扶正化痰活血法對壓力超負荷致舒張性心力衰竭療效及對患者左室舒張功能的影響

王金星

河南省南陽市第二人民醫(yī)院心內(nèi)一科(南陽 473000)

心力衰竭是各類心臟疾病的終末階段，發(fā)病逐年增長，證實20%～40%的慢性心力衰竭者屬于舒張性心力衰竭[1]。文獻報道與收縮性心衰比，舒張性心衰患者的死亡率和因心衰再住院率并無不同[2]。有報道[3]對我國部分地區(qū)醫(yī)院共39家進行住院病例統(tǒng)計，調(diào)查發(fā)現(xiàn)心衰患者由1980年的36.6%，上升至2000年的45.8%，且近年仍呈現(xiàn)出上升趨勢，即往指南認為利尿劑、ACE-I、ARB類藥物是心力衰竭治療的金標準，但臨床療效并不令人滿意。中醫(yī)藥以“治未病”最為擅長，在舒張性心力衰竭的治療中也取得了明顯療效[4]，DHF發(fā)生于收縮性心力衰竭前，成為獨立的疾病?！端貑枴け哉摗酚涊d：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，上氣而喘”，現(xiàn)代醫(yī)家在中醫(yī)古籍上，結合臨床實踐，認為本病本虛標實，本虛為氣虛、陽虛、陰虛，標實為血瘀痰飲，標本倶病。我院從“辨證論治”入手，結合現(xiàn)代醫(yī)學對本病的認識，采用扶正化痰活血法在DHF的治療上取得了一定的進展，體現(xiàn)了中醫(yī)學治療本病所具有的特色優(yōu)勢[5]。

資料與方法

1 一般資料

選取2012年11月至2015年7月我院壓力超負荷致舒張性心力衰竭患者78例，收集患者的基本資料，經(jīng)我院倫理研究會監(jiān)督，簽訂治療知情同意書,按隨機對照原則，分為兩組。對照組：男性20例，女性19例；平均年齡(65.12±6.79)歲；平均病程(6.24±2.59)年；心功能分級為Ⅱ級11例，Ⅲ級20例，Ⅳ級8例。治療組：男性21例，女性18例；平均年齡(64.78±7.14)歲；平均病程(6.37±2.81)年；心功能分級為Ⅱ級10例，Ⅲ級22例，Ⅳ級7例。兩組間基本資料對比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，可進行比較。納入標準：西醫(yī)診斷參照1998年歐洲心臟病協(xié)會制定的舒張性心力衰竭標準；中醫(yī)參照《中藥新藥臨床指導原則》，辨證氣虛血瘀痰滯證。排除標準：嚴重感染、腫瘤或傳染病、肝/腎功能損害及全身性疾??；合并瓣膜性心臟病、風濕性心臟病、心肌炎、心肌橋；心肺或其他器官移植；妊娠或哺乳期，精神病史；基礎資料不全。

2 治療方法 對照組：根據(jù)病情選用常規(guī)西醫(yī)治療方案，倍他樂克口服12.5 mg/d，依那普利口服10 mg/d，螺內(nèi)酯口服10 mg/d，感染者積極抗感染治療，必要時吸氧。治療組：除西醫(yī)常規(guī)治療外，加中藥扶正活血化痰方治療，方藥組成：黃芪、赤芍各15 g，黨參10 g，三七3 g，漢防己6 g，葶藶子9 g，川芎、桂枝、當歸各12 g，炙甘草30 g，每劑藥由中藥制劑室統(tǒng)一煎成200 ml藥液，分裝入100 ml真空袋，入組后開始服用，2次/d，持續(xù)治療6個月，密切觀察病情變化。

3 療效評價標準 HP-SONOS 5500型多普勒超聲儀測定舒張末室間隔厚度(Interventricular septum thickness，IVST)、左室后壁厚度(Left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)、舒張早期峰值流速E值/舒張晚期峰值流速A值(E/A)等，用Simpson法計算射血分數(shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)。記錄心悸氣短、脘腹?jié)M悶、頭暈目眩、自汗等，分為0-3分4級計分法。放射免疫法測定血漿N末端B型鈉尿肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP),酶聯(lián)免疫法(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定C反應蛋白(C reactive protein，CRP)。

用藥結束后比較所有患者臨床癥狀、體征的改善程度，結合心功能改善。顯著改善：癥狀、體征均完全消失，心功能提高2級別；部分改善:癥狀、體征有顯著改善，心功能提高1級別；無改善:癥狀、體征、心功能未改善或呈現(xiàn)惡化趨勢。改善率為顯著改善率和部分改善率之和[6]。記錄治療期間不良反應事件，同時治療6個月對所有患者進行隨訪，觀察1年內(nèi)是否因心衰再入院，是否因心臟事件死亡等，評價其近期預后。

4 統(tǒng)計學方法

結 果

1 超聲心動圖指標

表1所示，與用藥前比，兩組用藥后IVST、LVPWT值降低，E/A比值升高(t1=3.828、3.870、9.516；t2=7.881、7.769、11.731，P<0.05)。與對照組比，治療組用藥后IVST、LVPWT值較低，E/A比值較高(t=5.197、4.056、3.755，P<0.05)。

