從誤判病例看炎癥性腸病的CTE診斷價(jià)值

彭 萊，韓云學(xué)，顧莉芳

（上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院放射科，上海 200431）

炎癥性腸病 （Inflammatory bowel disease，IBD）是北美和歐洲的常見(jiàn)病，包括克羅恩?。–rohn’s disease，CD） 和潰瘍性結(jié)腸炎 （Ulcerative colitis，UC），是一組慢性非特異性腸道炎癥性疾病，病因尚不十分清楚。近十余年由于對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高，我國(guó)發(fā)病人數(shù)增高的趨勢(shì)十分明顯[1]。兩者在病因、發(fā)病機(jī)制上有許多相似之處，當(dāng)病變局限于結(jié)腸時(shí)，兩者鑒別困難。雖然針對(duì)IBD影像診斷的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)不少，但非腸道研究方向的影像科醫(yī)生往往對(duì)兩者的臨床及影像細(xì)節(jié)不甚了解。我院曾遇到1例CT影像特征典型卻在首次檢查被誤判的病例，該病例折射出日常工作中的很多診斷誤區(qū)，通過(guò)對(duì)該病例的臨床及影像資料進(jìn)行全面回顧及誤判原因分析，并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，鞏固學(xué)習(xí)了IBD的臨床知識(shí)要點(diǎn)和在CT腸道顯影（CT enterography，CTE）上的影像特點(diǎn)，提高了對(duì)IBD的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)分享如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料及就診過(guò)程

患者，男，57歲，2016年1月—2017年12月兩年間在本院共進(jìn)行了4次CT檢查（兩次平掃，兩次增強(qiáng)）。首診：2016年1月患者因“無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頻繁膿血便”并“肛周膿腫”入院手術(shù)，期間腸鏡檢查診斷為“UC－重度全結(jié)腸型”，為明確有否小腸受累行CTE檢查，CTE見(jiàn)結(jié)腸腸壁彌漫增厚伴腸周大量新生小血管，空回腸未見(jiàn)病灶，由于患者不屬于青壯年發(fā)病，有頻繁膿血便，且臨床及腸鏡均診斷明確，影像科醫(yī)生未做過(guò)多思考診斷為 “符合UC活動(dòng)期改變”，后續(xù)未對(duì)該病例進(jìn)行追蹤。

復(fù)診：患者于2017年7月因病情反復(fù)，“排便次數(shù)增多，再發(fā)1月”再次入院，急診行CT平掃，入院后行第2次CTE檢查，檢查所見(jiàn)與前次CTE相仿，但此次腸周大量“木梳”狀血管影引起影像科醫(yī)生對(duì)前次診斷結(jié)論的懷疑，如此大量增生的血管不符合UC侵犯黏膜及黏膜下的特點(diǎn)，同期進(jìn)行的第2次腸鏡檢查同樣對(duì)上一次的結(jié)論進(jìn)行了修正，診斷“IBD－CD？”。病理取到非干酪性肉芽腫，這也是CD診斷中至關(guān)重要的依據(jù)，胸片檢查排除了肺部結(jié)核，最終結(jié)合多方檢查所見(jiàn)，根據(jù)WHO推薦的CD診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）確診為CD。患者在接受系統(tǒng)治療后癥狀緩解，于2017年12月行CT平掃復(fù)查，圖像顯示腸壁增厚的程度減輕、腸周增生的血管減少。

表1 WHO推薦的CD診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2 儀器與方法

急診行平掃，掃描范圍按臨床要求，入院后復(fù)查為增強(qiáng)掃描，在我院采用CT胃腸道一體化成像，檢查前1日低渣飲食，空腹12 h后于檢查前分次口服2.5%甘露醇溶液 1 800 mL，45 min 內(nèi)飲用完畢，上機(jī)掃描前服用最后200 mL以充盈胃及十二指腸。掃描前10 min排除禁忌癥后肌肉注射654－2（10 mg），以減少掃描時(shí)胃腸糯動(dòng)。采用西門子16排螺旋CT掃描機(jī)，掃描條件：120 kV，130 mAs，層厚、層距 5 mm，掃描范圍從劍突至恥骨聯(lián)合，平掃后確認(rèn)造影劑抵達(dá)直腸且各腸段充盈良好后行增強(qiáng)掃描，碘佛醇（320 mgI/mL）100 mL，通過(guò)高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注，注射速率3 mL/s，行雙期掃描，延遲時(shí)間分別為 30 s、60 s。

