骨質(zhì)疏松患者鎖骨遠端骨折應(yīng)用鎖骨遠端微孔鎖定鋼板與鉤鋼板治療的療效分析*

路露 劉曉寧 仝超 孔德明 肖繼龍 銀曉永

鎖骨遠端骨折是一種臨床常見的肩部骨折類型，往往伴隨肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞，同時多伴隨喙鎖韌帶斷裂，保守治療效果不理想，因此對于這類骨折，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療是臨床醫(yī)師常常采用的治療方式。目前在臨床上，治療鎖骨遠端骨折的手術(shù)方案有很多，主要應(yīng)用的有克氏針切開或閉合復(fù)位內(nèi)固定、鎖骨鉤板內(nèi)固定，以及近年來出現(xiàn)的鎖骨遠端微孔鎖定鋼板等。骨質(zhì)疏松患者骨折行內(nèi)固定物治療后極易導(dǎo)致內(nèi)固定失效，而且鎖骨骨折術(shù)后因為肩關(guān)節(jié)制動很容易導(dǎo)致加重局部骨質(zhì)疏松，因此對于此類患者選擇合適的內(nèi)固定成為臨床上必須面對的問題。

我們通過對植入鎖骨遠端微孔鎖定鋼板或鉤鋼板的鎖骨遠端骨折的38例骨質(zhì)疏松患者進行研究，對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，分析兩種內(nèi)固定鋼板在骨質(zhì)疏松患者鎖骨遠端骨折治療中的臨床應(yīng)用價值和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2016年5月在我院住院治療的鎖骨遠端骨折患者資料，分析采用鎖骨遠端微孔鎖定鋼板和鎖骨鉤鋼板進行內(nèi)固定的骨質(zhì)疏松患者的相關(guān)資料，共有38例患者納入本研究中，其中男16例，女22例；平均年齡67.5歲（55～78歲），其中鎖骨遠端微孔鎖定鋼板組15例，鎖骨鉤板組23例，一般資料詳見表1。

1.2 納入標(biāo)準

患有骨質(zhì)疏松癥，且明確診斷為鎖骨遠端骨折，需采用手術(shù)治療重建鎖骨完整性、穩(wěn)定性的患者。

1.3 手術(shù)方法

同一治療組的手術(shù)醫(yī)師實施手術(shù)，采用頸叢+臂叢麻醉的方式，手術(shù)時患者采用仰臥位，患肩下墊枕墊，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚、鋪單，沿著鎖骨遠端走行做一弧行皮膚切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉，暴露骨折斷端，清除骨折斷端間血腫，復(fù)位骨折斷端，放置合適鎖骨遠端微孔鎖定鋼板或者鎖骨鉤鋼板固定骨折斷端。C臂透視及術(shù)中X線片確定復(fù)位及鋼板、螺釘內(nèi)固定滿意后，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.4 主要觀察指標(biāo)

對比分析兩組患者的切口長度、手術(shù)時間、出血量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，采用加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分和美國肩肘外科評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分等評分系統(tǒng)評估手術(shù)的臨床療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有采集的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差表示，應(yīng)用兩樣本t檢驗分析。計數(shù)資料采用例數(shù)（n）表示，采用2檢驗。以 P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較（見表1），兩組基本資料不存在統(tǒng)計學(xué)差異 (P＞0.05)。

2.2 手術(shù)相關(guān)各項指標(biāo)分析

應(yīng)用鎖骨遠端微孔鎖定鋼板和鎖骨鉤鋼板進行內(nèi)固定的兩組患者，其切口長度、手術(shù)時間、出血量，差異無顯著性意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 臨床療效觀察指標(biāo)比較

通過不同手術(shù)組患者術(shù)前、術(shù)后各時間點的加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分、美國肩肘外科評分以及術(shù)后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較（見表3、4、5），發(fā)現(xiàn)無論采用哪種內(nèi)固定方式，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能均得到顯著改善(P＜0.05)。術(shù)后3個月隨訪時，鎖骨遠端微孔鎖定鋼板組加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分、美國肩肘外科評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分分別為 31.1±1.3、81.3±16.7、82.5±7.1，要明顯優(yōu)于鎖骨鉤板組評分 26.2±1.9、68.4±15.6、70.9±6.3(P＜0.05)，但術(shù)后6個月鎖骨遠端微孔鎖定鋼板組和鎖骨鉤鋼板組各項評分無統(tǒng)計學(xué)差異 (P＞0.05)。

