

2 結(jié)果

手術(shù)結(jié)果：病例1：患者的夾層破口位于升主動(dòng)脈距主動(dòng)脈瓣口約44 mm處，破口最大徑約6.7 mm，封堵器伸展良好，封堵器與破口周圍組織切合緊密，適度牽拉，封堵器穩(wěn)定性好，假腔內(nèi)瞬間局部血流處于淤滯狀態(tài)，管腔回聲逐漸增強(qiáng)，呈現(xiàn)“云霧影”，假腔內(nèi)徑由47 mm縮小為28 mm，管徑回縮約40 %，彩色多普勒觀察，假腔彩色血流信號(hào)消失，頻譜多普勒未測(cè)得血流頻譜；真腔內(nèi)徑增寬，由10 mm縮小為29 mm，血流速度227 cm/s減低為116 cm/s。病例2：患者主動(dòng)脈夾層的破口位于主動(dòng)脈弓部，破口最大徑約4.2 mm，封堵后封堵器伸展欠佳，經(jīng)重新調(diào)整位置后封堵器伸展良好（圖2A），切合緊密，主動(dòng)脈弓部?jī)?nèi)徑封堵前約27 mm，封堵后因封堵器影響，局部?jī)?nèi)徑約23 mm，局部血流速度封堵前后均約110 cm/s，無(wú)明顯變化。

隨訪結(jié)果：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查T(mén)TE及CTA，病例1真假腔內(nèi)徑約30 mm，假腔內(nèi)徑約28 mm，局部血流速度約110 cm/s，均較封堵后術(shù)中測(cè)量結(jié)果無(wú)明顯變化，封堵器位置正常；病例2主動(dòng)脈弓部局部?jī)?nèi)徑約23 mm，局部血流速度約119 cm/s，內(nèi)徑與血流速度與封堵后術(shù)中測(cè)量結(jié)果無(wú)明顯差異，封堵器位置良好（圖2B）。兩例患者臨床癥狀均消失。

圖2 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)封堵主動(dòng)脈弓部夾層

3 討論

主動(dòng)脈夾層是指血液經(jīng)內(nèi)膜破口進(jìn)入血管壁，形成真腔和假腔，病情異常兇險(xiǎn)，如果不進(jìn)行及時(shí)和恰當(dāng)?shù)闹委?，破裂的可能性非常大，?dǎo)致迅速死亡。因此該病一直受到臨床醫(yī)生的高度關(guān)注。目前主動(dòng)脈夾層的治療手段主要包括外科手術(shù)、介入治療和保守治療。大多數(shù)DeBakey I型主動(dòng)脈夾層需要外科手術(shù)治療[1]，大多數(shù)DeBakey II型主動(dòng)脈夾層可以內(nèi)科保守治療，部分患者應(yīng)用介入治療的方法病殘率及死亡率更低[2]。TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微小切口封堵夾層破口是介入治療主動(dòng)脈夾層的另一重要新方法，其原理是：用封堵器封閉破裂口，隔絕真假腔間血流，而假腔中的血流一旦與真腔血流隔絕，將逐漸形成血栓。該方法少見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