表1 兩組用藥前后超聲心動圖指標分析

2 臨床觀察指標 表2所示，與用藥前比，兩組用藥后心悸氣短、脘腹?jié)M悶、頭暈目眩、自汗等積分降低(t1=9.078、12.880、13.044、11.138，t2=13.974、21.883、19.454、15.421，P<0.05)。與對照組比，治療組用藥后心悸氣短、脘腹?jié)M悶、頭暈目眩、自汗等積分較低(t=5.304、4.597、4.661、5.260，P<0.05)。

表2 兩組用藥前后臨床觀察指標分析(分)

3 實驗室敏感指標 表3所示，與用藥前比，兩組用藥后NT-proBNP、CRP值降低(t1=20.199、4.517，t2=23.621、8.167，P<0.05)。與對照組比，治療組用藥后NT-proBNP、CRP值較低(t=8.129、3.580，P<0.05)。

表3 兩組用藥前后實驗室敏感指標分析

4 治療效果評價 表4所示，對照組改善率74.36%低于治療組改善率92.31%，有統(tǒng)計學差異(χ2=4.523，P<0.05)。

表4 兩組治療效果評價[例(%)]

5 隨訪結果 兩組均獲得隨訪，無病例脫落現(xiàn)象。隨訪1年內(nèi)，兩組均無因心臟事件死亡病例，對照組8例因心衰再入院；治療組2例因心衰再入院，對照組再入院率20.51%高于治療組5.13%，有統(tǒng)計學差異(χ2=4.129，P=0.042<0.05)。

討 論

目前研究中，心力衰竭的主要機制已經(jīng)明確，即為心肌病理性重構。導致心肌病理性重構的關鍵過程主要有兩方面，一是心肌死亡(心肌細胞壞死，自噬及凋亡)，二是內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活導致的系統(tǒng)反應，主要為腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，治療過程當然也是針對這兩個關鍵步驟進行干預[7]。90年代以來，心力衰竭的治療以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制為基礎治療藥物，且發(fā)現(xiàn)RAAS抑制劑和β受體阻滯劑明顯改善DHF患者的預后。研究表明[8]，DHF患者并不能從中獲益，需要加強DHF的臨床研究。

舒張性心衰與個人體質(zhì)、生活習慣、情志失調(diào)等相關，以虛、疲、痰飲論述最多，舒張性心力衰竭的效果明顯，可改善臨床癥狀，提高生存質(zhì)量[9]。中藥在DHF患者中的作用為DHF的治療提供了另一途徑。祖國醫(yī)學對心力衰竭的病因病機進行如下闡述，《素問·水熱穴論》指出：“故水病下為胻腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標本俱病”，《素問·水脹篇》指出：“水始起也，目下微腫如蠶，如新臥起之狀，其人初由水谷不化津液，以成消渴，必多飲，多飲則水積，水積則氣道不宣,故脈伏矣”[10]，而根據(jù)舒張性心力衰竭的臨床表現(xiàn),可以與中醫(yī)學“喘證”、“胸痹”、“虛勞”、“水腫”等描述類似。中醫(yī)學認為DHF心氣虛為本，氣虛日久則心脈瘀阻，經(jīng)遂不暢，痰瘀互結，水飲內(nèi)停，導致水腫，終致舒張性心力衰竭。病理改變?yōu)樘?、瘀、?個方面，涉及臟腑，以肝、腎為主[11]。治以扶正化痰活血為主，輔以調(diào)肝、解郁、溫陽利水之中藥。臨床發(fā)現(xiàn)用扶正化痰活血法治療舒張性心力衰竭屢見奇效[12]，本次經(jīng)驗方中以黃芪、黨參、當歸、三七、赤芍、漢防己、葶藶子、川芎、桂枝、炙甘草組成復方。方中黨參大補元氣，且能生津，遵循《難經(jīng)·十四難》“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”之訓；黃芪補氣利水退腫；當歸養(yǎng)血滋陰以使陽生陰長，氣旺血生。且目前多項臨床試驗已證實黃芪在治療心衰方面所取得的效果[13]。三七、赤芍、川芎活血祛瘀，通利血脈，葶藶子、漢防己、桂枝通陽化痰利水，炙甘草調(diào)和諸藥、補益心氣以鼓動血脈引諸藥直達病所。

舒張性心力衰竭在心室收縮功能正常下，心室充盈量減少、心室松弛性降低，充盈血壓升高而起病[14]。因此，恢復DHF患者左室舒張功能具有重要的意義。超聲心動圖是診斷DHF的常用手段，多用來評價心臟舒張功能，除此之外，學者們積極尋找判斷DHF療效及預后的指導指標[15]。臨床提示炎癥和心肌損傷標志物在心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展中起作用。目前，NT-ProBNP和CRP是應用于臨床的心血管標志物。文獻報道血漿NT-ProBNP和CRP含量在高齡DHF患者中顯著上升，二者變化對高齡DHF患者療效觀察及病情轉歸有一定的預測價值。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)扶正活血化痰法用藥后IVST、LVPWT值較低，E/A比值較高，心悸氣短、脘腹?jié)M悶、頭暈目眩、自汗等積分較低，NT-proBNP、CRP值較低，且臨床療效顯著升高，說明了扶正化痰活血法對壓力超負荷致舒張性心力衰竭確實有效，有利于改善臨床癥狀和左室舒張功能，降低NT-proBNP、CRP水平，再入院率低，是有效的治療方案。

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