高孕激素狀態(tài)促排卵(PPOS)方案在高齡卵巢低反應(yīng)患者的促排卵研究

劉苡萱，朱 旻，顏宏利，張慧琴，馮書改，杜 惠，張文靜，劉 敏，印惠榮，松 迪，鄢桃飛，施敏鳳

(海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，上海200433)

隨著女性生育年齡的不斷推遲及2016年國家二孩政策全面開放，有生育需求的高齡婦女逐漸增加[1]。但35歲以后的高齡婦女卵巢儲(chǔ)備功能低下[2]，生育機(jī)率下降，因此，高齡人群助孕已成為生殖醫(yī)學(xué)關(guān)注的重要領(lǐng)域[3]。助孕過程中，超過50%的高齡女性出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)(POR)現(xiàn)象[4]：即獲卵少、獲胚胎少、周期取消率高[5,6]，更是增加了助孕的難度。除基礎(chǔ)竇卵泡少外，促排時(shí)早發(fā)黃體生成素(LH)峰也是影響高齡POR患者助孕結(jié)局的一大原因。本中心高齡患者常采用微刺激或拮抗劑的促排卵方案，但對(duì)于高齡POR患者促排效果依然欠佳。近年，匡延平等[7]提出了高孕激素狀態(tài)下促排卵(PPOS)方案，即卵泡期應(yīng)用口服孕激素及人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)促排卵，并已證實(shí)該方案不僅能有效抑制高齡人群早發(fā)LH峰、降低周期取消率[8,9]，而且用藥方便、促排性價(jià)比高[10]。本研究通過對(duì)比高齡POR患者接受微刺激、拮抗劑、PPOS三種方案的促排卵結(jié)局，探索PPOS方案在高齡POR不孕人群中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組

收集2017年5月1日至2018年2月11日在海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF/ICSI助孕的高齡POR患者；納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)高齡≥35歲；(2)符合2011年P(guān)OR博洛尼亞診斷標(biāo)準(zhǔn)[11,12]：以下3條中至少符合2條:①高齡(≥40歲)或具備POR的任何危險(xiǎn)因素;②前次常規(guī)刺激獲得卵子≤3個(gè);③一個(gè)異常卵巢儲(chǔ)備試驗(yàn)結(jié)果[如竇卵泡數(shù)(AFC)<7個(gè)或抗苗勒管激素(AMH)<1.1 mg/L]。(3)采用微刺激方案、拮抗劑方案或PPOS方案促排卵。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)科合并癥，其他內(nèi)分泌異常(甲狀腺功能異常)，染色體異常，補(bǔ)救ICSI助孕的患者。納入研究高齡POR患者共315周期，根據(jù)促排卵方案分為：PPOS組(n=134)、微刺激組(n=130)、拮抗劑組(n=51)。

1.2 方法

1.2.1促卵和取卵 醫(yī)患溝通、患者知情后自主選擇促排卵方案。①微刺激方案：月經(jīng)周期第3日起口服枸櫞酸氯米芬片(CC，法地蘭，高特制藥有限公司，50 mg/片)每天100 mg共5天，月經(jīng)周期第5天使用促性腺激素(Gn)150U啟動(dòng)，根據(jù)卵巢反應(yīng)狀況，調(diào)整劑量至扳機(jī)日。靈活方案添加拮抗劑，若促排卵過程中血清黃體生成激素(LH)≥10U/L和雌二醇(E2)>1 000 pg/ml，或者一個(gè)卵泡達(dá)到14 mm，或者兩個(gè)卵泡達(dá)到13 mm，用醋酸西曲瑞克(GnRH-ant，思則凱，默克雪蘭諾有限公司，0.25 mg/支)0.125-0.25 mg/天至扳機(jī)日，抑制早發(fā)LH峰。扳機(jī)時(shí)機(jī)：主卵泡直徑1個(gè)≥18 mm，2個(gè)≥17 mm或3個(gè)≥16 mm時(shí)，結(jié)合卵泡發(fā)育數(shù)目及血清激素水平適時(shí)扳機(jī)。扳機(jī)采用皮下注射重組人絨促性素注射劑(艾澤，默克雪蘭諾有限公司，0.25 mg/支)250 μg，34-36小時(shí)后經(jīng)陰道超聲取卵。②拮抗劑方案：月經(jīng)第2-3天起使用Gn225-300U啟動(dòng)，根據(jù)卵巢反應(yīng)狀況，調(diào)整劑量至扳機(jī)日。GnRH-ant添加方案、扳機(jī)時(shí)機(jī)及扳機(jī)方法同微刺激方案。③PPOS方案：月經(jīng)周期第2-4日起口服醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮，浙江仙居藥業(yè)，2 mg/片)10 mg，每天1次，直至取卵日；同時(shí)肌肉注射HMG(樂寶得，麗珠制藥廠，75U/支)150-225U啟動(dòng)，根據(jù)卵巢反應(yīng)狀況調(diào)整劑量至扳機(jī)日，扳機(jī)時(shí)機(jī)同前，扳機(jī)采用皮下注射醋酸曲普瑞林注射液(達(dá)必佳，輝凌制藥有限公司，0.1 mg/支)0.1 mg聯(lián)合肌肉注射絨促性素(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，2000 U/支)2000U。

