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    從肥胖表型角度評價《黃帝內經》肥胖分型的臨床價值

    2018-04-20 07:24:37葛林璞劉曉倩姚新苗
    浙江臨床醫(yī)學 2018年2期
    關鍵詞:肥胖病內經黃帝內經

    葛林璞 劉曉倩 姚新苗★

    世界衛(wèi)生組織(WHO)將肥胖定義為由于脂肪組織的脂質異?;蜻^度積累而損害健康的病理狀態(tài)[1],并將身體質量指數(shù)(BMI)定為肥胖的診斷標準(歐美人 BMI≥30kg/㎡,中國人BMI≥28kg/㎡)。大樣本人群調查顯示BMI與身體脂肪含量、病死率(全因或心血管)顯著相關[2]。但僅選取BMI評價肥胖病存在諸多不足,譬如不同種族在稍高BMI水平(25≤BMI≤28kg/m2)的糖尿病、心血管風險存在較大差異[3]。為了更全面系統(tǒng)的認識肥胖病,西方醫(yī)學在相關研究基礎上提出了肥胖表型的概念(見表1)。這一體系范圍廣泛,涵蓋了肥胖不同階段的各種表現(xiàn),利于我們探索肥胖發(fā)病機制,適用于評價疾病分類體系的科學性及肥胖治療手段的有效性,在國外研究中廣泛應用[4]。

    表1 肥胖表型體系(節(jié)選)

    中醫(yī)學認為,肥胖病發(fā)病與飲食習慣、臟腑功能密切相關。若過食肥甘,脾胃運化失常,膏脂蓄積臟腑及四肢則發(fā)為肥胖。許多中醫(yī)醫(yī)師發(fā)現(xiàn):運用中醫(yī)中藥治療肥胖可取得理想療效,中醫(yī)治療肥胖的療效也逐漸被國內外西醫(yī)同行認可[5]。中醫(yī)學對于肥胖也有自己獨特的分類體系。有關肥胖病分型的描述最早見于《黃帝內經》:“人有肥、有膏、有肉”,即將肥胖分為“脂人”、“肉人”、“膏人”三大類別[6]。這一分類體系實際與近年來西方醫(yī)學提出的肥胖表型體系不謀而合。時至今日,《內經》肥胖分類方法仍有臨床指導意義。

    “脂人”、“肉人”、“膏人”是《內經》用簡單而生動的語言描述的國人不同肥胖類型的基本資料。正如《靈樞·衛(wèi)氣失常第五十九》所述:“黃帝曰:何以度知其肥瘦?伯高曰:人有肥有膏有肉……必先別其三形,血之多少,氣之清濁,而后調之,治無失常經。是故膏人,縱腹垂腴;肉人者,上下容大;脂人者,雖脹不能大者”。依據(jù)原文描述可窺見“脂人”、“肉人”、“膏人”的特點:膏人則見“縱腹垂腴”、“皮緩”,主要特點是形體肥胖,脂肪分布集中于腰腹,多見腹部寬縱、脂肉下垂之形態(tài),且肌膚質地綿軟,皮膚松弛;脂人則見“雖脂不能大”、“腘肉堅,皮滿”,主要特點是形體均一,無過于肥大的部位,皮肉質地中等,皮膚飽滿;肉人則見“皮肉不相離”、“身體容大”,主要特點是形體寬大,但皮肉厚實,體質壯盛。有學者曾對《內經》肥胖三型分辨指標進行過考證,選擇我國超重及肥胖人群進行橫斷面研究并得出結論:“膏人”、“脂人”、“肉人”的有效分辨度指標為上臂圍/腰圍、腰圍/大腿圍、腰圍、身高/手腕圍、腰圍/小腿圍以及腰臀比[7]。明確了《內經》肥胖三型的定義及評判標準,本文擬從肥胖表型角度評價《黃帝內經》肥胖分型的科學性及臨床指導價值,現(xiàn)闡述如下:

    1 體質量

    1.1 BMI 單純用BMI衡量肥胖,“脂人”、“肉人”、“膏人”三種類型均符合肥胖的診斷標準。從《黃帝內經》的原文描述中,不難看出古人對于肥胖病已經形成初步認知:肥胖病乃“肥美之所發(fā)也”,過食膏粱厚味會導致油脂積累、體重增加。并意識到肥胖是一種病理狀態(tài),可伴發(fā)“消萍”、“仆擊”、“偏枯”、“沙厥”、“氣滿發(fā)逆”等多種并發(fā)癥。但值得關注的是,BMI達到超重以上標準并不意味此類人群屬于高危人群,反之,未達到超重標準的患者也可能具備高危因素。因而,《內經》對肥胖進行了進一步的劃分,即將肥胖分為“脂人”、“肉人”、“膏人”三種類型,這一理念在現(xiàn)代醫(yī)學的肥胖表型中也有體現(xiàn):對于肥胖病的風險評價并不僅局限于BMI,而是多角度綜合測評。利用《內經》三型對首次接診的肥胖患者進行快速分型,可大致判斷其并發(fā)癥風險,利于制定減肥方案、指導疾病宣教側重點。

    1.2 體脂分布 由于單純用BMI評價肥胖存在弊端,根據(jù)脂肪沉積在不同部位引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)病概率差異[8],西方醫(yī)學引進了總體脂、體脂分布、內臟脂肪含量等概念以全面評估肥胖病的風險。1956年科學家Vague首次提出肥胖患者的脂肪分布與疾病預后直接相關,這一理念在“脂人”、“肉人”、“膏人”這一分類概念中得到印證,將腹型肥胖的“膏人”與非腹部型肥胖區(qū)別開來。古代先賢觀察到非腹型肥胖者也存在不同類型,將非腹型肥胖者進一步細分為“肉人”、“脂人”?!案嗳恕币匝共糠逝譃橹饕卣?,而“脂人”、“肉人”則體形相對均一。但這一劃分仍存在不足,因為腹型肥胖者的疾病危險度并不等高,具體通過何種指標進行判別有待進一步探索。

    1.3 總體脂 隨著臨床輔助檢查技術的發(fā)展,我們可通過體脂分布測量儀輕松獲取肥胖患者體內脂肪含量。臨床上存在一些肥胖患者,其體形龐大、皮肉厚實,根據(jù)BMI可劃分至肥胖范疇,但其身體內脂肪含量并不高,而是以骨骼、肌肉為重。此類患者即《內經》中所述之“肉人”?,F(xiàn)代醫(yī)學的肥胖診斷標準之一包括:總體脂≥25%者定義為肥胖[2],故此類人群不屬于現(xiàn)代肥胖病范疇?!秲冉洝贩逝址诸悓嶋H是古人對肥胖人群的觀察總結,而這種簡單明了的分型卻涵蓋了多種現(xiàn)代醫(yī)學認為與肥胖疾病危險度密切相關的臨床指標,可用于輔助判別肥胖風險。

    2 食物攝入及能量消耗

    《黃帝內經》有云:“肥貴人,則高粱之疾也”。肥胖的發(fā)生與飲食、運動關系密切,當能量攝入過多或能量消耗不足,過多的能量便會以脂肪的形式存于體內而發(fā)為肥胖[9]。段娟等[10]在針對我國1267位肥胖患者的調查中發(fā)現(xiàn):“脂人”、“肉人”的發(fā)病多集中在30歲左右,而“膏人”的發(fā)病年齡均值要年長約10~20歲左右。這一調查結果提示:目前我國肥胖病的發(fā)病年齡日趨低齡化,集中在中青年時期。作者認為造成這一現(xiàn)象的主要原因有兩個:首先,隨著年齡增長,機體的新陳代謝逐步減慢,而基礎代謝率和BMI呈負相關[11];其次,隨著物質生活水平的提高,人們對高熱量的食物攝入不斷增長;而生產力的提升伴隨而來勞動強度下降。能量的正平衡狀態(tài)逐漸積累,最終發(fā)展為肥胖。相較于其他兩類肥胖人群,“膏人”的發(fā)病原因與飲食、運動、能量代謝相關性更密切,故臨床上治療“膏人”應更加重視調整患者飲食結構、增加運動量。此乃《內經》中強調的“和于術數(shù)也”。

    3 激素和代謝

    有學者經過橫斷面研究發(fā)現(xiàn),女性肥胖者多以“膏人”類型為多。并推論出引發(fā)這一生物現(xiàn)象的原因大致有兩類:(1)由于男女兩性基礎代謝水平、激素水平等方面的差異,決定了女性體內脂肪含量天生大于男性。(2)雌激素可調整人體脂肪積聚和分布,當女性絕經后便失去了雌激素保護,更易發(fā)為膏人[10]。因此,對于女性肥胖患者,尤其是絕經期肥胖女性應更注重指導其生活調攝。但由于時代的限制,古人只能通過觀察、分類、總結來探索疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化,《內經》中肥胖分型是基于大量人群樣本基礎上總結而來的,雖不能精細至炎癥因子、脂聯(lián)素等水平,但卻不失為一種可靠的臨床分型。日后對于肥胖三型的研究也可從炎癥因子、脂肪細胞分泌的各種代謝產物著手,進一步探索肥胖機制,更好的指導臨床。