1.3 圖像處理及讀片

將原始層厚、層距5 mm圖像拆薄為層厚、層距1.5 mm圖像，利用西門子CT機(jī)自帶軟件進(jìn)行重建，重建方式包括多平面重建、曲面重建、容積再現(xiàn)、最大密度投影等。由兩名以上高年資且精通胃腸道影像診斷的主治醫(yī)師共同讀片，對(duì)原始圖像及重建圖像進(jìn)行分析，分析內(nèi)容包括病灶的部位、累及范圍、腸壁厚度、腸壁增厚模式、強(qiáng)化特點(diǎn)、并發(fā)癥及周圍臟器受累情況等，并進(jìn)行記錄。

2 結(jié)果

2.1 病變累及范圍及侵犯腸壁情況

病變局限于結(jié)腸，臨床活動(dòng)期腸壁可見(jiàn)不同程度增厚，環(huán)形強(qiáng)化，斷面觀察可見(jiàn)病變累及腸壁全層，局部不規(guī)則隆起呈卵石樣外觀，橫結(jié)腸病變最為顯著（圖1～3），緩解期同層對(duì)比可見(jiàn)腸壁增厚程度較前明顯減輕，部分腸管恢復(fù)正常厚度（圖4）。病灶節(jié)段性分布于結(jié)腸各段（圖5，6），末端回腸未見(jiàn)受累，闌尾區(qū)未見(jiàn)片狀滲出（圖7）。

2.2 腸周狀況

臨床活動(dòng)期腸周可見(jiàn)大量新生血管，特別是橫結(jié)腸周圍（圖1～3），局部見(jiàn)小淋巴結(jié)顯示，未見(jiàn)腸瘺及腸周膿腫。緩解期腸周增生血管明顯減少（圖4）。

3 討論

3.1 IBD 的臨床概況

無(wú)論UC還是CD，目前病因都不十分清楚，可能與遺傳、免疫、感染等多種因素有關(guān)，醫(yī)學(xué)免疫學(xué)認(rèn)為該病系免疫系統(tǒng)對(duì)抗原識(shí)別與耐受發(fā)生異常引起，即對(duì)正常腸道棲息微生物非正常識(shí)別產(chǎn)生免疫應(yīng)答。組織學(xué)與胚胎學(xué)則認(rèn)為該病系腸黏膜通透性過(guò)高，導(dǎo)致大量腸道抗原進(jìn)入腸壁組織，引發(fā)免疫系統(tǒng)長(zhǎng)久的應(yīng)答反應(yīng)。IBD屬于排他性診斷，需結(jié)合臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡、組織病理學(xué)、影像學(xué)等檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

圖1～4 分別為按時(shí)間排序之4次檢查橫結(jié)腸層面圖像，圖1、圖3為增強(qiáng)掃描，圖2、圖4為平掃，其中圖1～3為臨床活動(dòng)期，見(jiàn)腸壁增厚，黏膜下水腫，卵石樣隆起，腸壁可疑小潰瘍，腸周大量新生小血管，圖1與圖3檢查間隔18月，可見(jiàn)黏膜面強(qiáng)化有減弱，黏膜下層密度較前混雜，體現(xiàn)了黏膜層長(zhǎng)期缺血缺氧狀態(tài)的灌注降低及黏膜下細(xì)胞浸潤(rùn)及潰瘍修復(fù)進(jìn)程。圖4為臨床緩解期，對(duì)比前3次圖像見(jiàn)以黏膜下水腫為主的病變區(qū)腸壁厚度恢復(fù)正常，而存在黏膜下細(xì)胞浸潤(rùn)或纖維化的區(qū)域腸壁仍較正常厚，腸周增生血管明顯減少。 圖5，6 橫斷面及矢狀面MPR圖像，顯示左半結(jié)腸病灶呈節(jié)段性跳躍分布，病灶間可見(jiàn)相對(duì)正常的腸管。 圖7 冠狀位MPR圖像，顯示回腸末端未見(jiàn)受累，闌尾區(qū)未見(jiàn)片狀滲出灶。Figure 1～4. Transverse images of colon from four examinations,sorted by time.Figure 1,3:Enhanced scan.Figure 2,4:Plain scanning.Figure 1～3:In the active period.Bowel wall thickening,submucous edema,pebble like protrusion,suspected small ulcers of the intestinal wall,a large number of newborn small vessels in the intestines can be seen.Figure 1,3:Examination after an interval of 18 months.It can be seen that the enhancement of mucosal surface is weakened.Submucous density is more mixed than before,indicating perfusion reduction from long－term ischemic and anoxic state of mucous membrane and submucous infiltration of cells and the process of ulcer repair.Figure 4:Clinical remission.Compared with the old images,the thickness of the intestinal wall with submucosal edema is restored to normal.But the intestinal wall with submucous cell infiltration or fibrosis is still thicker than normal.Significant decrease in peri intestinal proliferative vessels can be seen. Figure 5,6. Cross section and sagittal MPR image show jumping segmental distribution of the lesions in left hemicolon.A relatively normal intestine is seen between the lesions. Figure 7. Coronal MPR image shows that the distal ileum is not involved.No flaky exudation of the appendix is seen.

