2015-2016年某院急診內(nèi)科感染性疾病細(xì)菌分布及耐藥性分析

趙 晨，陳玉坤，姜曉明，李海峰，韓東鋒，劉曉亮*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1.急診內(nèi)科；2.感染控制科；3.二部 急救醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春130021)

急診感染性疾病患者由于發(fā)病急、診斷不明確及缺乏病原學(xué)依據(jù)等因素，抗感染治療多以經(jīng)驗(yàn)性治療為主，抗生素不合理使用比較常見(jiàn)[1]，因此動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)急診細(xì)菌分布及耐藥性對(duì)于規(guī)范抗菌藥物使用至關(guān)重要。目前臨床上關(guān)于急診內(nèi)科細(xì)菌耐藥情況的臨床研究較少，而且不同時(shí)期、不同地區(qū)、不同醫(yī)院的臨床細(xì)菌分布及耐藥性存在差異[2]。本研究對(duì)2015年1月-2016年12月我院急診內(nèi)科病房確診的感染性疾病患者行回顧性分析，總結(jié)分析患者疾病構(gòu)成、臨床細(xì)菌分布及耐藥情況，以期為本治療單元或本地區(qū)急診內(nèi)科感染性疾病臨床治療用藥提供參考和建議。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2015年01月至2016年12月吉林大學(xué)第一醫(yī)院急診內(nèi)科病房確診的感染性疾病患者3895例。收集所有患者的臨床資料，包括姓名、性別、年齡、臨床診斷、住院天數(shù)、診療經(jīng)過(guò)、分離的陽(yáng)性菌株及其藥敏結(jié)果，同一患者分離的重復(fù)菌株只選第一株。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)以感染為主因或合并感染的患者，均為臨床癥狀及輔助檢查明確診斷；(2)所有患者均具有完整的臨床診治資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)間短，未能明確診斷及臨床資料不全的患者。

1.2菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)血培養(yǎng)采用美國(guó)BD公司BACTEC FX全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)，采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定及體外藥物敏感試驗(yàn)，部分菌株采用K-B法進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，藥敏紙片為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品，按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2016年標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏結(jié)果判定。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC 29213和ATCC 25923)、糞腸球菌(ATCC 29212)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)使用Excel2003建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)患者疾病構(gòu)成、臨床細(xì)菌分布及藥敏數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料及疾病構(gòu)成研究共納入患者3895例，其中男性1981例，女性1914例，男女比例為1.04∶1；年齡15-101歲，中位年齡為64歲，≥60歲者占60.8%；感染患者占同期急診內(nèi)科住院患者的54.2%，其中以感染為主者占43.7%，合并感染性疾病者占10.5%，患者主要疾病及構(gòu)成比見(jiàn)表1。

表1 感染患者主要疾病及構(gòu)成比

2.2感染患者標(biāo)本來(lái)源分布3895例感染患者送檢的臨床標(biāo)本中共檢出非重復(fù)菌株1028株，其中痰液分離菌株最多，占56.7%，其次為血液及尿液，分別占22.8%及13.4%，其他占7.1%。

2.3感染患者病原菌分布1028株分離菌中革蘭陰性菌占81.9%，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌居多；革蘭陽(yáng)性菌占18.1%，以凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌較常見(jiàn)，見(jiàn)表2。各標(biāo)本來(lái)源常見(jiàn)病原菌，見(jiàn)表3。

2.4主要革蘭陰性菌藥敏率肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類(lèi)、阿米卡星和頭孢替坦高度敏感，耐藥率<3.1%。大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥率>70%。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥嚴(yán)重，除對(duì)阿米卡星、左氧氟沙星(中介率為51.7%)的耐藥率較低外，對(duì)大部分測(cè)試藥物的耐藥率均在75%以上，對(duì)碳青霉烯類(lèi)亞胺培南的耐藥率為76.5%。銅綠假單胞菌對(duì)測(cè)試藥物的耐藥率均<22.9%。見(jiàn)表4。

