醫(yī)院全面預(yù)算管理探討

禹淑鳳

摘要：十九大召開以后，國家對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提出新要求，醫(yī)院管理體制和預(yù)算體制應(yīng)該緊跟時代步伐積極進(jìn)行改革。當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方以公立醫(yī)院為主，提高公立醫(yī)院全面預(yù)算管理效率對充分發(fā)揮有限醫(yī)療資源效用、提升服務(wù)質(zhì)量、改善民生具備重要作用。本文基于對醫(yī)療衛(wèi)生改革背景分析，剖析公立醫(yī)院在實施全面預(yù)算工作中存在的問題，最后針對性提出完善醫(yī)院全面預(yù)算工作建議性措施，旨在從管理會計角度提高預(yù)算管理在醫(yī)院管理方面作用效果，推動公立醫(yī)院實現(xiàn)健康發(fā)展，真正發(fā)揮其改善民生、服務(wù)民生的作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院改革；全面預(yù)算；預(yù)算編制

自2012年國家倡導(dǎo)新醫(yī)改以來，我國在醫(yī)院財務(wù)管理制度方面不斷提出新要求，醫(yī)院有必要像企業(yè)一樣建立全面預(yù)算管理制度，審慎使用醫(yī)院資產(chǎn)。2015年財政部、衛(wèi)計委強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)公立醫(yī)院預(yù)算管理工作，力爭在2016年全面實行預(yù)算管理，并于2018年深度強(qiáng)化預(yù)算管理的監(jiān)督約束作用。十九大召開以后，醫(yī)改呼聲日益高漲，全面預(yù)算管理在醫(yī)院落地實施勢在必行。醫(yī)院開展全面預(yù)算管理要對各部門有限資源進(jìn)行科學(xué)合理分配、考察審核并對資源使用過程進(jìn)行管理控制，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院所有員工參與，涉及醫(yī)院所有業(yè)務(wù)層面，對財務(wù)預(yù)算管理流程和所有環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管，充分發(fā)揮各部門人員主觀能動性和創(chuàng)造性，實現(xiàn)醫(yī)院長期戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理普遍問題

應(yīng)財政部、衛(wèi)計委兩部門要求，公立醫(yī)院絕大多數(shù)已于2016年末開展全面預(yù)算管理工作，鑒于公立醫(yī)院全面預(yù)算管理缺乏相關(guān)實踐經(jīng)驗，且實際操作時間短暫，導(dǎo)致公立醫(yī)院在推行全面預(yù)算過程中存在著難以避免的問題。

（一）實施預(yù)算管理基礎(chǔ)環(huán)境較弱

大部分公立醫(yī)院推行預(yù)算管理是在上級領(lǐng)導(dǎo)單位強(qiáng)制要求下被動開展，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在思想層面并沒有給予全面預(yù)算足夠的重視和支持，預(yù)算執(zhí)行部門及醫(yī)院工作人員也沒有做到全員參與并配合面預(yù)算管理工作流程，難以通過全面預(yù)算管理調(diào)動全體員工自覺參與的積極性和主動性，容易催生全面預(yù)算推行進(jìn)程中的阻力和反對聲音，阻礙全面預(yù)算深入開展。

（二）編制方法和編制內(nèi)容不科學(xué)

首先，預(yù)算編制缺乏科學(xué)方法支持。現(xiàn)在大部分醫(yī)院預(yù)算編制遵循以上一年度發(fā)生額為基礎(chǔ)預(yù)估下一年度預(yù)算額度，采取預(yù)算編制方法相對簡單，也容易被理解，但是難以適應(yīng)外部快速變化發(fā)展的環(huán)境要求，使得預(yù)算科學(xué)性和精確度大打折扣。其次，預(yù)算內(nèi)容不健全。目前大部分醫(yī)院預(yù)算編制內(nèi)容局限于收入和支出，而對其他同樣重要財務(wù)指標(biāo)缺乏科學(xué)系統(tǒng)編制，導(dǎo)致預(yù)算編制內(nèi)容不全面，難以科學(xué)反映預(yù)算管理效果。