UC和CD均好發(fā)于青壯年人群，無(wú)明顯性別傾向，CD可發(fā)生于消化道任何部位，回盲部和末端回腸多見(jiàn)，節(jié)段性分布，易并發(fā)腸道狹窄、腸瘺、腹腔膿腫。CD常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有慢性腹瀉、腹痛、體質(zhì)量減輕。UC的另一個(gè)發(fā)病高峰在50歲以后，UC總體是一種延續(xù)性病變，但部分患者也可表現(xiàn)為直腸赦免，如直腸不受累以及闌尾周圍斑片狀炎癥、闌尾跳躍性病變等[2]，尤其是合并原發(fā)性硬化性膽管炎的患者。UC患者內(nèi)鏡下觀察到并經(jīng)組織學(xué)證實(shí)直腸不受累或存在盲腸斑片狀病變，是進(jìn)行小腸評(píng)估的指征，左半結(jié)腸炎或廣泛結(jié)腸炎合并闌尾病變是UC患者的共同特征之一[3]。黃娟等[4]通過(guò)對(duì)294例IBD的隨訪發(fā)現(xiàn)，UC主要以腸道黏膜受損為突出表現(xiàn)，表現(xiàn)為腹瀉、血便、里急后重，腸鏡表現(xiàn)以黏膜充血水腫、糜爛為主；而CD則以腸道增殖性病損表現(xiàn)為主，表現(xiàn)為腹部包塊，腸鏡見(jiàn)息肉樣病變、腸管僵硬狹窄及鋪路石樣結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。閆偉等[5]總結(jié)的327例UC的臨床特征中，黏液膿血便發(fā)生率最高 （71.3%）， 其次為腹瀉 （53.8%）、 腹痛（52.3%），病變以直腸乙狀結(jié)腸炎（29.1%）和直腸炎（21.1%）為主，但也有部分患者為節(jié)段性病變（11.0%）。這和我院日常所見(jiàn)相符合，只是目前我院尚未收集到同樣規(guī)模的大樣本病例。

3.2 誤判原因分析

通過(guò)對(duì)該病例的臨床資料及4次CT檢查的詳細(xì)回顧，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，分析首診誤判原因如下：

①過(guò)于信賴腸鏡和臨床診斷：患者首次CTE檢查前臨床及腸鏡均明確診斷為UC，造成放射醫(yī)師先入為主，在影像觀察中滿足于符合臨床診斷，失去自主思考的能力，其實(shí)無(wú)論臨床還是腸鏡醫(yī)生都沒(méi)有100%的診斷準(zhǔn)確率，影像診斷還是要立足于影像本身而不是符合臨床。

②患者發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)不典型：患者為57歲男性，不符合CD一般青壯年發(fā)病的特點(diǎn)，卻符合UC第二個(gè)發(fā)病高峰在50歲以后的特點(diǎn)。在臨床表現(xiàn)上只注意到病人有頻繁膿血便，這是UC患者常見(jiàn)的臨床癥狀，卻忽視了本次患者入院是由于“肛周膿腫”這個(gè)更加重要的診斷信息，IBD診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)就特別指出個(gè)別CD患者可能以肛周膿腫和肛周瘺管為首診表現(xiàn)，而且CD患者臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)膿血便，只是概率比UC小[1]。

③病理生理概念不強(qiáng)、影像細(xì)節(jié)觀察不夠：UC是以侵犯直腸和結(jié)腸黏膜與黏膜下層為主的腸道炎癥[6-7]，一般是連續(xù)分布，腸周可有小血管的反應(yīng)性增生，但出現(xiàn)本病例如此大量增生小血管仍然診斷為UC顯然是對(duì)UC的病理生理基礎(chǔ)缺乏清晰認(rèn)識(shí)；CD則可累及腸道全層透壁生長(zhǎng)，可以累及消化道的任何部分，節(jié)段性分布，腸周直小血管增生形成“木梳”征為其特征性表現(xiàn)；回顧分析圖像，可見(jiàn)病灶雖然局限于結(jié)腸，但累及腸壁全層，腸周存在大量新生血管，且病變腸段之間是存在正常腸管的，影像特點(diǎn)更符合CD。