    4 合并癥

    肥胖不僅僅是體重增長,更是一種病理狀態(tài),易伴發(fā)多種疾病。肥胖病的并發(fā)癥大致可分為代謝性疾病與非代謝性疾病兩大類。而《內經》中論述的多是代謝性并發(fā)癥,《素問·通評虛實論》:“凡治消癉仆擊、偏枯痿厥、氣逆發(fā)滿,甘肥貴人,則高梁之疾也”。臨床研究同樣證實:腰臀比可預測代謝性疾病及心腦血管風險[8],因而“膏人”較其他兩型肥胖患者存在更大疾病風險,臨床上對屬于“膏人”的肥胖患者應更注意防治并發(fā)癥。在肥胖并發(fā)癥的治療方面,《內經》也給出指導意見,認為肥胖者宜用氣味厚重的藥物,如《靈樞·論通》記載:“胃厚色黑大骨及肥者,皆勝毒;故其瘦而薄胃者,皆不勝毒也”。故《內經》肥胖分型體系不僅幫助審察肥胖預后,還可指導辨證施治,是一種值得探索的科學的分型體系。但目前的研究多集中在代謝性并發(fā)癥,日后可進一步完善不同類型肥胖患者的非代謝性并發(fā)癥的中醫(yī)防治。

    5 特殊基因型

    目前發(fā)現(xiàn)的人類肥胖相關基因已超過300個[12]。《靈樞·壽夭》曰:“余聞人之生也,有剛有柔,有弱有強,有短有長,有陰有陽?!斌w現(xiàn)人之初生之時基因強大的決定作用?!鹅`樞·陰陽二十五人》對肥胖還有下述描繪:“土形之人.其人黃色、圓面、大頭、美肩背、大腹、美股脛、小手足、多肉.水形之人.大頭、小肩、大腹.”此處提及的“土形之人”、“水形之人”均是遺傳形成。由此說明了中醫(yī)所述先天稟賦(遺傳體質)與均一性肥胖或腹型肥胖相關。

    6 總結

    仝小林教授及其團隊就《內經》肥胖三型進行了大量的基礎研究,并最終總結出判別《內經》肥胖三型的有效指標[10],為臨床判讀《內經》肥胖分型提供了可靠依據(jù)。肥胖表型體系是現(xiàn)代醫(yī)學在大量研究總結基礎上形成的新的肥胖分類體系,可全面評價肥胖病的各個種類及階段,是一種較為科學的評價體系。在此基礎上,本文試利用肥胖表型體系評價《內經》肥胖分型體系,并得出結論:《內經》肥胖分型體系是一種值得探索的科學分類體系,不僅能有效的判別疾病風險,指導肥胖辨證施治,還強調干預患者生活方式的重要性?!秲冉洝贩逝秩偷膭澐痔貏e涵蓋了現(xiàn)代肥胖發(fā)生的飲食、運動等主要病因,集中突出了目前國人肥胖出現(xiàn)的主要體征,與現(xiàn)代醫(yī)學中強調脂肪分布差異對肥胖有重大影響的觀點相一致,帶有肥胖辨證分型和治療的特殊涵義,對肥胖的預后預測判斷具有前瞻性的價值,能夠為中醫(yī)預防治療肥胖起到很好的橋梁作用。同時對于現(xiàn)代醫(yī)學肥胖的分型也是一種有益的科學補充、細化和發(fā)展,是從多角度詮釋其現(xiàn)實臨床意義之所在。在臨床運用時,肥胖三型提示對于較低的BMI水平即有顯著的腹型肥胖(即存在腹部脂肪堆積和脂肪分布異常)與體重正常的“隱匿性腹型肥胖”或者可以稱為“小膏人”的這一類危險人群應該被更加重視起來。但對于《內經》肥胖三型激素、代謝水平的研究有待完善,日后對于此分型體系的研究可從該角度著手,為探索肥胖的發(fā)病機制及治療方法提供新的突破口。

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