付費(fèi)方式改革：沒有最好只有合適

■文／本刊記者 張苗

當(dāng)下，醫(yī)?；I資能力已很難再延續(xù)以前的快速增長趨勢，但醫(yī)療費(fèi)用快速增長卻給醫(yī)保基金帶來更大支付壓力，因此，醫(yī)?；鹗罩г鲩L的變化趨勢使得通過支付方式改革來控制醫(yī)療費(fèi)用成為醫(yī)保改革的必然選擇。但沒有一種醫(yī)保支付方式是十全十美的，2017年10月17日，湖北省人社廳、省衛(wèi)生計生委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于做好支付方式改革等醫(yī)改相關(guān)工作的通知》，這項復(fù)雜的系統(tǒng)工程究竟會怎么改？

“這次湖北省大力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，也是為了貫徹落實國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》和湖北省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“十三五”規(guī)劃，我們著眼于幾個改革方向，但因為各個地方情況不一樣，并沒有實行全省統(tǒng)一模式，采取何種醫(yī)保支付方式，關(guān)鍵看是否‘適合’自己。比如潛江市多年實施單病種付費(fèi)，最近兩年又主動改進(jìn)了醫(yī)保支付方式，都是在尋找適合自己的路?！?剛見面，湖北省醫(yī)療保險管理局局長戴偉跟記者如此介紹。

潛江：執(zhí)行十幾年的單病種付費(fèi)“變了”

潛江市自2001年實施基本醫(yī)療保險制度以來，一直采用單病種定額結(jié)算的付費(fèi)方式。十幾年來，這種醫(yī)保支付方式較好地維護(hù)了參保人員利益、促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展、遏制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，確保了統(tǒng)籌基金收支平衡。但2013年11月，這個曾讓潛江醫(yī)保人引以為榮的付費(fèi)方式在潛江市政府牽頭下，變身成為“總額預(yù)算、醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)、單病種定額管理”的復(fù)合式結(jié)算模式。

“醫(yī)保啟動之初，我們是在認(rèn)真剖析了按病種付費(fèi)、總額預(yù)付、服務(wù)單元付費(fèi)、服務(wù)項目付費(fèi)等方式的利弊后，才確定了按病種付費(fèi)的結(jié)算模式。其間制定了258個病種1374個費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)的單病種定額，實現(xiàn)了所有醫(yī)保住院病人的單病種定額結(jié)算。但是從2011年起，受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格上漲、醫(yī)療新技術(shù)和新材料廣泛使用、臨床路徑診療的開展、城鎮(zhèn)醫(yī)保待遇上調(diào)及城鎮(zhèn)醫(yī)保征繳比例偏低等因素影響，潛江市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金連續(xù)3年收不抵支，統(tǒng)籌基金累計結(jié)余由2010年底可支付36個月銳減為2013年底僅可支付12個月。這種情況下，我們感覺原有的醫(yī)保付費(fèi)方式已經(jīng)不適應(yīng)形勢變化?！睗摻嗅t(yī)保局副局長袁代忠告訴記者。

“以前潛江單病種結(jié)算是采取住院病種定額管理，如果‘定額’有結(jié)余，結(jié)余部分的50%將獎勵給醫(yī)院，如果‘超額’，那么超出的部分醫(yī)保和醫(yī)院各分擔(dān)50%。后來隨著醫(yī)療服務(wù)價格上漲，醫(yī)?？偸且t(yī)院分擔(dān)‘超額’的50%，醫(yī)?；痣y以承受。改革以后，總額預(yù)算管理是由潛江市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先在年初編制城鎮(zhèn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支預(yù)算，按上年度統(tǒng)籌基金實際征繳劃撥數(shù)，扣除其他統(tǒng)籌支出后，確定年度住院統(tǒng)籌基金支付總額。分配比例依據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前3年醫(yī)保基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用之和，占全市醫(yī)?；鹬Ц犊傤~的比例確定。但我們依然保留了原有的單病種定額結(jié)算特色，也就是在單病種定額審核的基礎(chǔ)上，按月計劃結(jié)算統(tǒng)籌審核支付數(shù)，結(jié)算時預(yù)留10%的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金?！?潛江市醫(yī)保局局長戴華解釋。

不過，總額控制下的單病種結(jié)算在實施第一年就遇到了小坎坷。2014年，潛江市醫(yī)保局對潛江市中心醫(yī)院年初的預(yù)決算數(shù)是3413萬元，但這家醫(yī)院實際的醫(yī)保費(fèi)用審核數(shù)為4154萬元，差了700多萬元。醫(yī)保拒付之后，潛江市中心醫(yī)院開始申訴。后來，潛江市政府組織市財政、市人社等部門就如何解決市中心醫(yī)院2014年度醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算資金缺口開了一個協(xié)調(diào)會議。