3.3 CTE對(duì)IBD的診斷價(jià)值

目前無(wú)論UC還是CD診斷都沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)，雖然兩者同屬于IBD，但在實(shí)際工作中UC主要鑒別對(duì)象是各種腸道感染，而CD最重要的鑒別對(duì)象是腸結(jié)核[1]。UC由于主要侵犯黏膜及黏膜下層，在CTE圖像上可表現(xiàn)為腸壁增厚、腸系膜充血、黏膜強(qiáng)化、周圍可見(jiàn)積液或脂肪沉積等，但是造成腸壁增厚的疾病非常多，因此影像學(xué)檢查很難直接診斷UC，結(jié)腸鏡檢查并活檢是診斷的關(guān)鍵，但是CTE檢查可以直觀觀察病變累及的范圍、腸壁增厚的程度、是否存在分層，可以觀察到結(jié)腸袋消失及直腸周圍脂肪沉積、淋巴結(jié)增大等征象，彌補(bǔ)腸鏡檢查的不足，從而幫助臨床準(zhǔn)確評(píng)估活動(dòng)期UC病情的嚴(yán)重程度[8]。

影像學(xué)檢查在IBD中的診斷價(jià)值更多體現(xiàn)在CD的輔助診斷及活動(dòng)期檢測(cè)上。在WHO推薦的CD六大診斷要點(diǎn)中（表1）可以通過(guò)影像學(xué)檢查觀察到的征象有4個(gè)，所以影像學(xué)檢查在CD確診上作用是非常大的，CD的病理基礎(chǔ)是病變區(qū)早期淺小潰瘍→深潰瘍→透壁性潰瘍→瘺管、膿腫，體現(xiàn)在CTE圖像上表現(xiàn)為急性期以腸管水腫為主，慢性期以纖維組織增生為主，增強(qiáng)后腸壁強(qiáng)化增加，腸周可見(jiàn)增生小血管呈“梳狀征”，由于黏膜下層的水腫和細(xì)胞浸潤(rùn)形成的小島突起，加上潰瘍愈合后纖維化和疤痕的收縮，使黏膜表面形成卵石狀結(jié)節(jié)[9-13]。

綜上所述，影像學(xué)檢查對(duì)UC的診斷價(jià)值主要體現(xiàn)在配合腸鏡檢查評(píng)估病變的嚴(yán)重程度，對(duì)CD則有定性診斷價(jià)值，UC和CD臨床和影像表現(xiàn)有重疊，當(dāng)病灶局限于結(jié)腸時(shí)下結(jié)論要慎重，確診的關(guān)鍵是要對(duì)影像細(xì)節(jié)進(jìn)行觀察和推敲，臨床資料讀取要全面，不要遺漏關(guān)鍵信息，當(dāng)鑒別確有困難時(shí)不要勉強(qiáng)下結(jié)論，可以診斷為IBD類型待定，在隨訪復(fù)查過(guò)程中有新的診斷依據(jù)時(shí)再明確病變類型。當(dāng)影像所見(jiàn)與臨床診斷不符時(shí)要敢于提出自己的觀點(diǎn)，有自己的診斷思路，不要盲從。

在疑有CD的患者中，無(wú)論結(jié)腸鏡檢查結(jié)果如何，都應(yīng)該進(jìn)行小腸及上消化道的檢查，而UC患者直腸不受累或存在盲腸病變時(shí)需要進(jìn)行小腸評(píng)估。我院在傳統(tǒng)CTE基礎(chǔ)上發(fā)展的CT胃腸道一體化成像可以顯示胃到直腸全程，易于顯示病變累及的范圍、程度以及對(duì)活動(dòng)度的判斷，有利于進(jìn)行病程分期及療效監(jiān)測(cè)，對(duì)臨床制定進(jìn)一步治療方案具有重要意義，建議有條件的基層醫(yī)院都能開(kāi)展。未來(lái)我們也希望通過(guò)這一檢查方法收集更多病例，力爭(zhēng)在IBD的影像診斷上積累更多經(jīng)驗(yàn)。