CTA是目前最常用的術(shù)前評(píng)估主動(dòng)脈夾層的影像學(xué)方法之一，其特異性接近100%[3]，超聲屬于無(wú)創(chuàng)檢查，TEE檢查對(duì)升主動(dòng)脈夾層的診斷十分可靠，對(duì)夾層撕裂敏感性和特異性均很好，術(shù)中TEE可清晰顯示心血管內(nèi)部的結(jié)構(gòu)且不干擾臨床醫(yī)生術(shù)中操作，發(fā)揮實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)和引導(dǎo)作用。Conzelmann等[4]報(bào)道，TEE在胸主動(dòng)脈血管腔內(nèi)帶膜支架介入治療全過(guò)程中均能發(fā)揮作用，并使59%的患者治療過(guò)程有所改變，TEE的作用和價(jià)值不言而喻，然而，在傳統(tǒng)介入治療主動(dòng)脈夾層術(shù)中TEE的作用是輔助和參與，而TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微小切口封堵主動(dòng)脈夾層破口是完全依賴TEE的介入治療方法，TEE在這項(xiàng)新技術(shù)中的作用和價(jià)值是中流砥柱、不可或缺的，是外科醫(yī)生的“眼睛”[5]，TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微小切口封堵主動(dòng)脈夾層破口是傳統(tǒng)介入方法治療主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)和延伸。本組的2例患者封堵器釋放后即刻彩色多普勒均顯示分流消失，未探及分流信號(hào)，TEE可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估封堵效果，觀測(cè)靈敏度高，TEE在觀察封堵效果的功用上可以替代血管造影技術(shù)。根據(jù)我們的初步體會(huì)，TEE對(duì)主動(dòng)脈夾層破口具有良好的定位作用，通過(guò)彩色多普勒觀察殘余分流的敏感性非常高，今后應(yīng)進(jìn)一步利用TEE觀測(cè)結(jié)果與其他影像學(xué)結(jié)果對(duì)比分析，得出更客觀的結(jié)論。治療前后夾層假腔內(nèi)壓力和血流動(dòng)力學(xué)的觀測(cè)對(duì)封堵效果的判斷有幫助作用，而TEE通過(guò)“云霧影”回聲和彩色多普勒觀測(cè)血流狀態(tài)可以做到這一點(diǎn)，病例1患者在成功封堵夾層入口后，局部假腔內(nèi)均出現(xiàn)了“云霧影”回聲，這種血流迂回變緩的表現(xiàn)從另外一個(gè)方面印證了封堵成功和封堵成功后假腔內(nèi)將逐漸形成血栓的過(guò)程。另外，TEE對(duì)導(dǎo)絲及鞘管的進(jìn)入及封堵器的釋放過(guò)程全程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)細(xì)節(jié)的觀察都有獨(dú)到之處，特別是通過(guò)對(duì)封堵器的形態(tài)及殘余分流情況的觀察及對(duì)封堵傘切合狀態(tài)的分析判斷均有獨(dú)到之處。然而，TEE 在對(duì)胸主動(dòng)脈病變檢查中也存在局限性：（1）無(wú)法顯示主動(dòng)脈夾層的全貌，特別是分支血管的受累情況顯示不如CTA及磁共振成像，冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓分支只可觀察到起始部，遠(yuǎn)端及分支難以顯示；（2）由于二維掃查角度的限制，不能保證在長(zhǎng)軸觀始終能觀測(cè)到血管腔內(nèi)的導(dǎo)絲、鞘管，只有調(diào)整掃查角度使上述裝置處于二維切面內(nèi)才能對(duì)其進(jìn)行有效觀測(cè)；（3）對(duì)主動(dòng)脈的觀測(cè)范圍有限，TEE無(wú)法觀測(cè)腹主動(dòng)脈的病變，對(duì)升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈弓近端的觀測(cè)由于受到角度的影響及支氣管分叉部的遮擋觀察受到限制[6]。在主動(dòng)脈夾層的介入治療中，TEE對(duì)夾層破口定位、封堵療效的判斷、封堵器伸展?fàn)顩r、切合效果以及殘余分流的判斷等方面發(fā)揮了重要作用。

目前，主動(dòng)脈夾層的介入治療已成為熱點(diǎn)，臨床實(shí)踐證明這個(gè)領(lǐng)域是很有發(fā)展?jié)摿Φ模槿胫委熆蓡为?dú)進(jìn)行或與外科手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于部分性主動(dòng)脈夾層，對(duì)于外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較高的高危患者，介入治療是一個(gè)較好的選擇。在部分患者介入治療可擴(kuò)大到外科治療所無(wú)法處理的更復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高的領(lǐng)域。本研究的結(jié)果表明，封堵夾層破口治療部分主動(dòng)脈夾層是安全、有效、可行的， 尤其對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大的同時(shí)具有封堵治療可行性的高?；颊呤且粋€(gè)較好的選擇。但術(shù)前進(jìn)行臨床評(píng)估選擇符合介入封堵治療的患者非常重要。主動(dòng)脈夾層破口封堵術(shù)的適應(yīng)證：（1）DeBakey II型夾層，且撕裂范圍較小，主動(dòng)脈瓣功能正常；（2）單個(gè)破裂口且破口范圍較小；（3）撕裂的內(nèi)膜厚度及彈性尚可，封堵后封堵器較穩(wěn)定；（4）破口位置適合導(dǎo)絲及鞘管通過(guò)；（5）患者體質(zhì)較差、合并其它嚴(yán)重疾患或年齡較大，無(wú)法承受開(kāi)胸手術(shù)者。禁忌證：（1）DeBakey I型夾層，夾層范圍較大，累及血管較多，主動(dòng)脈瓣功能損壞嚴(yán)重；（2）多發(fā)破裂口，真腔較小，假腔較大；（3）內(nèi)膜較薄，彈性差，封堵后封堵器不穩(wěn)定，容易脫落；（4）破口位于導(dǎo)絲及鞘管難以通過(guò)的部位[7]。對(duì)于有適應(yīng)證的主動(dòng)脈夾層患者，介入治療雖有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，但與其他治療方式相比是可以接受的。選擇適當(dāng)?shù)幕颊?，術(shù)中在TEE引導(dǎo)下行封堵治療更精確地定位破口，可降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，增強(qiáng)介入治療的安全性、可行性。主動(dòng)脈夾層的介入治療作為一種迅速發(fā)展而且應(yīng)用日益廣泛的新方法，早、中期療效較好，長(zhǎng)期效果尚有待進(jìn)一步觀察[8]，還需要大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的結(jié)果來(lái)支持、驗(yàn)證。

TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微小切口封堵主動(dòng)脈夾層破口介入治療主動(dòng)脈夾層的方法處于起始階段，是單純依賴超聲的全新的介入治療夾層的方法，臨床病例少，缺乏遠(yuǎn)期觀察結(jié)果，各種并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效需大規(guī)模臨床病例及大樣本資料來(lái)驗(yàn)證。

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