臺(tái)州三區(qū)社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)分布及耐藥性分析

沈王明 蔡旗旗 陳紅萍 金杰 張盛

臺(tái)州屬于組合式城市，人員流動(dòng)量大，醫(yī)療發(fā)展水平城區(qū)間差距較大。由于氣候、環(huán)境等多種原因，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）發(fā)病率較高，目前仍缺少對(duì)本市三區(qū)CAP的微生物學(xué)的整體特征性分布情況的調(diào)查及分析，個(gè)體及基層醫(yī)院水平的差異導(dǎo)致治療CAP時(shí)僅能憑借臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療，因此目前的治療現(xiàn)況并不樂觀。而病原學(xué)證據(jù)及致病菌的藥敏結(jié)果是CAP抗感染治療的關(guān)鍵［1］。本研究通過對(duì)本市三區(qū)CAP進(jìn)行微生物學(xué)分析，了解本地區(qū)CAP微生物學(xué)分布特點(diǎn)及區(qū)域內(nèi)CAP 病原體結(jié)構(gòu)及耐藥性，對(duì)不具備做病原檢查條件的社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的CAP治療具有臨床指導(dǎo)作用，對(duì)節(jié)省有限的醫(yī)療資源有著現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本市三區(qū)綜合性醫(yī)院2013年5月至2015年5月住院就診≥14歲的肺炎患者臨床資料，排除有結(jié)核病史或結(jié)核證據(jù)、肺癌、吸入性肺炎、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾患及就診前2周內(nèi)曾住院患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)2011年《急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)》為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) 收集痰及發(fā)熱（體溫＞38.5℃）患者靜脈血進(jìn)行培養(yǎng)，痰培養(yǎng)為入院后未使用抗生素前及第2天連續(xù)兩次痰標(biāo)本，血培養(yǎng)為發(fā)熱體溫升高期或寒戰(zhàn)出現(xiàn)時(shí)或使用抗菌藥物之前采集兩對(duì)以上血培養(yǎng)。對(duì)痰標(biāo)本挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本（鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野、多核白細(xì)胞＞2個(gè)/低倍視野，或二者比例＜1：2.5），之后以合格痰標(biāo)本分別接種于血平板、巧克力平板、沙保羅平板進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用常規(guī)方法分離、鑒定細(xì)菌及真菌。病原體確定診斷的陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）合格痰標(biāo)本培養(yǎng)出1株或多株細(xì)菌并呈中度以上生長(zhǎng)，半定量細(xì)菌濃度（+++）。（2）血培養(yǎng)檢出有臨床意義的病原菌：將采集后的血培養(yǎng)瓶放置于血培養(yǎng)儀中進(jìn)行振蕩培養(yǎng)及監(jiān)測(cè)，培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性報(bào)警時(shí)首先行涂片，革蘭染色，若為真菌包子或菌絲，轉(zhuǎn)種沙保羅培養(yǎng)皿，進(jìn)行分離培養(yǎng)，否則轉(zhuǎn)種血平板及巧克力平板，繼續(xù)培養(yǎng)24～48h，有細(xì)菌生長(zhǎng)繼續(xù)鑒定接種，并判斷為致病菌或污染菌，若培養(yǎng)5d無陽(yáng)性結(jié)果則為陰性。（3）對(duì)于非典型病原體，在本資料中作者選擇顆粒凝集法血清學(xué)法進(jìn)行檢測(cè)，包括肺炎支原體、衣原體血清學(xué)實(shí)驗(yàn)，EB病毒抗體、呼吸道合胞病毒抗體、腺病毒抗體、柯薩奇病毒抗體6項(xiàng)。耐藥性檢查，根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（NCCLS）標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用瓊脂稀釋法進(jìn)行致病菌對(duì)臨床常用抗生素MIC的檢測(cè)，MIC（mg/L）參照NCCLS2004年制定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)獲得性肺炎病原菌分布情況及構(gòu)成比 共收集1027份病例，男性56.76%，女性43.24%，平均年齡（52.13±24.54）歲。均行病原學(xué)檢測(cè)，其中病原學(xué)檢查聯(lián)合病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性共519例（50.54%），患者年齡22～97歲，平均年齡（52.08±17.17）歲，男性62.5%，女性37.5%，非典型病原體檢查陽(yáng)性321例（31.27%），以肺炎支原體為主；病原學(xué)培養(yǎng)（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)）陽(yáng)性共390例，菌株405株，其中非典型致病菌與病原學(xué)培養(yǎng)檢測(cè)重疊率較高，約19.39%，混合培養(yǎng)兩種細(xì)菌共15例，痰培養(yǎng)陽(yáng)性共365例，菌株374株，血培養(yǎng)陽(yáng)性30例，菌株31株，聯(lián)合培養(yǎng)陽(yáng)性5例，真菌（白色念珠菌及白假絲酵母）共檢出27例。具體見表1。

表1 病原菌分布情況檢出率

2.2 年齡與細(xì)菌分布情況 將細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的患者按年齡不同分為三組：青年組（15～44歲）、中年組（45～59歲）、老年組（≥60歲）。痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)結(jié)果均顯示，老年組細(xì)菌比例明顯高于其余兩組，其中痰培養(yǎng)以革蘭陰性菌為主，尤其以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌多見；而血培養(yǎng)結(jié)果陰性菌及陽(yáng)性菌分布基本相似，以肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌多見；青年組則以革蘭陽(yáng)性菌為主，以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌多見；中年組分布較為平均。