1.2.2精液處理 取卵當(dāng)天男方手淫法獲取精液，取精前禁欲3-7天。密度梯度離心法處理精液、上游法優(yōu)選精子，然后調(diào)整精子密度至1×106/ml。

1.2.3授精及培養(yǎng) 根據(jù)取卵日男方精子質(zhì)量選擇IVF或ICSI授精。IVF授精:取卵后4-6 h，將卵-冠-丘復(fù)合體與精子混合并過夜培養(yǎng)后拆除顆粒細(xì)胞觀察卵子受精情況。ICSI授精:取卵后4-6 h拆除顆粒細(xì)胞直接行ICSI授精。

1.2.4體外培養(yǎng)以及胚胎發(fā)育評(píng)級(jí) 授精后18-20 h觀察原核，出現(xiàn)2PN記為正常受精卵，繼續(xù)體外培養(yǎng)至取卵后第3天對(duì)胚胎進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估：根據(jù)胚胎卵裂球數(shù)目、形態(tài)、大小是否均勻及有無碎片將胚胎分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，其中6細(xì)胞及以上的Ⅰ、Ⅱ級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.2.5觀察指標(biāo)計(jì)算方法 ICSI率=ICSI授精卵子數(shù)/總獲卵數(shù)；早發(fā)LH峰率=早發(fā)LH峰周期數(shù)(扳機(jī)日前LH>10U/L)/總促排周期數(shù)×100%；卵泡輸出率=扳機(jī)日直徑≥14 mm優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)/基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)×100%；卵子成熟度=成熟卵子數(shù)/獲卵數(shù)×100%；總受精率=受精卵子數(shù)/獲卵數(shù)×100%；正常受精率=正常受精卵子數(shù)/獲卵數(shù)×100%；卵子利用率=可移植胚胎數(shù)/獲卵數(shù)×100%；優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/獲卵數(shù)×100%；周期取消率=(未取卵周期+未獲卵周期+無可移植胚胎周期數(shù))/促排卵總周期數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

納入研究高齡POR患者共315周期，PPOS方案134周期，微刺激方案130周期，拮抗劑方案51周期。與PPOS組相比，微刺激組原發(fā)不孕率、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)均沒有差異(P>0.05)，但不孕年限短、年齡小、基礎(chǔ)FSH值低(P<0.05)；拮抗劑組原發(fā)不孕率、體質(zhì)指數(shù)(BMI)沒有差異(P>0.05)，但不孕年限短、年齡小、基礎(chǔ)FSH值低、基礎(chǔ)竇卵泡多(P<0.05)。見表1。