經(jīng)潛江市財政局調(diào)查：2012年至2014年，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次數(shù)分別為13196人次、15820人次、15891人次，3年平均增長率9.73%。其中2014年度比上年度增長0.44%。潛江市中心醫(yī)院2012年至2014年住院人次數(shù)分別為6794人次、7658人次、8870人次，3年平均增長率為14.26%，其中2014年度比上年度增長15.82%，對比全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3年的平均增長率，潛江市中心醫(yī)院3年平均增長率高于全市平均水平4.53個百分點(diǎn)。再從次均費(fèi)用看，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員住院次均費(fèi)用2014年度為5608元，比上年度的5628元下降了0.35%，市中心醫(yī)院住院次均費(fèi)用2014年度為7012元，比上年的7365元下降了4.8%。鑒于市中心醫(yī)院2014年度住院人次大幅增長而住院次均費(fèi)用下降的情況，同時考慮到推行醫(yī)?？傤~預(yù)付制度的有效性和持續(xù)性，潛江市財政局建議，對市中心醫(yī)院2014年度醫(yī)保結(jié)算資金缺口從醫(yī)?；鹬凶芳咏Y(jié)算370萬元。

PFC

“任何一種改革都會出現(xiàn)交鋒，潛江市中心醫(yī)院在初始階段沒能掌握好改革的節(jié)奏也很正常。從2015年度和2016年度的數(shù)據(jù)看，這家醫(yī)院的醫(yī)保年初預(yù)決算數(shù)和實際醫(yī)保費(fèi)用審核數(shù)之間的差距是在逐年縮小的?，F(xiàn)在該醫(yī)院把預(yù)算定額指標(biāo)分解到各科室，確立了科室藥占比低于40%、服務(wù)性收費(fèi)占比低于25%的控制指標(biāo)，按月考核，每高出一個百分點(diǎn)，扣罰科室及個人當(dāng)月獎金的10%?！?戴華說，“湖北江漢油田總醫(yī)院也是潛江醫(yī)保服務(wù)量占比較大的醫(yī)院，醫(yī)保付費(fèi)改革后，他們實行成本核算管理，就是從源頭上把關(guān)。比如對藥劑科年度內(nèi)全院藥品和耗材的采購實行總額控制，并與該科全年20%的獎金掛鉤；對住院部各科室實行藥品每日處方限量控制，超量使用由住院醫(yī)生個人自理?，F(xiàn)在這家醫(yī)院的參保人員次均住院費(fèi)用開始下降了。從全市的基金運(yùn)行情況看，最近3年醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付實現(xiàn)零增長，基金結(jié)余逐年增加，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到78%、城鎮(zhèn)居民達(dá)到71%。我感覺，付費(fèi)方式改革取得了階段性成果?！?/p>

十堰：嘗試日間手術(shù)納入按病種定額付費(fèi)

與潛江市一開始選擇單病種付費(fèi)不同，十堰市從醫(yī)保制度建立起，就采用按項目付費(fèi)的方式對醫(yī)保費(fèi)用支付進(jìn)行管理?！爸贫冉⒅?，醫(yī)院的逐利趨向不明顯，業(yè)務(wù)發(fā)展需求不旺盛，診治方式比較基礎(chǔ)簡單，過度醫(yī)療問題不嚴(yán)重。這種付費(fèi)方式對費(fèi)用合理控制起到較好的效果，并解決了一大批看不起病、因病致貧、因病返貧的問題，促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展。后來隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性擴(kuò)張，醫(yī)院降低門檻收治入院的傾向增強(qiáng)，過度醫(yī)療的問題逐步凸顯。為此我們從2005年開始探索‘按項目付費(fèi)為基礎(chǔ)的總額預(yù)付’的醫(yī)保付費(fèi)方式，2009年在全市推行?！笔呤嗅t(yī)療保險管理局局長張國棟說。

據(jù)了解，總額預(yù)付在一定時期內(nèi)提高了醫(yī)院的自主控費(fèi)意識，遏制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，提高了基金管理的效率。但是十堰的醫(yī)保管理者們也清楚地看到，總額預(yù)付的靈活性欠缺，對醫(yī)技水平的提高、普及和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展產(chǎn)生一定的制約，醫(yī)院通過降低服務(wù)質(zhì)量來減少成本、過度醫(yī)療增加費(fèi)用來彌補(bǔ)“總額－付費(fèi)”間差額、引導(dǎo)高額費(fèi)用參保人員外出就醫(yī)、住院患者外購藥品或治療等方式來“應(yīng)對”總額預(yù)付政策，增加了醫(yī)院違規(guī)的風(fēng)險。而且多年來大型醫(yī)院的快速擴(kuò)張，導(dǎo)致總額預(yù)付的基金主要用于支付大型醫(yī)院的費(fèi)用，固有結(jié)構(gòu)難以找到調(diào)整依據(jù)，不利于分級診療和小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。為此十堰又將醫(yī)保付費(fèi)改革的目光投向了有望提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位周轉(zhuǎn)率、有效降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的日間手術(shù)和單病種付費(fèi)。

