大健康時代話健康

吳家睿

（中國科學院上海生命科學研究院生物化學與細胞生物學研究所研究員）

當前的中國正在進入一個“大健康”時代。2016年8月，中國政府召開了第一次全國衛(wèi)生與健康大會，提出了建設健康中國的目標——為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務。國家隨后發(fā)布了《健康中國2030規(guī)劃綱要》，把“共建共享、全民健康”確定為建設健康中國的戰(zhàn)略主題，“推動人人參與、人人盡力、人人享有，落實預防為主，推行健康生活方式，減少疾病發(fā)生，強化早診斷、早治療、早康復，實現(xiàn)全民健康”。2018年3月，國務院不再保留“國家衛(wèi)生和計劃生育委員會”，同時組建了一個全新的“國家衛(wèi)生健康委員會”，其目的是要從國家層面為今后實施健康中國的戰(zhàn)略任務提供重要的支撐和保障。

吳家睿

健康老齡化面臨的主要挑戰(zhàn)：慢性病

長壽是人類文明誕生至今不變的追求。隨著科學技術的進步和社會經(jīng)濟的發(fā)展，這個目標已經(jīng)成為現(xiàn)實。歐洲用了近100年的時間進入老齡化社會，而中國則在改革開放的20多年時間內，人均壽命就已經(jīng)迅速趕上了歐美發(fā)達國家。截至2013年末，中國大陸有2億多60歲及以上的老人，約占總人口的14.8%，規(guī)模超過歐洲老年人口總和；預計到2030年，中國65歲以上的人口占比有可能超過日本，成為全球人口老齡化程度最高的國家。

長壽不僅是個人追求的目標，而且是一個國家進步的標志。在《健康中國2030規(guī)劃綱要》里，人均預期壽命的增加是一個很重要的指標：要從2015年的76歲增至2030年的79歲。但是，壽命增加的同時也帶來了重大的健康挑戰(zhàn)：大多數(shù)老年人的健康狀況欠佳。據(jù)統(tǒng)計，中國60歲以上的老年人余壽中有2/3的時間處于帶病生存狀態(tài)。根據(jù)2010年中國老齡科研中心“中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調查”的數(shù)據(jù)顯示，城鄉(xiāng)老年人自報患有慢性非傳染性疾?。圆。┑谋壤秊?4.0%，其中城市為72.3%，農村為57.5%。世界銀行在2015年底一份關于老齡化的報告《長壽與繁榮：東亞和太平洋地區(qū)的老齡化社會》中指出，目前全球65歲以上的老年人中的36%居住在東北亞地區(qū)；預計到2030年，癌癥、心臟病、糖尿病、老年癡呆癥等與高齡相關的慢性病患者將占這個地區(qū)全部疾病患者的85%。

慢性病不僅是對人體健康的危害，而且對社會和經(jīng)濟也有很大的危害。看病需要錢，慢性病需要更多的錢。據(jù)2000年的統(tǒng)計，美國65歲及以上老齡人口占總人口的比例為12%，但是他們花費了國家全部個人醫(yī)療費用的1/3。據(jù)有關數(shù)據(jù)分析，2015年，中國衛(wèi)生總費用中用于老年人的衛(wèi)生費用將占到一半左右，超過20億元，占同期GDP比重的3%左右，到2020年這類費用有可能再翻一倍。以老年癡呆癥為例，2015年中國花在該病的費用就超過3000億元人民幣。據(jù)世界衛(wèi)生組織預測，2018年全球由老年癡呆癥引發(fā)的疾病花費將超1萬億美元，2030年將達到2萬億美元。中國現(xiàn)在實行全民醫(yī)保，政府希望能夠給我們的健康提供很好的保障和支撐。即使在美國這樣富裕的國家，仍然有很大一批人看不起病。所以在奧巴馬時期，美國政府希望能夠推出一個能覆蓋所有美國人的醫(yī)保政策。但是，這個問題到現(xiàn)在為止美國政府還沒有解決。這一切說明在經(jīng)濟方面，慢性病給國家和社會帶來了巨大的挑戰(zhàn)。

由此可以看出,抗擊慢性病和維護健康是老齡化社會的首要任務。早在1992年，聯(lián)合國第47屆大會就通過“2001年全球解決老齡問題的奮斗目標”，強調開展健康老齡化運動。1999年，世界衛(wèi)生組織發(fā)起了“積極老齡化全球行動”，提倡讓老年人在老年期盡可能獲得最佳健康、參與和保障的機會，以提高生命質量。2012年，世界衛(wèi)生組織將世界衛(wèi)生日的主題定為“老齡化與健康”，提出的口號是“健康有益長壽”，號召世界各國重點關注老年人的身心健康。