2.3 主要致病菌耐藥率情況 對(duì)本地區(qū)培養(yǎng)的致病菌進(jìn)行耐藥性分析發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌耐藥最明顯，除對(duì)極少數(shù)氨基糖苷類抗生素（阿米卡星，耐藥率22.37%；慶大霉素，耐藥率10.53%）、喹諾酮類（左氧氟沙星，耐藥率15.79%；環(huán)丙沙星，耐藥率17.11%）、四代頭孢（頭孢吡肟，耐藥率11.84%）、碳青霉烯類（亞胺培南，耐藥率11.84%）和氨曲南（耐藥率21.05%）外均廣泛耐藥，大腸埃希菌次之，而肺炎克雷伯菌相應(yīng)敏感，除對(duì)氨芐西林廣泛耐藥（耐藥率96.78%），其他抗生素相應(yīng)敏感。

革蘭陽(yáng)性菌中，肺炎鏈球菌（紅霉素耐藥率81.82%，復(fù)方新諾明耐藥率55.56%，四環(huán)素耐藥率81.94%）相對(duì)敏感，而溶血葡萄球菌和金黃色葡萄球菌除對(duì)利奈唑胺、萬古霉素均極度敏感外，對(duì)其余抗生素均廣泛耐藥；需要注意的是，分離出的溶血葡萄球菌已有16%菌株對(duì)利奈唑胺耐藥。另外，金黃色葡萄菌和溶血葡萄球菌對(duì)慶大霉素的耐藥率分別為13.51%和28%，因此慶大霉素可以作為金黃色葡萄菌和溶血葡萄球菌感染時(shí)的備選治療方案之一。

3 討論

是急診留觀、住院的主要對(duì)象，占據(jù)了大部分的急診醫(yī)療資源，高達(dá)50%的患者需在ICU進(jìn)行治療［2］。治療失敗率更高達(dá)6%～16%［3］。在我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病及傳播率均較高［4-5］。急診醫(yī)師需在第一時(shí)間識(shí)別感染、判斷病情，留送病原學(xué)標(biāo)本、給出初始經(jīng)驗(yàn)型治療方案。新型致病菌的產(chǎn)生，耐藥菌的產(chǎn)生，導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病增多，抗生素使用的不規(guī)范，導(dǎo)致CAP愈來愈復(fù)雜。

在本資料中，通過對(duì)本市三區(qū)社區(qū)獲得性肺炎病原菌檢查結(jié)果及相關(guān)病例的統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)：（1）在年齡分布方面，社區(qū)獲得性肺炎主要發(fā)生于老年人群，主要原因考慮：①老年人基礎(chǔ)疾病較多，多并發(fā)心血管及顱內(nèi)疾??；②呼吸道防御功能差，纖毛功能降低，咳嗽咳痰能力欠佳，此外亦發(fā)生誤吸及反流；③老年人多由于自身原因或醫(yī)源性因素長(zhǎng)期使用抗生素，導(dǎo)致菌群失調(diào)，最終導(dǎo)致肺炎發(fā)生率升高，并易出現(xiàn)多重感染及真菌感染。（2）在致病菌分布方面，以往研究表明CAP主要致病原為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，但在本資料中病原菌培養(yǎng)結(jié)果前三位為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌，與以往研究有所不同，其原因除肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等不易培養(yǎng)外，需考慮本地地域特征及時(shí)間遷移菌群分布已發(fā)生變化可能［2］，非典型病原菌陽(yáng)性率也較高，支原體抗體陽(yáng)性率13.24%，但由于目前本地區(qū)仍使用血清抗體法診斷，對(duì)急性期指導(dǎo)治療作用有限。非典型病原菌感染仍為社區(qū)獲得性肺炎常見感染源，尋找更為有效、快速的分子生物學(xué)方法明確非典型致病菌類型以進(jìn)行針對(duì)性、目標(biāo)性治療是目前急需解決的問題。此外，研究痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)聯(lián)合培養(yǎng)陽(yáng)性共32例，絕大部分發(fā)生于老年患者，分析臨床資料后，考慮由于老年患者自身肺炎表現(xiàn)并不典型或經(jīng)濟(jì)原因等多方面因素，延誤就診時(shí)機(jī)，多在出現(xiàn)體溫升高、畏寒寒戰(zhàn)甚至血壓下降等膿毒血癥表現(xiàn)后才來院治療。（3）在耐藥性方面，肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林及呋喃妥因耐藥率較高，而銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林、頭孢曲松、頭孢唑啉、頭孢西丁、呋喃妥因等耐藥率較高，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢曲松、頭孢唑啉、左氧氟沙星、慶大霉素耐藥率較高。3種主要革蘭氏陰性菌均對(duì)哌拉西林-他唑巴坦及頭孢吡肟更為敏感，可在選擇抗菌藥物時(shí)優(yōu)先考慮。而在革蘭陽(yáng)性菌中均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥的菌株，必要時(shí)可選擇。

無論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家社區(qū)獲得性肺炎患者均

［1］ 楊 志輝,牟靜,阮菊琴,等．2000～2004年住院患者醫(yī)院感染調(diào)查．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(7):755-757．

［2］ 梁穎,習(xí)昕,劉雙等．成人重癥社區(qū)獲得性肺炎的診治進(jìn)展．中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11(11):1005-1007．

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)．社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南．中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655．

［4］ 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)．急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)(二)．中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2011,31(11):961-967．

［5］ 林 明珍,徐愛暉．成人社區(qū)獲得性肺炎初治失敗的危險(xiǎn)因素分析．安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,46(12):1306-1308．