2.5主要革蘭陽(yáng)性菌藥敏率MRSA與MRCNS檢出率分別為29.6%和91.7%。屎腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林的耐藥率>83.3%，高水平慶大霉素耐藥率為58.3%。葡萄球菌屬和腸球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥的分離株。見(jiàn)表5。

表2 感染患者病原菌分布及構(gòu)成比(%)

表3 按標(biāo)本來(lái)源分布及構(gòu)成比(前五位)

注： “—” 無(wú)折點(diǎn)/數(shù)據(jù)

表5 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的藥敏率(%)

注： “—” 無(wú)折點(diǎn)/數(shù)據(jù)

3 討論

急診內(nèi)科收治患者應(yīng)多為社區(qū)感染，但不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院收治感染患者的情況有所不同，細(xì)菌分布及耐藥情況亦呈現(xiàn)不同的特點(diǎn)。

從本研究可觀察到，我院急診內(nèi)科所收治的感染患者多為老年人，占60.8%，這可能與老年患者基礎(chǔ)疾病多、免疫力低下、易受病原菌入侵有關(guān)。研究顯示[3]年齡≥65歲、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等是重癥社區(qū)獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素。從患者疾病譜來(lái)看，以感染為主者常見(jiàn)于肺部感染、慢性支氣管炎/慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作、尿路感染、急性胃腸炎和支氣管擴(kuò)張，合并感染性疾病者以急性中毒、消化道出血、腎綜合征出血熱、糖尿病酮癥酸中毒較常見(jiàn)。呼吸系統(tǒng)感染仍占急診內(nèi)科感染性疾病的第一位，但急性中毒、消化道出血、腎綜合征出血熱等繼發(fā)感染者所占比重較高。

急診內(nèi)科分離菌以革蘭陰性菌為主，占81.9%，痰液是主要分離源，占56.7%，兩者所占比例均高于人群平均水平，與CHINET老年患者監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)相似[4]，這可能與急診內(nèi)科以老年呼吸道感染患者為主有關(guān)。本研究分離細(xì)菌譜與社區(qū)感染細(xì)菌譜不同，檢出前五位分別為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌，更類(lèi)似于院內(nèi)感染[5]。這可能與本院急診內(nèi)科病房接收患者多為本地區(qū)基層醫(yī)院及省內(nèi)其他地區(qū)的轉(zhuǎn)診患者有關(guān)，同時(shí)急診門(mén)診患者較少采集培養(yǎng)，本研究未納入相關(guān)資料。呼吸道標(biāo)本分離菌株以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌較常見(jiàn)，而鮑曼不動(dòng)桿菌是院內(nèi)感染的重要病原體，國(guó)內(nèi)關(guān)于社區(qū)獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌感染的報(bào)道主要見(jiàn)于臺(tái)灣、香港地區(qū)[6]，急診內(nèi)科鮑曼不動(dòng)桿菌大部分是住院期間感染。血液標(biāo)本分離菌株占22.8%，明顯高于人群平均水平的12.0%[7]，以腸桿菌科最常見(jiàn)，而產(chǎn)ESBL腸桿菌科是菌血癥的常見(jiàn)原因，急診醫(yī)生須提高經(jīng)驗(yàn)性用藥前的血液標(biāo)本送檢率。

本次耐藥監(jiān)測(cè)中大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率>70%，表明氟喹諾酮類(lèi)已不適合作為尿路感染的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各類(lèi)受試抗菌藥物均表現(xiàn)出較高的耐藥性，對(duì)目前臨床常用的碳青霉烯類(lèi)藥物亞胺培南的耐藥率高達(dá)76.5%，高于相關(guān)監(jiān)測(cè)報(bào)告[8]，張輝等[9]研究表明分離自急診的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率僅次于ICU，使急診抗感染治療面臨巨大挑戰(zhàn)。鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星耐藥率較低，可能是由于耳、腎毒性限制了其臨床應(yīng)用。MRSA與MRCNS檢出率分別為29.6%和91.7%，與Mohnarin2011年數(shù)據(jù)[10]相比，前者檢出率有所下降，后者檢出率明顯升高。葡萄球菌屬未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺不敏感菌株，說(shuō)明兩者對(duì)治療MRSA和MRCNS感染仍有較好療效。腸球菌屬中屎腸球菌分離株比糞腸球菌高出近2倍，明顯高于同期監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[7]，屎腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、紅霉素和氟喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率均>80%，故應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)性使用上述抗菌藥物。屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺100%敏感，兩者可作為重癥感染的治療藥物。