健康老齡化的主要挑戰(zhàn)正是慢性病。為什么老齡化社會跟慢性病的增加有這樣緊密的關系？要注意到，慢性病的特點就是一個字——“慢”，即疾病的發(fā)生發(fā)展通常需要很長的時間。我們由此可以理解醫(yī)學界為什么把“年齡”視為慢性病發(fā)生的最主要危險因素。在美國，70歲男人患結直腸癌的風險要比10歲兒童的高1000倍。一項流行病調查工作表明，中國中老年人隨著年齡的增加，不論是男是女，其認知能力都呈現(xiàn)出一個線性下降的趨勢。總之，隨著年齡增加，腫瘤、糖尿病、心腦血管疾病和老年癡呆癥等各種各樣慢性病發(fā)生的可能性都會隨之增大。不僅是中國，全世界都一樣。

慢性病是屬于我們機體內部的問題。例如，腫瘤是因為體內某個或某些細胞的基因突變而演化形成的，肥胖病是因為負責調控能量代謝的組織出了問題產生的，老年癡呆癥則是因為腦神經(jīng)細胞死亡引發(fā)的。正因為慢性病源于人體自身，因此，年齡越大，慢性病發(fā)生的概率越高。這其實是一個自然界的必然規(guī)律。假設身體是一輛車，大約由40萬億個細胞組成，每個細胞都含有成千上萬的基因和蛋白質。顯然，身體這輛車用的時間越久，車上的細胞和基因等各種零部件出問題的可能性就越高。

人體在其一生中需要用各種組織干細胞來不停地修復相應的組織損傷。為了執(zhí)行這一修復任務，組織干細胞首先要不停地通過細胞分裂來擴增其數(shù)量。有研究分析指出，組織干細胞分裂的次數(shù)越多，細胞內基因突變出現(xiàn)并被傳遞的概率就越大。身體衰老引發(fā)的問題不僅源于突變等異常事件，也涉及到細胞等零部件的功能衰退。2017年在美國《科學》周刊刊登的一項單細胞轉錄組測序工作揭示，老年小鼠與年輕小鼠相比，前者體內同類型免疫細胞中單個細胞間的基因表達差異明顯增加，導致這些細胞彼此之間的協(xié)調性明顯降低，從而不能有效地執(zhí)行免疫保護功能。

我們不得不面對這樣一個客觀事實：慢性病是當前老齡化社會面臨的主要挑戰(zhàn)。我們要明白，想擁有一輛（個）不論使用多久其每個零部件都不會壞的車（身體），如同想擁有一臺違背熱力學定律的永動機一樣，都是不切實際的幻想。我們要意識到，慢性病是我們追求長壽過程中一個難以避免的“副產品”。

大健康時代的關鍵抓手：“關口前移”

慢性病有兩個主要特點：首先，這些慢性病是一種人體健康狀態(tài)的連續(xù)退化譜，一旦進入臨床階段，通常就是終身性疾病，難以治愈；其次，這些慢性病往往預后很差，其疾病后期或并發(fā)癥的危害非常大。因此，需要將研究重心放在保護健康方面，開展健康管理和亞健康的監(jiān)測與干預，要把過去以疾病治療為主的臨床醫(yī)學模式向早期監(jiān)測和早期干預為主的大健康模式轉變。因此，這個轉變的關鍵點就是要將抗擊慢性病的“關口前移”，從而達到保護人群健康，有效遏制慢性病流行的目的。中醫(yī)有一個經(jīng)典的說法，叫“上醫(yī)治未病”，就是說高明的醫(yī)生在疾病發(fā)生之前就已經(jīng)有所察覺，就要開始進行干預了。這個傳統(tǒng)觀點與把抗擊疾病的“關口前移”的理念非常一致。

“關口前移”的策略主要有兩個主要目的。第一個目的是，把握住抗擊慢性病的最佳時機。慢性病的發(fā)生需要一定的時間。因此，在發(fā)病前的一段時間給抗擊慢性病提供了一個寶貴的“窗口期”！一般來講，慢性病的形成是健康狀態(tài)向疾病狀態(tài)的轉換，其中應該有一個亞健康狀態(tài)或前疾病狀態(tài)作為一個過渡期。例如，在2型糖尿病的發(fā)生過

