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    D-二聚體與脊柱手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓的相關(guān)性研究

    2018-04-24 01:58:31張廷龍趙寶林范正洋尹若峰
    中國實驗診斷學 2018年4期
    關(guān)鍵詞:脊柱血漿下肢

    張廷龍,趙寶林, 范正洋,尹若峰

    (吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科,吉林 長春130033)

    下肢靜脈血栓尤其是深靜脈血栓形成(DVT)是一種常見的多發(fā)于下肢血管的血液回流障礙性疾病,起病急,進展快,可導致肺栓塞發(fā)生,嚴重危及患者生命安全。骨科手術(shù)是引起下肢靜脈血栓眾所周知的危險因素[1]。臨床上常規(guī)檢查下肢靜脈血栓的方法是彩色多普勒超聲檢查,但其無法預測下肢靜脈血栓的發(fā)生發(fā)展。血漿D-dimer是纖維蛋白水解產(chǎn)生的一種特異性的降解產(chǎn)物,是一個特異性的纖溶過程標志物。深靜脈血栓形成、肺栓塞等一些與凝血、血栓相關(guān)的疾病,患者血漿中D-dimer水平升高[2]。本文分析脊柱手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后血漿D-dimer水平,探討其與下肢靜脈血栓形成的相關(guān)性及其臨床診斷價值。

    1 資料與方法

    1.1一般資料選取我科2015年10月-2017年10月因外傷致脊柱骨折或過伸性損傷實施手術(shù)治療后出現(xiàn)下肢靜脈血栓的患者23例為研究對象,稱實驗組(A組男性10例、女性13例、術(shù)后經(jīng)彩色多普勒超聲確定,均出現(xiàn)下肢靜脈血栓)。另選同期同組脊柱骨折手術(shù)治療后未出現(xiàn)下肢靜脈血栓患者40例作為對照組(B組男性25例、女性15例、未出現(xiàn)下肢靜脈血栓)。除了A組部分患者表現(xiàn)為下肢疼痛腫脹外,其他患者無明顯臨床癥狀及體征。納入標準:無手術(shù)禁忌癥;無脊柱及其他系統(tǒng)腫瘤、感染;無嚴重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病、無凝血障礙;所有病例術(shù)前均無下肢靜脈血栓(術(shù)前彩超確認);臨床表現(xiàn)與影像學資料相符合(脊柱正側(cè)位X線片、CT、MRI確認);63例患者均明確診斷為外傷致脊柱骨折或過伸性損傷實施手術(shù)治療(脊柱包括頸、胸、腰椎)。排除標準:術(shù)前即合并有下肢靜脈血栓者;既往有惡性腫瘤、圍手術(shù)期嚴重感染者;既往有肺栓塞、心肌梗死、腦梗死、DIC者。

    1.2方法兩組患者手術(shù)前、術(shù)后第1、3、7天均進行清晨空腹采取靜脈血液標本,經(jīng)枸櫞酸鈉抗凝后,進行D-dimer水平檢測并化驗凝血等指標。根據(jù)我院檢驗科血漿D-dimer的測定標準,正常參考值為 D-dimer濃度≤500 μg/L為陰性,D-dimer濃度>500 μg/L為陽性。

    1.3主要觀察指標所有病例術(shù)前、術(shù)后1、3、7天的血漿D-dimer水平,術(shù)后行雙下肢動靜脈彩超檢查,評價是否發(fā)生血栓。

    2 結(jié)果

    2.1兩組患者一般資料比較見表1。A、B組患者年齡比較存在顯著性差異(P=0.002),患者年齡越大,實施骨科脊柱手術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓的可能性越高。兩組其他指標如性別、手術(shù)部位、手術(shù)時間及術(shù)中出血量方面均無顯著性差異。

    2.2兩組患者術(shù)后雙下肢靜脈超聲結(jié)果術(shù)后患者有自述下肢疼痛、酸脹、壓痛者及血漿D-dimer濃度≥500 μg/L者,則及時行下肢靜脈超聲檢查,以明確患者是否發(fā)生靜脈血栓。A組23例患者下肢靜脈超聲檢查提示:13例患者單純出現(xiàn)左下肢小腿肌間靜脈血栓,5例為左側(cè)脛后靜脈血栓,3例為右側(cè)脛后靜脈血栓,2例患者出現(xiàn)左股淺靜脈、腘靜脈、左小腿肌間靜脈血栓,部分患者自述偶有突然發(fā)作的下肢酸脹、疼痛,未發(fā)現(xiàn)其他明顯的癥狀及體征。

    2.3兩組患者實施脊柱手術(shù)后血漿D-dimer濃度變化見表2。兩組患者術(shù)前血漿D-dimer濃度比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患者術(shù)后第1、3、7天患者血漿D-dimer濃度存在顯著性差異(P<0.05),術(shù)后血漿D-dimer水平越高,出現(xiàn)下肢靜脈血栓的可能性越大。

