加味桃紅四物湯聯(lián)合芬嗎通在宮腔粘連中的應(yīng)用研究*

牛紅萍 ，詹興秀 ，周曉娜 ，錢艷平

1．云南中醫(yī)學(xué)院婦科(昆明 650000)，2.云南省中醫(yī)醫(yī)院婦科 (昆明 650000)

宮腔粘連又稱為Asherman綜合征，是因?qū)m腔操作、感染等因素引起子宮內(nèi)膜基底層損傷，致使子宮腔、宮腔頸管部分或全部閉鎖[1]。中醫(yī)將此病歸屬為痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)范疇，多為實(shí)證，也有虛中夾實(shí)，病機(jī)為瘀阻胞宮、氣機(jī)不利所致的氣滯血瘀，故在治療上以行氣、活血化瘀為治療原則。本研究采用加味桃紅四物湯聯(lián)合芬嗎通治療宮腔粘連取得很好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年12月至2017年6月124例宮腔粘連患者為研究對(duì)象，按入組順序隨機(jī)分成2組，每組62例。其中，對(duì)照組年齡21～35歲，平均(28.4±2.5)歲；病程2～6月，平均(3.9±1.5)個(gè)月；臨床表現(xiàn)：月經(jīng)量減少57例，閉經(jīng)34例，月經(jīng)不規(guī)則41例，不孕28例，其他4例。研究組年齡20～37歲，平均(28.6±2.4)歲；病程3～5月，平均(3.7±1.4)個(gè)月；臨床表現(xiàn)：月經(jīng)量減少62例，閉經(jīng)35例，月經(jīng)不規(guī)則40例，不孕29例，其他5例。兩組患者在年齡、病程、宮腔操作次數(shù)、臨床表現(xiàn)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》、《不孕與不育》診斷標(biāo)準(zhǔn)，即有人工流產(chǎn)等病史，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量少、繼發(fā)性閉經(jīng)，彩超表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜2～5 mm，內(nèi)膜線不連續(xù)，宮腔鏡檢查為宮腔粘連。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行，證型為氣滯血瘀證，即經(jīng)閉不行、月經(jīng)量少、腹部周期性疼痛、發(fā)作時(shí)下腹部脹痛拒按、脅肋脹痛、乳房痛、舌黃膩或瘀暗、脈弦緊[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有明確宮腔操作史，宮腔鏡檢查為輕度、中度宮腔粘連；③基礎(chǔ)體溫為雙時(shí)相、性激素未見(jiàn)異常；④患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②有其他相關(guān)內(nèi)膜病變者，子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮肌瘤等，或輸卵管堵塞、子宮內(nèi)膜異位癥等引起不孕者；③心、肺功能不全；④對(duì)性激素和中藥過(guò)敏反應(yīng)或不良反應(yīng)者。

2 治療方法 對(duì)照組常規(guī)治療，戊酸雌二醇片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20020299)2 mg口服， 2次/d，第12 d起加用黃體酮膠囊100 mg口服， 2次/d，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期。

研究組予加味桃紅四物湯聯(lián)合芬嗎通治療。加味桃紅四物湯藥物組成有當(dāng)歸20 g，熟地、白芍、炙香附、大血藤、黨參各15 g，川芎、桃仁、紅花、水蛭各10 g，甘草6 g。水煎煮，取汁300 ml后再煎15 min，取汁200 ml，混合后分早晚2次，每次250 ml口服，連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期。血虛明顯加黃芪30 g,白術(shù)10 g；腹痛明顯加益母草、牛膝、雞血藤各10 g；芬嗎通(國(guó)藥準(zhǔn)字J20110208)2 mg/次，1次/d，有月經(jīng)者出血第5天起下一個(gè)周期，無(wú)月經(jīng)者停藥7 d后開始下一個(gè)周期，連續(xù)應(yīng)用3個(gè)月經(jīng)周期。

3 觀察指標(biāo) 療效分為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效三等級(jí)。治愈為腹痛消失，經(jīng)量恢復(fù)正常，維持3個(gè)月以上，要求生育者2年內(nèi)受孕；好轉(zhuǎn)為腹痛改善，經(jīng)量明顯增加，閉經(jīng)者月經(jīng)來(lái)潮，但在3個(gè)月內(nèi)；無(wú)效為治療前后無(wú)變化，總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。觀察治療前、治療后子宮內(nèi)膜厚度和血流參數(shù)指標(biāo)變化。子宮內(nèi)膜厚度取矢狀面距宮底2 cm處測(cè)量子宮前后肌層和內(nèi)膜交界面距離。在子宮內(nèi)膜宮底1～1.5 cm處彩色血流最明顯處，用脈沖多普勒頻譜，得到血流參數(shù)，檢測(cè)搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)。觀察治療前、治療后在中醫(yī)臨床癥候積分變化情況，指標(biāo)包括月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、月經(jīng)色質(zhì)、小腹脹痛、腰膝酸軟、頭暈耳鳴等，根據(jù)癥狀有無(wú)輕重計(jì)為0分、2分、4分、6分。從粘連范圍、粘連性質(zhì)、輸卵管開口、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)狀態(tài)、既往妊娠史、既往刮宮史進(jìn)行宮腔粘連評(píng)分，總分28分，分?jǐn)?shù)越高粘連越嚴(yán)重。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組子宮內(nèi)膜厚度等指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。兩組治療后子宮內(nèi)膜厚度顯著高于治療前(P<0.05)，除對(duì)照組阻力指數(shù)治療前無(wú)變化外，兩組搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、宮腔粘連評(píng)分較治療前明顯降低，且治療后，研究組患者上述指標(biāo)低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 子宮內(nèi)膜治療前后變化比較

