不同晶膠比液體早期復(fù)蘇對(duì)中度重癥急性胰腺炎預(yù)后影響

劉愛(ài)茹 謝沛 曾彥博 董元航 杜奕奇

胰酶的異?；罨羌毙砸认傺?AP)的始動(dòng)因素，炎癥反應(yīng)的過(guò)度激活、毛細(xì)血管通透性增加等微循環(huán)障礙的改變是其主要病理過(guò)程之一[1]。液體復(fù)蘇是AP初期治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可在AP早期克服血管內(nèi)液體丟失，減少第三間隙液體的潴留，干預(yù)瀑布式炎癥反應(yīng)，對(duì)阻止AP的進(jìn)展、降低病死率、提高預(yù)后效果具有重要意義[2]。2012年修訂的亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)將發(fā)病后1周定義為AP早期階段[3]，該階段如何對(duì)于中度重癥急性胰腺炎(MSAP)進(jìn)行有效的液體復(fù)蘇，如何選擇比例恰當(dāng)?shù)木w、膠體液最能改善預(yù)后尚未定論。本研究回顧性分析早期不同晶膠比液體復(fù)蘇對(duì)MSAP患者治療的影響，為MSAP的早期補(bǔ)液治療提供一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

資料與方法

一、 研究對(duì)象

回顧性分析上海長(zhǎng)海醫(yī)院2015年1月至2017年7月間100例MSAP患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)MSAP診斷符合2012年最新亞特蘭大分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[3]；(3)發(fā)病至入院治療時(shí)間在48 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病前合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎功能障礙及腫瘤的患者；(2)入院1周內(nèi)病死的患者；(3)妊娠合并MSAP患者。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的72例患者。

二、研究方法

以24 h為1個(gè)觀察日，記錄入院后7 d內(nèi)的補(bǔ)液類(lèi)型及補(bǔ)液量，計(jì)算7 d補(bǔ)液晶膠比值(晶體液總量/膠體液總量)，以晶膠比4.5和7.5為界，將患者分為低晶膠比(<4.5)組23例、中晶膠比(4.5～7.5)組25例、高晶膠比(>7.5)組24例。記錄每例患者液體復(fù)蘇72 h及7 d內(nèi)是否轉(zhuǎn)為SAP、發(fā)生MODS、需機(jī)械通氣，是否出現(xiàn)胰腺壞死感染，是否病死及SIRS持續(xù)時(shí)間和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)全量(104.6 kJ/kg)所需時(shí)間。

三、相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)心率>90次/min；(3)呼吸頻率>20次/min或PaCO2<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(4)白細(xì)胞>12×109/L或<4×109/L，或幼稚桿狀核細(xì)胞>10%。需滿(mǎn)足2項(xiàng)或以上。

2．MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用Marshall評(píng)分[5-7]。心血管功能衰竭：收縮壓<90 mmHg，心率≤54次/min或≥130次/min，平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)≤49 mmHg；呼吸衰竭：呼吸頻率>35次/min，PaO2<60 mmHg，或氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200 mmHg；腎功能障礙：尿量<20 ml/h，血清肌酐值≥177 μmol/L；肝功能衰竭：血清總膽紅素≥34 μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)2倍正常值上限；血液系統(tǒng)障礙：血小板≤50×109/L或減少25%，或出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血；中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙：精神模糊或昏迷，Glasgow評(píng)分<7分；胃腸道功能障礙：24 h上消化道出血量>400 ml或出現(xiàn)消化道壞死或穿孔。

四、晶體液和膠體液的種類(lèi)定義和治療

晶體液包括氯化鈉溶液、乳酸林格液；膠體液包括羥乙基淀粉、低分子右旋糖酐、血漿、白蛋白。滿(mǎn)足以下2項(xiàng)或以上標(biāo)準(zhǔn)者為液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)：心率<120次/min，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1，紅細(xì)胞比容(HCT)≤0.35，SIRS糾正[8-9]。

復(fù)蘇同時(shí)給予胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗感染及中成藥(芒硝外敷，大黃灌腸)輔助治療；根據(jù)患者病情給予血液凈化；對(duì)于消化道出血或腹腔出血者給予消化內(nèi)鏡下止血或數(shù)字減影心血管造影術(shù)(DSA)血管栓塞；腹腔或胸腔大量積液給予腹腔或胸腔穿刺引流。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

各組患者性別、年齡、病因、入院24 h APACHEⅡ評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

二、入院7 d內(nèi)液體復(fù)蘇參數(shù)