程中，有一個以“糖耐量受損”為特征的高危時期，稱為“糖尿病前期”（Prediabetes），此時血糖濃度增高到一個臨界點；如果這種代謝異常狀態(tài)進一步發(fā)展，機體就進入到糖尿病的臨床階段。如果及時發(fā)現(xiàn)個體處于這個階段并給予一定的干預，就可以延緩2型糖尿病的發(fā)生，甚至將其轉歸為正常狀態(tài)。我國研究人員在2013年發(fā)表的一項糖尿病流行病調查報告指出，我國目前糖尿病患者大約是1億人左右，而處于糖尿病前期的高危人群則接近5億。因此，我們不應該像過去那樣要等到糖尿病已經(jīng)出現(xiàn)了才去采取治療措施，應該把抗擊糖尿病的關口前移，及時對這5億糖尿病前期的高危人群進行早期監(jiān)測和早期干預。

“關口前移”策略的另外一個目的是，盡可能提高抗擊慢性病的“性價比”。大部分慢性病一旦進入臨床階段，常常就是難以治愈，需要終身服藥和治療。除了直接用于治療疾病的費用外，國家和社會還需要為慢性病患者的照顧等付出相當大的費用。有研究預測，中國的老年癡呆癥到2050年的疾病總負擔將超過1萬億美元，其中直接醫(yī)療費用大約是38%，而家庭照顧人員和其他看護者的勞動損失費用可能占到62%。顯然，慢性病的治療往往“性價比”很低，投入多，獲益少。而“關口前移”的策略則能夠明顯地提升抗擊慢性病的“性價比”。當前國際上一個得到廣泛共識的觀點是，政府和社會在慢性病預防方面投入1塊錢，相當于在慢性病治療方面投入6塊錢。換句話說，不論是對國家與社會，還是對家庭和個人來說，為了有效地降低慢性病疾病負擔，把抗擊慢性病的“戰(zhàn)場”移至醫(yī)院之外都是一個更為經(jīng)濟合理的選擇。

如何實現(xiàn)抗擊慢性病的“關口前移”？現(xiàn)代西方醫(yī)學是以疾病的診斷和治療為核心的臨床醫(yī)學；“治病救人”是臨床醫(yī)學的首要任務。針對各種疾病，人們發(fā)展了從簡單的聽診器到復雜的影像儀等不同的診斷技術，以及手術、疫苗和藥物等各種治療方法；人們建立了專門用于患者診治的醫(yī)院等就診場所，創(chuàng)造了幫助患者和社會支付治療疾病費用的醫(yī)保系統(tǒng)。但是，這些服務于臨床醫(yī)學的技術和支撐平臺顯然是遠遠不能滿足大健康時代需求的。

在當前這樣一個全新的大健康時代，人們開始把抗擊疾病的重心前移，加強了對機體病理變化的早期監(jiān)測，以及維護健康和預防疾病的早期干預。正如2017年2月國家頒布的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》的基本原則中所說，“堅持預防為主。加強行為和環(huán)境危險因素控制，強化慢性病早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推動由疾病治療向健康管理轉變”。從當前社會的發(fā)展趨勢來看，能夠實時動態(tài)采集生理指標的可穿戴設備的流行反映了人們對自身健康狀態(tài)進行監(jiān)測的需求；而對健康生活方式的提倡則體現(xiàn)了人們對預防疾病的認同。例如，不久前刊登在《美國醫(yī)學會雜志·內科學》（JAMA Internal Medicine）上的一項研究報告指出，高水平的體育鍛煉活動和13種不同癌癥的發(fā)病風險降低直接相關。

中國政府在提出大健康概念的時候特別強調了對人體整個生命過程的健康維護。在《健康中國2030規(guī)劃綱要》中明確指出：加快轉變健康領域發(fā)展方式，全方位、全周期維護和保障人民健康；實現(xiàn)從胎兒到生命終點的全程健康服務和健康保障。換句話說，維護人民健康的任務不再像過去那樣，僅僅把醫(yī)療衛(wèi)生服務的重點放在疾病的診斷和治療，而是包括了人體在各個非疾病生理階段的各種健康需求。因此，抗擊疾病的“關口前移”并非簡單是在臨床醫(yī)學領域出現(xiàn)的一種新策略，而是意味著把維護身體健康和治療疾病兩件過去分割開的事情整合在一起，形成了大健康時代的新業(yè)態(tài)——“健康醫(yī)學”。