表1 一般情況比較

BMI：體質(zhì)指數(shù)；FSH：卵泡刺激素；*微刺激組對(duì)比PPOS組；#拮抗劑組對(duì)比PPOS組

2.2 促排情況

與PPOS組比較，微刺激組扳機(jī)日LH水平及優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)沒有差異(P>0.05)，但Gn總量少、Gn刺激時(shí)間短、扳機(jī)日雌二醇(E2)及孕酮水平低(P<0.05)；拮抗劑組Gn總量、Gn刺激時(shí)間、扳機(jī)日E2及LH水平均沒有差異(P>0.05)，但扳機(jī)日孕酮水平低、優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)高(P<0.05)。卵泡輸出率拮抗劑及微刺激方案均顯著低于PPOS方案(P<0.05)。見表2。

表2 促排情況比較

*微刺激組對(duì)比PPOS組；#拮抗劑組對(duì)比PPOS組；優(yōu)勢(shì)卵泡:直徑≥14 mm卵泡

2.3 胚胎實(shí)驗(yàn)室結(jié)局

微刺激組49(37.7%)個(gè)取消周期；拮抗劑組13(25.5%)個(gè)取消周期，相比于PPOS組40(29.9%)個(gè)取消周期均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

PPOS組共獲卵269枚，其中，卵子成熟度86.2%，獲卵后ICSI率35.3%，卵子總受精率75.5%，正常受精率69.5%，可移植胚胎率61.3%，優(yōu)質(zhì)胚胎率50.9%。

與PPOS組相比，拮抗劑組獲卵后卵子成熟度、ICSI率、卵子總受精率、正常受精率、可移植胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率均沒有差異(P>0.05)；微刺激組獲卵后卵子成熟度、ICSI率沒有差異(P>0.05)，但卵子總受精率、正常受精率、可移植胚胎率及優(yōu)質(zhì)胚胎率均較低(P<0.05)。見表3。

表3 獲卵后胚胎情況比較

*微刺激組對(duì)比PPOS組；#拮抗劑組對(duì)比PPOS組

3 討論

年齡不僅是卵巢儲(chǔ)備功能的重要標(biāo)志，也是影響卵巢反應(yīng)性的主要因素[13]。卵巢低反應(yīng)(POR)是Garcia等[14]在90年代首次報(bào)道，是一種卵巢對(duì)促性腺激素(Gn)刺激反應(yīng)不佳的病理狀態(tài)。POR在促排卵過程中發(fā)生率約5.6%-35.1%[15]，在高齡患者中更是高達(dá)50%[4]。

既往增加Gn用量并不能改善POR患者卵巢反應(yīng)[16]，而添加DHEA、生長激素等輔助治療可改善年輕POR患者結(jié)局，但高齡POR患者的臨床妊娠率仍未得到改善[17-19]。POR女性小卵泡產(chǎn)生的促性腺激素弱化因子(GnSAF)活性低下，不能有效控制LH分泌，容易出現(xiàn)早發(fā)LH峰[20]。早發(fā)LH峰可導(dǎo)致促排卵過程中卵泡早排、提前閉鎖或黃素化，卵子發(fā)育受損，卵細(xì)胞質(zhì)量下降，嚴(yán)重時(shí)無法受精或受精障礙，胚胎結(jié)局差，從而增加周期取消率[21]。因此抑制早發(fā)LH峰顯得尤為重要。

GnRH-ant可抑制內(nèi)源性GnRH對(duì)垂體的興奮作用從而抑制早發(fā)LH峰，微刺激方案聯(lián)合GnRH-ant可明顯改善促排結(jié)局[22]。但GnRH-ant應(yīng)用于POR患者仍有高達(dá)38%的早發(fā)LH峰發(fā)生率[23]。近期研究報(bào)道黃體期促排卵(LPS)方案能夠獲得多卵泡發(fā)育和具有發(fā)育潛能的胚胎，且促排卵過程中未監(jiān)測(cè)到早發(fā)性LH峰和早排卵[24]。在前期LPS方案應(yīng)用的基礎(chǔ)上，Kuang等[7,16]發(fā)現(xiàn)在早卵泡期使用孕激素，可使下丘腦孕激素化，有效阻斷雌激素誘導(dǎo)的正反饋?zhàn)饔?，從而抑制早發(fā)LH峰，并將這種早卵泡期持續(xù)應(yīng)用孕激素抑制內(nèi)源性LH峰結(jié)合Gn促排卵的方案定義為PPOS方案。既往研究表明，孕酮本身對(duì)卵泡發(fā)育和卵母細(xì)胞質(zhì)量沒有影響[16]，并已證實(shí)PPOS方案在卵巢功能正常及PCOS高反應(yīng)的患者中應(yīng)用的良好助孕結(jié)局[7,25]。Chen等[26]也發(fā)現(xiàn)PPOS方案在POR患者中的促排效果優(yōu)于自然周期。