注：和治療前比較，△P<0.05；和同時(shí)期對(duì)照組比較，▲P<0.05

2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較 見(jiàn)表2。 兩組治療后月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、月經(jīng)色質(zhì)、小腹脹痛、腰膝酸軟、頭暈耳鳴積分上均顯著低于治療前(P<0.05)，研究組治療后以上水平顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分比較(分)

注：和治療前比較，△P<0.05；和對(duì)照組治療末比較，▲P<0.05

3 兩組療效比較 對(duì)照組治愈20例,好轉(zhuǎn)26例,治愈率32.26%、總有效率74.19%；研究組治愈31例,好轉(zhuǎn)25例,治愈率50%、總有效率90.32%，研究組治愈率、總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

討 論

宮腔粘連臨床上90%有宮腔操作史，且操作次數(shù)較多，操作不當(dāng)率也較高，加上子宮感染等因素，引起子宮內(nèi)膜受損，宮腔壁粘連，宮腔部分閉鎖，經(jīng)血不能排出而發(fā)生月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)等癥狀，這和中醫(yī)學(xué)的“閉經(jīng)”、“月經(jīng)過(guò)少”、“痛經(jīng)”類似，發(fā)病機(jī)制是手術(shù)損傷胞宮，發(fā)生感染，邪熱蘊(yùn)結(jié)，氣機(jī)不利則瘀熱相結(jié)，致使血瘀氣滯，為實(shí)證。部分患者因素體虛弱，加上產(chǎn)后百脈空虛，外邪乘機(jī)而入，血虛氣滯，為虛中夾實(shí)證，根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，以活血化瘀為治療原則。

在本方中，以熟地、當(dāng)歸為君藥，其能補(bǔ)血活血，當(dāng)歸補(bǔ)血不留瘀；以白芍、川芎、桃仁、紅花、炙香附、大血藤為臣藥，其中川芎、當(dāng)歸為血中氣藥，白芍、熟地為血中血藥，相互結(jié)合能補(bǔ)而不滯，故能加強(qiáng)補(bǔ)血、活血、調(diào)經(jīng)功效，桃仁、紅花為臨床上活血化瘀最常見(jiàn)藥物，紅花活血化瘀、通絡(luò)止痛；桃仁潤(rùn)腸通便、活血化瘀調(diào)經(jīng)；川芎為血中氣藥，是臨床上治療血瘀證要藥之一，能推動(dòng)血瘀循環(huán)；白芍補(bǔ)血養(yǎng)血；香附性甘溫。入肝、三焦經(jīng)，其通絡(luò)止痛作用效果顯著；大血藤味苦，性平，具有清熱解毒、活血通絡(luò)、祛風(fēng)止痙作用。是臨床上治療月經(jīng)不調(diào)、血淋等常用藥物，且該藥物為藤類植物，通絡(luò)效果顯著。以黨參、水蛭為佐藥，黨參為補(bǔ)氣藥物，能補(bǔ)中益氣、健脾益肺，水蛭為破血要藥，消癥散結(jié)、松解粘連，是治療月經(jīng)閉止、損傷瘀血作痛、蓄血等要藥；甘草為使藥，調(diào)和諸藥[3-5]。總之，本次方劑中以活血藥物為主，加用適當(dāng)補(bǔ)氣通絡(luò)藥物，這是因氣為血帥、血隨氣行，在理氣藥物中加通絡(luò)止痛藥物，加強(qiáng)活血化瘀作用，而宮腔粘連會(huì)引起疼痛不適，加用通絡(luò)藥物后能減輕粘連，緩解癥狀。從現(xiàn)代藥理學(xué)看，熟地黃能促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬作用，加強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，熟地黃醇提取物能增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抗氧化；當(dāng)歸中的氨基酸等有效成分能抗氧化、消炎、保護(hù)心血管和神經(jīng)等生物活性。白芍、炙香附、大血藤、黨參、川芎、桃仁、紅花、水蛭等藥物能顯著降低血小板和紅細(xì)胞聚集，提高紅細(xì)胞變形能力，擴(kuò)張血管，促進(jìn)局部血流量，且能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，抗應(yīng)激反應(yīng)[6]。

芬嗎通是17-β雌二醇和地屈孕酮復(fù)合劑，活性成分雌二醇片，其和人體內(nèi)源性雌二醇生物活性相似，能引起子宮頸、子宮內(nèi)膜和陰道周期性變化，對(duì)子宮內(nèi)膜上的線體、血管及上皮組織具有促進(jìn)增生的作用，對(duì)于子宮內(nèi)膜創(chuàng)面可促進(jìn)修復(fù)，降低內(nèi)膜的纖維化，預(yù)防宮腔粘連，且能縮短血流量[7-9]。研究[10]稱，該藥物能在雌激素作用下促進(jìn)子宮內(nèi)膜分泌期改變，對(duì)宮頸粘液變稠，可防止宮腔感染，降低患者宮腔再粘連幾率。

結(jié)果顯示，運(yùn)用加味桃紅四物湯聯(lián)合芬嗎通后，在治愈率和總有效率上顯著提高，這證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療效果顯著，且能讓在子宮內(nèi)膜厚度顯著提高，子宮內(nèi)膜血流搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、宮腔粘連評(píng)分顯著下降，能從客觀上改善粘連程度，月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、月經(jīng)色質(zhì)、小腹脹痛、腰膝酸軟、頭暈耳鳴癥狀積分上顯著下降，這證實(shí)該方案能顯著改善生活質(zhì)量，促進(jìn)預(yù)后。

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