高晶膠比組24、72 h補(bǔ)液總量，復(fù)蘇7 d的晶體液總量及晶膠液量比值均顯著高于中、低晶膠比組；復(fù)蘇7d的膠體液總量顯著低于中、低晶膠比組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。3組7 d的補(bǔ)液總量、24 h與72 h補(bǔ)液總量比值及72 h與7 d補(bǔ)液總量比值的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 不同晶膠比組患者一般資料比較

表2 不同晶膠比組液體復(fù)蘇參數(shù)的比較

注：與中、低晶膠比組比較，aP<0.05；與低晶膠比組比較，bP<0.05

三、復(fù)蘇效果比較

在液體復(fù)蘇72 h時(shí)高晶膠比組患者進(jìn)展為SAP的例數(shù)、MODS發(fā)生率均顯著高于中晶膠比組(P值均<0.05)，而與低晶膠比組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)；液體復(fù)蘇72 h時(shí)的機(jī)械通氣率與中、低晶膠比組的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在液體復(fù)蘇7 d時(shí)高晶膠比組患者進(jìn)展為SAP的例數(shù)、MODS發(fā)生率均顯著高于中晶膠比組(P值均<0.05)，而與低晶膠比組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)；7 d時(shí)的機(jī)械通氣率、胰腺壞死感染發(fā)生率、30 d內(nèi)病死率雖高于中、低晶膠比組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)；SIRS持續(xù)的時(shí)間及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)全量所需的時(shí)間均較中晶膠比組顯著延長(zhǎng)[(16.5±15.2)d比(8.2±6.4)d， (7.2±3.6)d 比(4.8±2.5)d)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，與低晶膠比組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低晶膠比組與中晶膠比組的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3不同晶膠比組72 h進(jìn)展為SAP、發(fā)生MODS及需要機(jī)械通氣比較[例數(shù)(%)]

組別例數(shù)SAPMODS機(jī)械通氣低晶膠比234(17．4)5(21．7)1(4．3)中晶膠比253(12．0)3(12．0)0高晶膠比249(37．5)a9(37．5)a3(12．5)

注：與中晶膠比組比較，aP<0.05

表4不同晶膠比組7 d進(jìn)展為SAP、發(fā)生MODS、需要機(jī)械通氣、胰腺壞死感染、30 d內(nèi)病死率比較[例數(shù)(%)]

組別例數(shù)SAPMODS機(jī)械通氣胰腺壞死感染病死率低晶膠比236(26．1)7(30．4)2(8．7)4(17．4)1(4．3)中晶膠比254(16．0)4(16．0)1(4．0)1(8．0)0高晶膠比2412(50．0)a10(41．7)a3(12．5)5(20．8)2(8．3)

注：與中晶膠比組比較，aP<0.05

討 論

AP按照最新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)分為輕癥、中度重癥和重癥3類(lèi)[3]，輕癥AP(MAP)癥狀輕，通常在1～2周內(nèi)恢復(fù)，因此不需要液體復(fù)蘇。MSAP伴有局部或全身并發(fā)癥，可出現(xiàn)一過(guò)性(48 h內(nèi))器官功能衰竭，發(fā)病后1周內(nèi)是SIRS、MODS的高發(fā)期，液體復(fù)蘇是重要的治療手段，補(bǔ)液不及時(shí)、恰當(dāng)，器官衰竭超過(guò)48 h即可進(jìn)展為SAP，病死率高達(dá)30%～50%[10]，因此對(duì)于MSAP、SAP發(fā)病早期及時(shí)有效的液體復(fù)蘇對(duì)疾病的預(yù)后至關(guān)重要。

在血流動(dòng)力學(xué)方面，膠體明顯優(yōu)于晶體，膠體可維持血管內(nèi)膠體滲透壓，減少毛細(xì)血管滲漏，降低第三間隙液體潴留[11]，可抑制炎癥因子，預(yù)防炎癥反應(yīng)的進(jìn)展[12]。晶體分布于血管內(nèi)和血管外間隙，不僅補(bǔ)充血容量，同時(shí)對(duì)體內(nèi)的炎癥因子起到?jīng)_刷作用[13]。目前晶體和膠體聯(lián)合補(bǔ)液被推薦為優(yōu)于單一補(bǔ)液治療[6,14]，但對(duì)于晶膠液的比例尚未定論。