（三）預(yù)算編制缺乏嚴(yán)格的執(zhí)行力度和約束力度

公立醫(yī)院預(yù)算管理不容忽視的詬病是“重視預(yù)算編制工作、忽視預(yù)算執(zhí)行工作”，往往對預(yù)算編制工作只有三分鐘熱度，編制工作完成以后并未在醫(yī)院日常管理工作中得到有效率地執(zhí)行，即使有些醫(yī)院執(zhí)行預(yù)算編制但是由于欠缺嚴(yán)格監(jiān)督管理和約束制度導(dǎo)致在執(zhí)行過程是具有很大隨意性，最終導(dǎo)致預(yù)算管理實施流于形式層面，無法對執(zhí)行部門和人員真正發(fā)揮約束和監(jiān)管作用。

（四）尚未建立嚴(yán)密的監(jiān)督及考核機(jī)制

一方面，在開展監(jiān)督工作時大部分醫(yī)院僅局限于財務(wù)部門開展監(jiān)督工作，其實財務(wù)部門只在預(yù)算執(zhí)行金額方面發(fā)揮作用，對執(zhí)行部門某一項目是否超出預(yù)算編制進(jìn)行審核，難以監(jiān)督執(zhí)行部門工作活動的合理性及必要性，這就使預(yù)算編制執(zhí)行過程缺少必要且有效的監(jiān)督約束，難以發(fā)揮預(yù)算管理工作的引導(dǎo)性及科學(xué)性。另一方面，在考核方面大部分醫(yī)院沒有建立完善合理的考評機(jī)制，也沒有相匹配的獎懲措施，難以激發(fā)出預(yù)算執(zhí)行部門及全體員工在預(yù)算編制及執(zhí)行過程中的積極性、主動性及創(chuàng)造性，無法有效開展預(yù)算管理編制和執(zhí)行工作。

二、加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理工作建議性措施

（一）營造良好的預(yù)算管理編制和執(zhí)行環(huán)境

醫(yī)院要從思想上重視全面預(yù)算工作，它是一項將醫(yī)院看做一個整體系統(tǒng)的全面管理活動，若想讓全面預(yù)算管理發(fā)揮預(yù)期效果，要求醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)在思想意識層面關(guān)注預(yù)算工作重要性，足夠重視與支持預(yù)算管理工作，主動維護(hù)預(yù)算管理工作的權(quán)威性和執(zhí)行力度。全面預(yù)算管理順利開展并達(dá)到預(yù)期效果離不開全員參與，對全體人員進(jìn)行預(yù)算管理宣傳教育和相關(guān)知識培訓(xùn)，使醫(yī)院全體員工能夠真正了解和意識到全面預(yù)算管理對醫(yī)院實現(xiàn)長久發(fā)展的重要性，普及員工在全面預(yù)算管理知識層面欠缺的知識體系和知識架構(gòu)，從思想層面和實踐層面喚起全員參與全面預(yù)算管理的熱情和積極性，使全體員工能夠主動并富有創(chuàng)造性地參與配合全面預(yù)算管理工作，獎勵員工建言獻(xiàn)策以推動預(yù)算管理工作在醫(yī)院順利推行。

（二）科學(xué)完善的全面預(yù)算管理組織體系有待建立

全面預(yù)算管理若想在醫(yī)院落地執(zhí)行，并真正達(dá)到預(yù)期效果，醫(yī)院應(yīng)在組織體系上下功夫。首先，醫(yī)院需在預(yù)算管理工作實施之前就成立全面預(yù)算管委會。預(yù)算管委會成員不僅包括院長、副院長等高層領(lǐng)導(dǎo)者，還要囊括財務(wù)部主任及各歸口基層科室負(fù)責(zé)人。預(yù)算管理委員會要從大局上統(tǒng)籌預(yù)算工作重大制度、方案等方面重要決定，包括編制并頒布相關(guān)預(yù)算制度、嚴(yán)格審核并評議相關(guān)草案及調(diào)整方案、下達(dá)經(jīng)過討論并批準(zhǔn)的年度預(yù)算計劃、協(xié)調(diào)解決全面預(yù)算執(zhí)行過程中突發(fā)重大問題、對預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行考核，并依據(jù)考評結(jié)果按照獎懲方案進(jìn)行相關(guān)人員懲罰或表揚(yáng)工作，對于嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算編制并獲得預(yù)期效果推動醫(yī)院預(yù)算工作順利開展的員工獎勵加薪升職，激勵員工為醫(yī)院開展全面預(yù)算工作貢獻(xiàn)一己之力，而那些沒有嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算編制導(dǎo)致預(yù)算編制沒有得以貫徹落實的員工則面臨降薪降職風(fēng)險，以此為警告，促使員工意識到預(yù)算工作的重要程度，積極參與預(yù)算編制落的執(zhí)行。