從細(xì)菌的標(biāo)本分布來(lái)看，呼吸道的感染以革蘭陰性菌為主，經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇酶抑制劑復(fù)方制劑哌拉西林/他唑巴坦，重癥感染可選擇碳青霉烯類(lèi)。本研究中96.7%的鮑曼不動(dòng)桿菌菌株分離自痰液，提示該菌以呼吸道感染最常見(jiàn)。美國(guó)的一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究表明多重耐藥使鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者接受不恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性治療的風(fēng)險(xiǎn)提高了五倍[11]。Zheng 等[12]研究認(rèn)為碳青霉烯類(lèi)耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎與全身疾病、APACHEII評(píng)分、機(jī)械通氣及28天內(nèi)使用過(guò)抗生素密切相關(guān)。對(duì)于具有相關(guān)危險(xiǎn)因素不除外鮑曼不動(dòng)桿菌感染的患者，須及時(shí)送檢臨床標(biāo)本，同時(shí)須注意患者的隔離及醫(yī)護(hù)手衛(wèi)生。

血流感染以腸桿菌科和葡萄球菌屬為主，急診醫(yī)生抽檢血培養(yǎng)送檢后，首先根據(jù)臨床資料判斷細(xì)菌類(lèi)別，分別選擇哌拉西林/他唑巴坦(或碳青霉烯類(lèi))和萬(wàn)古霉素對(duì)革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。產(chǎn)ESBL腸桿菌科是菌血癥的常見(jiàn)原因，可能與高死亡率相關(guān)，碳青霉烯類(lèi)被認(rèn)為是首選藥物，Ng等的多中心研究表明對(duì)于產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯引起的菌血癥，與經(jīng)驗(yàn)性碳青霉烯類(lèi)治療相比，哌拉西林-他唑巴坦治療與30天死亡率增加無(wú)關(guān)，反而可能導(dǎo)致更低的多重耐藥和真菌感染[13]。

泌尿道感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和腸球菌屬為主，大腸埃希菌對(duì)呋喃妥因仍較敏感，耐藥率為15.4%，可作為非復(fù)雜尿路感染的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物。ESBLs是腸桿菌科細(xì)菌最重要的耐藥機(jī)制，Kung等[14]研究提示前3個(gè)月內(nèi)留置鼻胃管和住院治療與社區(qū)發(fā)病尿路感染產(chǎn)ESBL病原體的獲得顯著相關(guān)，另一項(xiàng)研究表明糖尿病、復(fù)發(fā)性尿路感染、抗生素使用史和住院史是產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌尿路感染的重要危險(xiǎn)因素[15]。初始經(jīng)驗(yàn)性治療失敗或存在產(chǎn)ESBL危險(xiǎn)因素的復(fù)雜性尿路感染，可選擇哌拉西林/他唑巴坦、頭霉素類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)進(jìn)行治療[16]。若患者尿培養(yǎng)提示革蘭陽(yáng)性球菌，應(yīng)考慮選擇萬(wàn)古霉素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。

從本研究來(lái)看，急診內(nèi)科感染患者多為老年人，分離菌以革蘭陰性菌為主，細(xì)菌分布及耐藥情況不同于社區(qū)感染，鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥嚴(yán)重，臨床經(jīng)驗(yàn)用藥不能僅僅參考全國(guó)性或區(qū)域性門(mén)急診監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，今后須提高感染性疾病臨床標(biāo)本送檢率，重視本單位急診細(xì)菌耐藥情況的規(guī)律監(jiān)測(cè)，控制耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播。

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