1例血小板數(shù)量和功能降低合并顱內(nèi)靜脈竇血栓報道

張文玲,李廣仁,李 佳,譚 誠

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)三科,吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者，男性，40歲，因頭痛18天，加重3天入院。該患緣于入院前18天拔牙后出現(xiàn)頭痛，表現(xiàn)為雙側(cè)顳部脹痛，伴有惡心、嘔吐數(shù)次，呈噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。病程中患者無視物不清、無肢體活動不靈、無飲水反嗆、無吞咽困難。既往體健。查體：血壓130/80 mmHg，心率64次/分，律齊，神清語明，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常陽性體征。

入院后查：血小板計數(shù)PLT(54-58)×109/L[參考值：(100-300)×109]。凝血常規(guī)：凝血酶原時間PT(14.6-14.7s)(參考值：9.4-12.5s)，凝血酶原活動度PT(61.0-68.0)%(參考值：70.0%-140.0%)，凝血酶原INR值(1.38-1.39)INR(參考值：0.80-1.20INR)。降鈣素原PCT0.15 μg/L(參考值：0.00-0.05 μg/L)。D-二聚體定量：1195.0 ng/mL(參考值：0.0-400.0 ng/mL)。骨髓象檢查(圖1)：全片共見巨核44個,分類25個，其中,幼稚巨核細(xì)胞1個,成熟無血小板形成巨核細(xì)胞19個,成熟有血小板形成巨核細(xì)胞1個,裸核4個,血小板散在、少見。符合血小板減少癥伴增生性貧血骨髓象。入院第10天腰穿壓力：330 mm水柱，腦脊液氯化物116.7 mmol/L。血培養(yǎng)、腦鈉肽、心肌肌鈣蛋白、尿常規(guī)、尿酸、貧血檢測、肝功、離子、血糖、腎功、丙型肝炎抗體回報結(jié)果大致正常。

頭顱CT平掃:右側(cè)枕部顱板下可見帶狀高密度影，密度均勻，CT值為80IU；大腦鐮增寬，密度增高，CT值為62IU。頭顱MRI平掃+彌散:上矢狀竇及右側(cè)橫竇增寬，形態(tài)不規(guī)則，呈低信號。雙側(cè)上頜竇、篩竇及右側(cè)蝶竇黏膜增厚，余未見異常。頭顱MRA:右側(cè)大腦后動脈由左側(cè)經(jīng)內(nèi)動脈供血，右側(cè)椎動脈顯影淺淡。頭顱MRV(圖2):上矢狀竇、直竇、右側(cè)橫竇顯影淺淡，局部未見確切顯示，周圍可見側(cè)枝循環(huán)。診斷為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。入院第11天復(fù)查頭顱CT平掃診斷意見:右側(cè)橫竇高密度影消失；右側(cè)蝶竇滲出吸收；余未見明顯變化。家屬要求出院。

患者出院2天后(即發(fā)病1個月后)因左側(cè)肢體麻木、左下肢無力11小時再次入院。表現(xiàn)為下肢可抬離床面，但平舉費力，伴左上肢陣發(fā)性陣攣，無法獨立行走，癥狀呈持續(xù)性，病程中伴頭昏沉不清醒感，伴頭痛，伴惡心及嘔吐(嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物)，余正常。查體：血壓130/80 mmHg，心率78次/分，律齊，神清語明，左上肢肌張力高，左下肢遠(yuǎn)端肌力4級，快速輪替試驗左側(cè)笨拙，昂白氏征查體不能配合，左上肢上臂痛覺減退，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。左側(cè)眼底：視盤邊界不清，視盤周圍可見出血及滲出，黃斑中心不清。右側(cè)眼底：視盤界清，色淡紅，黃斑中心不清，視網(wǎng)膜可見棉絨斑。

入院后復(fù)查血常規(guī)：血小板計數(shù)PLT(57-65)×109/L[參考值：(100-300)×109]。凝血常規(guī)：凝血酶原時間PT(13.1-14.6s)(參考值：9.4-12.5s)，凝血酶原活動度PT(60.0-65.0)%(參考值：70.0%-140.0%)，凝血酶原INR值INR(1.24-1.38)INR(參考值：0.80-1.20INR)。C-反應(yīng)蛋白CRP12.30 mg/L。魏氏血沉第一小時ESR138 mm。頭顱CT顯示與上次比較，上矢狀竇、下矢狀竇、竇匯密度略增高；余未見明顯變化。頭MRV較前變化明顯變化(圖3)。入院第2天于神經(jīng)外科行介入靜脈取栓，給予行腦血管造影將F6導(dǎo)引導(dǎo)管置入右側(cè)靜脈鞘進(jìn)入右側(cè)頸內(nèi)靜脈困難，后改為左側(cè)頸內(nèi)靜脈，最終導(dǎo)管到位困難，終止手術(shù)。

第二次入院第6天(發(fā)病36天)復(fù)查腰穿顱壓270 mm水柱，第12天(發(fā)病42天)腰穿示顱壓300 mm水柱，腦脊液生化回報結(jié)果大致正常。

由于患者多次查血小板計數(shù)均明顯降低，骨髓穿刺顯示符合血小板減少癥伴增生性貧血骨髓象，提檢血小板抗體、肝膽胰脾彩超，結(jié)果顯示：血小板自身結(jié)合抗體陰性，血小板自身游離抗體陰性，血小板同種異體抗體陰性，脾臟正常，除外特發(fā)性血小板減少性紫癜。凝血功能和血小板功能動態(tài)監(jiān)測[血栓彈力圖TEG]：MA45.30 min(參考值：50-70 min)，G4000.00d/sc(參考值：4500-11000 d/sc)。凝血功能和血小板功能動態(tài)監(jiān)測[血栓彈力圖]：K3.50 min(參考值：1-3 min)，MA42.70 min，G3700.00d/sc，Cl-3.30。考慮患者狀態(tài)處于血小板功能減低的低凝狀態(tài)，但卻出現(xiàn)靜脈竇血栓，比較罕見。