一些研究專(zhuān)家指出，晶膠比3∶1早期補(bǔ)液效果更佳，但缺乏高質(zhì)量臨床研究的證據(jù)[10]。一項(xiàng)納入47例SAP回顧性分析報(bào)道[15]，入院第1個(gè)24 h晶膠比為1.5～3.0組患者的機(jī)械通氣率、病死率、液體潴留量均顯著低于<1.5、>3.0晶膠比組。馮永文等[16]報(bào)道，SAP患者液體復(fù)蘇72 h后，高晶膠比組(>3∶1)的補(bǔ)液量、血管外肺水指數(shù)、膀胱內(nèi)壓、心房鈉尿肽均顯著高于低晶膠比組(<3∶1)，而PaO2/FiO2顯著降低。但對(duì)于MSAP患者早期選擇何種晶膠比以及補(bǔ)液速率尚未見(jiàn)報(bào)道。

Warndorf等[2]報(bào)道，補(bǔ)充過(guò)多的晶體或膠體液均不利于患者整體預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，高、中、低晶膠比組患者7 d內(nèi)總補(bǔ)液量、補(bǔ)液整體的速率無(wú)顯著差異，但高晶膠比組24、72 h的補(bǔ)液總量顯著高于中、低晶膠比組。此外，高晶膠比組機(jī)械通氣率、30 d病死率高于中、低晶膠比組，而中晶膠比組機(jī)械通氣率、30 d病死率低于低晶膠比組，盡管差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍提示早期不宜補(bǔ)充過(guò)多的液體。因?yàn)樵缙谝跃w為主的大量低滲透性補(bǔ)液可能增加毛細(xì)血管的滲漏，加重第三間隙液體潴留和肺水腫的發(fā)生，增加急性呼吸衰竭的發(fā)生率；而過(guò)量的膠體則可能增加血管內(nèi)的容量負(fù)荷，引起血液黏滯、凝血功能障礙及多器官氧合障礙，增加病死率。

胰腺微循環(huán)障礙是AP發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制之一，發(fā)病早期采用合適的晶膠比進(jìn)行液體復(fù)蘇可以改善胰腺微循環(huán)狀態(tài)，增加胰腺血流灌注，減少胰腺壞死，降低SAP的發(fā)生率[2]。本研究結(jié)果顯示，中晶膠比組在液體復(fù)蘇72 h、7 d內(nèi)進(jìn)展為SAP的例數(shù)、MODS的發(fā)生率均顯著低于高晶膠比組，SIRS持續(xù)時(shí)間最短，可見(jiàn)采用中晶膠比液體復(fù)蘇可以降低速發(fā)型及遲發(fā)型MODS的發(fā)生及縮短復(fù)蘇達(dá)終點(diǎn)的時(shí)間。這可能與微循環(huán)的改善可以減少毛細(xì)血管滲漏綜合征、降低炎癥遞質(zhì)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)有關(guān)[17]。

中晶膠比組的胰腺壞死感染率低于高、低晶膠比組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)。此外，降低胰腺壞死感染的發(fā)生除了有效液體復(fù)蘇改善胰腺微循環(huán)外，還包括抑酸、抑酶、抗炎抗感染、局部并發(fā)癥處理等重要措施，補(bǔ)液外相關(guān)治療的不當(dāng)也會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，故需大樣本高質(zhì)量研究進(jìn)行驗(yàn)證。

AP時(shí)微循環(huán)障礙、瀑布式炎癥反應(yīng)引起腸黏膜缺血壞死及缺血再灌注損傷，導(dǎo)致腸道機(jī)械、生物、化學(xué)、免疫屏障破壞，可伴有麻痹性腸梗阻，腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素易位即出現(xiàn)腸源性感染，甚至MODS[18]。早期液體復(fù)蘇改善微循環(huán)，尤其膠體可抑制炎癥反應(yīng)，減少缺血再灌注損傷，促進(jìn)腸黏膜屏障功能的恢復(fù)[19-20]。有研究指出，晶膠聯(lián)合補(bǔ)液組患者血IL-1、IL-8、TNF-α水平顯著低于單純晶體補(bǔ)液組[21]，且胃黏膜pH值升高的時(shí)間顯著縮短[22]。本研究以達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)全量的時(shí)間作為腸道功能恢復(fù)的觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示高晶膠比組達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)全量的時(shí)間顯著長(zhǎng)于中、低晶膠比組，推測(cè)膠體可能通過(guò)抑制炎癥因子的產(chǎn)生，改善腸道微循環(huán)，降低腸道黏膜屏障損傷的程度，從而縮短腸道功能恢復(fù)的時(shí)間。

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