十堰太和醫(yī)院是一家綜合性三級甲等醫(yī)院。早在2014年，太和醫(yī)院就開展了日間手術(shù)，主要對象是醫(yī)療風(fēng)險小、術(shù)后臨床觀察時間較短的患者。“2014年我們開展日間手術(shù)1208例，2015年開展日間手術(shù)2379例。開展日間手術(shù)的臨床科室，有小兒外科、普外科、泌尿外科、眼科、骨科等。但是在2016年醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)日間手術(shù)管理，制定一系列管理制度、管理規(guī)范和實施流程的情況下，日間手術(shù)量反而下降到507例，這種下降趨勢極大影響了醫(yī)院日間手術(shù)的開展。幸好因為前期探索和管理完善，2017年醫(yī)院成為湖北省開展日間手術(shù)的試點(diǎn)。根據(jù)試點(diǎn)要求、結(jié)合醫(yī)院實際，我們確定了42個日間手術(shù)術(shù)種，并要求嚴(yán)格按照日間手術(shù)門診檢查篩選后收治，且能夠在24小時至48小時內(nèi)出院。”太和醫(yī)院一位負(fù)責(zé)人告訴記者。

截至目前，太和醫(yī)院開展日間手術(shù)900余例，雖然開展例數(shù)有所回升，但依然面臨諸多困難。主要原因是日間手術(shù)屬于門診檢查，不能納入醫(yī)保報銷，患者積極性不高。記者采訪時，十堰市人社局正在將日間手術(shù)納入按病種付費(fèi)范圍。

“選擇日間手術(shù)的參?；颊?，48小時內(nèi)能夠完成計劃性住院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀察并出院。這不僅能夠減少住院天數(shù)、縮短住院時間，降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還能減少家屬陪伴等隱性成本，有效緩解了‘看病難’等問題。”張國棟表示。

兩種不同的手術(shù)方式會產(chǎn)生多大的費(fèi)用差額？記者找來兩個實例比較：雙側(cè)腹股溝斜疝患兒李某某，在十堰太和醫(yī)院選擇日間手術(shù)治療，其中門診完成的相關(guān)檢查花費(fèi)570余元，住院花費(fèi)3700余元，合計4200余元。而同樣為雙側(cè)腹股溝斜疝的患兒柯某某，選擇傳統(tǒng)手術(shù)治療，住院花費(fèi)共計5300余元。兩者之間的費(fèi)用相差1100元。

“目前開展的日間手術(shù)和單病種具有臨床開展成熟、出入院指征明確、治療路徑固定、費(fèi)用穩(wěn)定等共性特點(diǎn)。我們希望通過這兩種支付方式的嘗試，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身管理、規(guī)范臨床診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)和更高的醫(yī)療保障水平。目前十堰已確定了100余個按病種收付費(fèi)的病種，前期大量測算工作已經(jīng)完成，方案已初步擬定，近期有望施行?！睆垏鴹澩嘎?。

預(yù)期：促進(jìn)全民健康，保障參保人權(quán)益

采訪中，湖北不少地方醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的負(fù)責(zé)人都表示，參保人員負(fù)擔(dān)減輕，基金發(fā)展可持續(xù)，分級診療真正落到實處，不同級別醫(yī)院按照要求履行各自的職責(zé)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)合理的醫(yī)療服務(wù)，是預(yù)期的醫(yī)保支付改革效果。湖北省人社廳廳長肖菊華更是一針見血地指出：醫(yī)保支付方式是醫(yī)療保險的核心，是醫(yī)療保險管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，對保障參保人權(quán)益、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出等方面起著至關(guān)重要的作用。

“我們在推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革過程中，實行以總額控制為基礎(chǔ)的多元復(fù)合式支付方式，重點(diǎn)推行按單病種結(jié)算。2017年前三季度醫(yī)保支出的增長幅度比收入的增長幅度要低2.5%，一改之前醫(yī)保基金收不抵支的局面。在深層次的醫(yī)改領(lǐng)域中，我們結(jié)合醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，采取不同形式的支付方式，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部加強(qiáng)協(xié)同管理，降低成本、提高效率；將日間手術(shù)室視同住院醫(yī)療，費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍；建立了結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的機(jī)制，調(diào)動醫(yī)院參與醫(yī)保管理的積極性；支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，完善遠(yuǎn)程醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)；加強(qiáng)醫(yī)保與衛(wèi)生計生部門的智能監(jiān)控系統(tǒng)對接，實現(xiàn)信息互通，數(shù)據(jù)共享，充分發(fā)揮醫(yī)保在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置中的基礎(chǔ)性作用，協(xié)同推進(jìn)‘三醫(yī)’聯(lián)動。” 肖菊華說。■