其次，在預(yù)算管委會下直接設(shè)置委員會辦公室，承擔(dān)預(yù)算管理日常執(zhí)行工作，辦公室工作人員要從各個部門抽調(diào)，共建能切實推動預(yù)算工作開展運(yùn)行的精英團(tuán)隊，團(tuán)隊人員組成應(yīng)該從財務(wù)、采購、維修、人事、科研教學(xué)、護(hù)理、醫(yī)務(wù)等各個歸口科室執(zhí)行機(jī)構(gòu)選拔素質(zhì)全面、職業(yè)素養(yǎng)較高的優(yōu)秀工作人員，辦公室工作范圍包括組織開展預(yù)算編制、對各科室提交的預(yù)算初稿進(jìn)行初步審核并提出針對性修改意見、匯總編制預(yù)算草案及調(diào)整方案、跟蹤監(jiān)督并分析預(yù)算落地執(zhí)行情況、協(xié)調(diào)執(zhí)行過程突發(fā)問題、制定考核考評制度、依據(jù)考核結(jié)果擬定獎懲計劃等。

最后，以各個科室為獨立單元設(shè)立預(yù)算執(zhí)行機(jī)構(gòu)，執(zhí)行預(yù)算管委會審議通過方案計劃，關(guān)注發(fā)現(xiàn)并上報預(yù)算執(zhí)行過程中突發(fā)應(yīng)急問題，對需要調(diào)整部分?jǐn)M定建議方案及時匯總上報，執(zhí)行機(jī)構(gòu)認(rèn)真貫徹落實預(yù)算執(zhí)行合理性及合法性，并配合上級部門做好預(yù)算執(zhí)行、監(jiān)督管理、考核評估等日常工作。

（三）科學(xué)選擇預(yù)算編制方法

預(yù)算方法包括很多種，比如滾動預(yù)算、固定預(yù)算、定期預(yù)算、增量預(yù)算、零基預(yù)算等方法，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)性質(zhì)和業(yè)務(wù)特點間的差異有針對性選擇最為恰當(dāng)、可行、高效的預(yù)算編制方法。比如，預(yù)定報刊費用、大型資產(chǎn)保修服務(wù)費用等常態(tài)支出可以選擇固定預(yù)算法；員工工資、員工培訓(xùn)費用等相對常規(guī)穩(wěn)定支出選擇增量預(yù)算法；設(shè)備維修這種不確定性較高的支出采用滾動預(yù)算法；舉辦大型學(xué)術(shù)會議可以使用零基預(yù)算法等。

（四）建立健全預(yù)算考核評估機(jī)制

考核評估工作是對員工預(yù)算執(zhí)行工作效果的檢驗及審核，也是有效激勵和約束參與全面預(yù)算工作人員的手段，考評工作在全面預(yù)算管理工作實施過程中起到承上啟下作用。考評是本次預(yù)算管理循環(huán)的結(jié)束也意味著新循環(huán)開始，應(yīng)采用定量與定性相結(jié)合方法科學(xué)開展績效評估工作。對于部門實際收入超過預(yù)算收入或者部門實際支出費用低于預(yù)算支出，按照獎勵計劃給予相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)及員工獎勵。反之，部門實際收入低于預(yù)算收入或者部門實際支出費用超過預(yù)算支出，按照獎懲計劃對相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)及員工采取一定懲罰措施。當(dāng)然，考核機(jī)制要在定量基礎(chǔ)上，結(jié)合定性考核方法。醫(yī)院要結(jié)合內(nèi)部各責(zé)任中心承擔(dān)工作難易程度及技術(shù)含量高低權(quán)衡獎勵與懲罰等級差別，部門內(nèi)部獎金分配方案要結(jié)合績效考評結(jié)果公平分配。員工主觀原因給醫(yī)院造成損失，按照收入減少、超支額度酌情確定懲罰額度。

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（作者單位：遼寧省腫瘤醫(yī)院）