為明確患者是否由于蛋白C及蛋白S活性降低所致靜脈竇血栓，提檢蛋白C及蛋白S。結(jié)果示:蛋白S >141.2%(參考值：50%-130%)，蛋白C 172.1%(參考值：70%-140%),均未見明顯異常?？鼓?:106.9%(參考值：80%-120%)，凝血因子V(F5)基因1691G>A位點測序：未檢測到F5基因的1691G>A突變。

給予患者甘露醇脫水降顱壓、低分子肝素抗凝等治療后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者出院時癥狀基本消失，無頭痛及肢體麻木感覺。

患者出院3個月后復(fù)查，癥狀完全消失，可從事體力勞動，血栓彈力圖示口服藥物后效果良好，血小板計數(shù)PLT73×109/L，腰穿壓力280 mm水柱，復(fù)查MRV較前好轉(zhuǎn)，給予患者長春西汀改善循環(huán)、華法林繼續(xù)抗凝?；颊甙l(fā)病4個月后，因右下肢腫脹、疼痛就診于血管外科，診斷為下肢深靜脈血栓，再次住院給予抗凝、降纖等治療，建議患者應(yīng)長期口服華法林抗凝。

2 討論

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成是指由于多種病因引起的以腦靜脈回流受阻、常伴有腦脊液吸收障礙導(dǎo)致顱內(nèi)高壓為特征的特殊類型腦血管病，在腦血管病中約占 0.5%-1%[1]。臨床表現(xiàn)通常以高顱壓為主，急性或反復(fù)發(fā)作的頭痛、視物模糊、視乳頭水腫、一側(cè)肢體的無力和感覺障礙、失語、偏盲、癇性發(fā)作、孤立性顱內(nèi)壓增高綜合征，不同程度的意識障礙或認(rèn)知障礙，以及不明原因的硬腦膜動靜脈瘺均應(yīng)考慮CVST的可能[2]。病因或危險因素可區(qū)分為感染性和非感染性，前者常繼發(fā)于頭面部或其他部位化膿性感染或非特異性炎癥；后者則多與高凝狀態(tài)、血液瘀滯、血管壁損傷以及各種顱內(nèi)壓過低等有關(guān)，部分原因不明[2]。

圖1患者入院時骨髓象圖2患者頭顱MRV圖3患者再次入院MRV

臨床中靜脈竇血栓相對少見，但血小板功能和數(shù)量減低合并靜脈竇血栓比較罕見。在本例中最大的特點即患者血小板數(shù)量始終低于正常下限，血小板減少癥是常見于血液科，是臨床上常見的一個現(xiàn)象。最常見的原因為免疫性血小板減少性紫癜，每年發(fā)病率約為2/10 000[3]。該患者排除特發(fā)性血小板減少性紫癜。為了確定患者的血液狀態(tài)，給予患者TEG檢查，TEG是觀察血液凝固過程的動態(tài)變化，包括凝血因子、血小板、纖維蛋白以及纖維蛋白溶解的整個過程。通過測量各階段的凝血情況可以分析出凝血系統(tǒng)是否平衡[4]，通過對患者反復(fù)血栓彈力圖檢測均顯示血小板功能減低。

針對該患者病因，不除外為拔牙后繼發(fā)顱內(nèi)感染所致，并且恰巧患者既往有血小板減少癥，但此次靜脈竇血栓與血小板低無任何相關(guān)性，考慮病程中消耗導(dǎo)致；有文獻(xiàn)報道一些自身免疫系統(tǒng)疾病可能導(dǎo)致深靜脈血栓及靜脈竇血栓，而且可能導(dǎo)致血小板減低，比如抗磷脂抗體綜合征[5]，入院后患者已行風(fēng)濕免疫等相關(guān)檢查，并未發(fā)現(xiàn)異常；有文獻(xiàn)報道個別靜脈竇血栓患者應(yīng)用低分子肝素后可能出現(xiàn)明顯血小板減低，即肝素誘發(fā)免疫介導(dǎo)的血小板減少癥[6]。該患者在使用低分子肝素前血小板就明顯減少，且血栓彈力圖顯示肝素?zé)o殘留，不考慮這種可能性。

此外，患者顱內(nèi)壓始終高于正常，考慮患者長期靜脈回流障礙，體內(nèi)循環(huán)已適應(yīng)，還需進(jìn)一步隨診。Andeweg研究認(rèn)為顱內(nèi)靜脈有十分發(fā)達(dá)的側(cè)枝循環(huán)，巨大椎靜脈叢可完全替代頸內(nèi)靜脈，脈絡(luò)膜靜脈及丘腦靜脈可完全替代大腦大靜脈，最終引流如基底靜脈，海綿竇可代償引流皮層靜脈、基底靜脈的血液入翼叢[7]。很明顯該患者已形成部分側(cè)枝循環(huán)，從而使患者癥狀消失。

因此針對該患者在目前所有的檢查項目中未找到明確病因。但提示我們靜脈竇血栓形成病因不是單獨一個因素造成，而是多種因素共同作用的結(jié)果，啟示就有些患者雖然入院后血常規(guī)及凝血功能顯示血小板功能及數(shù)量減低，但有明顯頭痛等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，此時不能排除患者存在靜脈竇血栓的可能性，應(yīng)及時行顱內(nèi)靜脈影像學(xué)檢查，避免漏診及延誤治療。

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