本研究回顧分析了PPOS方案與拮抗劑、微刺激方案在高齡POR患者中的促排結(jié)局。結(jié)果發(fā)現(xiàn)扳機(jī)日孕酮水平PPOS組明顯高于其他兩組，符合PPOS的用藥效果。雖然PPOS組患者一般情況更差(平均年齡、基礎(chǔ)FSH均高于其他組)，但三組扳機(jī)日LH值及LH峰率均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，PPOS組扳機(jī)日卵泡輸出率及E2水平明顯高于其他兩組，提示PPOS方案中的高孕激素狀態(tài)，可以有效控制早發(fā)LH峰，避免提早自發(fā)性排卵或卵泡過早黃素化影響卵子質(zhì)量，而提高卵泡輸出率。

獲卵后三組卵子成熟度、ICSI率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與拮抗劑方案相比，PPOS組促排后卵子受精率及胚胎結(jié)局均有一定的改善，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與PPOS組患者年齡、卵巢儲(chǔ)備明顯劣于拮抗劑組以及拮抗劑組病例數(shù)較少有關(guān)。雖然PPOS組患者年齡及基礎(chǔ)FSH均高于微刺激組，但PPOS組獲卵后卵子受精率、正常受精率、可移植胚胎率、優(yōu)質(zhì)胚胎率仍高于微刺激組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孕激素作為雌激素合成的底物，有利于卵泡的發(fā)育和雌激素的合成，進(jìn)一步提高卵子質(zhì)量；同時(shí)，安宮黃體酮的代謝產(chǎn)物含有一部分雄激素，在POR患者中可能也有助于促進(jìn)顆粒細(xì)胞增殖，刺激卵泡的生長發(fā)育，從而改善卵子或胚胎質(zhì)量[27]。

本研究為回顧性研究，具有其局限性，主要包含：①?zèng)]有隨機(jī)性、基線不平；②樣本量不足；③因考慮PPOS卵泡期高孕激素及GnRH-ant對(duì)子宮內(nèi)膜的影響及高齡患者積攢胚胎的目的，本研究納入患者無新鮮胚胎移植，因此未納入移植后妊娠結(jié)局的比較。

本研究結(jié)果提示：PPOS促排卵方案不僅能有效抑制高齡POR患者早發(fā)性LH峰、控制周期取消率，而且能提高卵泡輸出率，并在一定程度上改善卵子及胚胎質(zhì)量。

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眾所周知，園林技術(shù)專業(yè)分為三大崗位群，分別是園林植物栽培與養(yǎng)護(hù)、園林工程施工與管理和園林設(shè)計(jì)，這三個(gè)崗位群中園林植物栽培與養(yǎng)護(hù)方向培養(yǎng)的高層次人才多，這就使得園林工程施工與管理和園林設(shè)計(jì)高層次人才匱乏，所以高職院校入職的專任教師研究方向多為園林植物栽培與養(yǎng)護(hù)，而園林設(shè)計(jì)類和工程類高層次人才很少選擇高職院校，恰恰這兩個(gè)方向的人才不論是專業(yè)實(shí)踐能力還是園林綜合應(yīng)用知識(shí)能力都非常強(qiáng)，因?yàn)樵O(shè)計(jì)類、工程類高層次人才與行業(yè)聯(lián)系緊密，甚至引領(lǐng)園林發(fā)展的動(dòng)向，這就從某種方面也導(dǎo)致了高職院校園林技術(shù)專業(yè)設(shè)計(jì)類、工程類專任教師實(shí)踐教學(xué)能力缺乏。

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