    表1 兩組患者一般資料比較

    表2 兩組患者血漿D-二聚體濃度比較

    3 討論

    實施脊柱手術(shù)對患者身體是一種嚴重的創(chuàng)傷,患者需全麻俯臥位,使用脊柱內(nèi)固定器材,術(shù)中操作復雜,肌肉、血管等組織損傷嚴重,會造成較嚴重的出血,加之手術(shù)后臥床時間長,患者主動活動能力受限,飲食減少,睡眠質(zhì)量差,免疫力低下,加上高齡、肥胖、吸煙、情緒緊張等原因,就可能導致患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓,相關(guān)文獻報道,脊柱大手術(shù)術(shù)后DVT發(fā)生率0.3%-15.5%,肺栓塞發(fā)生率為0.25%-0.9%[3-5]。如果血栓脫落,就可能發(fā)生肺栓塞,危及患者生命。因此,需要引起脊柱外科醫(yī)生足夠的重視。

    本次研究顯示,術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓組的患者,其平均年齡明顯高于未發(fā)生血栓組的患者,差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05),年齡越大,術(shù)后越容易發(fā)生下肢DVT。國外相關(guān)研究報道提示,高齡是脊柱手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓的高危因素之一[6]。Bannink L等研究也指出,下肢DVT的發(fā)生率隨年齡增長呈持續(xù)上升趨勢[7]。本次研究取得了類似的結(jié)果。可能的原因為,高齡患者身體機能較年輕人差,本身存在血液凝固性增高,血液中凝血因子活性較高,小腿肌肉的泵作用減弱,血管壁老化,彈性較差,靜脈瓣膜功能減退,靜脈擴張而容易發(fā)生下肢血液瘀滯,使得下肢靜脈血栓的發(fā)病率較年輕人高[8]。

    本次研究顯示,術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓組的患者,其術(shù)后第1、3、7天的血漿D-dimer濃度均值明顯高于未發(fā)生血栓組的患者,差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。D-dimer是纖維蛋白單體經(jīng)交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物,其在血漿中的濃度反映了纖維蛋白的溶解功能,常被用于檢測是否有血栓形成的敏感指標。在正常生理狀態(tài)下,血液中凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)保持動態(tài)平衡。如果血管中的纖維溶解過程異?;顒?,體內(nèi)纖溶系統(tǒng)被激活,血漿D-dimer濃度就會升高,提示體內(nèi)存在頻繁的纖維蛋白降解過程。Bakhshi H等[9]報道,所有DVT患者的血漿D-dimer濃度均超過1000 μg/L,平均值為2 160 μg/L。機體在應激狀態(tài)下及許多病理活動都會造成D-dimer濃度升高,比如手術(shù)、外傷、腫瘤、感染、妊娠等,都會影響機體纖溶活動導致D-dimer升高。如果將血漿D-dimer濃度檢測結(jié)果呈陽性作為下肢靜脈血栓的診斷標準,其敏感性高達95%,而特異性僅為50%-70%,因此單獨依據(jù)D-dimer濃度變化并不能診斷下肢靜脈血栓。大量研究表明,血漿D-dimer測定結(jié)果陰性(濃度≤ 500 μg/L)排除DVT的準確性高達98%-100%[10],中華醫(yī)學會已在診療指南中規(guī)定D-dimer為DVT的排除指標[11]。

    脊柱骨折手術(shù)是下肢靜脈血栓的常見誘因。骨折患者術(shù)后D-dimer升高,一般3天基本消失[12],而術(shù)后3天、7天內(nèi)D-dimer持續(xù)增高,應高度懷疑深靜脈血栓的發(fā)生。本次研究提示,對于實施脊柱手術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓的患者,其血漿D-dimer濃度在術(shù)后第1天、3天、7天明顯升高,相比之下,未出現(xiàn)靜脈血栓的患者,D-dimer濃度升高并不明顯。由此可見,由于機體經(jīng)歷脊柱手術(shù)這一創(chuàng)傷過程后,出現(xiàn)下肢靜脈血栓患者的D-dimer濃度會發(fā)生一定程度的升高。因此,對脊柱術(shù)后高危的DVT患者,尤其是高齡患者,應常規(guī)動態(tài)監(jiān)測血漿D-dimer水平,對可疑病例,進行彩超檢查確認是否發(fā)生血栓,有助于早期指導下肢靜脈血栓的預防及治療。

    綜上所述,高齡是脊柱術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓的高危因素之一,術(shù)前檢查血漿D-dimer水平對術(shù)后預測下肢靜脈血栓的特異性不高,術(shù)后動態(tài)監(jiān)測D-dimer濃度變化,對于預測下肢靜脈血栓具有重要的臨床價值,對高齡的脊柱手術(shù)患者,其意義尤為重要。

    參考文獻:

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    [7]Bannink L,Doggen C,Nelissen R,et al.Increased risk of venous thrombosis after orthopedic and general surgery:results of the MEGA study.[J].Thromb Haemost,2005,3:1653.

    [8]邱 天,郭曙光,方 偉,等.下肢深靜脈血栓發(fā)病的高危因素[J].中華醫(yī)學雜志,2013,93(29):2279.

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    [11]中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)[J].中華外科雜志,2012,50(7):53.

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