表1，兩組患者一般資料

表2，兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)資料

表3，兩組患者加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分

表4，兩組患者美國肩肘外科評分

表5，兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分

典型病例（見圖1）：

圖1，A、E鎖骨骨折術(shù)前；B鎖骨遠端微孔鎖釘鋼板固定術(shù)中像；C鎖骨遠端微孔鎖釘鋼板固定術(shù)后3月復(fù)查；D鎖骨遠端微孔鎖釘鋼板固定術(shù)后6月復(fù)查；F鎖骨鉤鋼板固定術(shù)中像；G鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后3月復(fù)查；H鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后6月復(fù)查。

3 討論

在臨床上就診的老年鎖骨遠端骨折患者多數(shù)情況下同時有肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的破壞，按照Neer分型，屬于II型骨折需要手術(shù)治療，由于鎖骨遠端本身的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致骨折近端失去喙鎖韌帶損傷等組織結(jié)構(gòu)牽拉，而被胸鎖乳突肌的牽拉常向上移位，遠端因上肢自身重量及胸大肌等縮肩胛肌作用下牽拉向下移位。因此該部位生物力學(xué)復(fù)雜，而且患者骨密度降低，骨的脆性增加，骨折內(nèi)固定術(shù)后患者因肩關(guān)節(jié)制動而缺乏有效功能鍛煉，也可能會出現(xiàn)局部廢用性骨質(zhì)疏松，極易導(dǎo)致骨折斷端不穩(wěn)定而形成骨折延遲愈合甚至不愈合、再骨折。對于患有骨質(zhì)疏松癥的老年鎖骨骨折患者，由于骨質(zhì)密度的下降，在不當(dāng)?shù)幕顒踊蚬δ苠憻掃^量時極易發(fā)生再骨折或內(nèi)固定失效，因此選擇合適的內(nèi)固定、獲得足夠的穩(wěn)定性十分重要。采用非手術(shù)保守治療可能會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動障礙、畸形，效果欠佳，采用手術(shù)治療能夠早期重建鎖骨及肩鎖關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，維持肩關(guān)節(jié)正?；顒?，已成為臨床上處理此種骨折首選治療方案 [1]。治療鎖骨遠端骨折的手術(shù)方案有多種，除克氏針、鎖骨鉤板外，近年來出現(xiàn)了新型的鎖骨遠端微孔鎖定鋼板等，但對于老年骨質(zhì)疏松患者，由于其自身骨骼特點更應(yīng)謹慎選擇合適的內(nèi)固定物。

目前鎖骨鉤鋼板是臨床上治療鎖骨遠端骨折較為普遍的一種內(nèi)固定物 [3-7]，鎖骨鉤鋼板的鉤端穿過肩峰下關(guān)節(jié)固定鎖骨遠端，而且鋼板不能向上脫位，為韌帶和軟組織愈合提供一個穩(wěn)定、無張力環(huán)境。鎖骨鉤板的鋼板體部與鎖骨緊密貼合固定，應(yīng)用杠桿原理對鎖骨遠端骨折處給予持續(xù)、穩(wěn)定的加壓，保證肩關(guān)節(jié)周圍組織、韌帶的修復(fù)及重建。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后對肩部上舉、外展時鎖骨的旋轉(zhuǎn)運動沒有影響，但是因為鎖骨鉤板的鉤端放置于肩峰下方，鉤鋼板的形態(tài)與患者肩峰下表面的解剖形態(tài)不相符，產(chǎn)生對肩峰骨膜的摩擦撞擊，造成撞擊綜合癥出現(xiàn)疼痛感。由于鎖骨鉤板不能完全固定肩鎖關(guān)節(jié)，從而在肩鎖關(guān)節(jié)出現(xiàn)微動時，持續(xù)的應(yīng)力以及骨質(zhì)疏松所致的骨強度不足可能會導(dǎo)致鎖骨上固定螺釘脫出或相應(yīng)部位骨折，鉤部與肩峰的應(yīng)力集中點出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，嚴重者會造成相應(yīng)部位骨折。鎖骨骨折鉤鋼板固定治療期間，肩關(guān)節(jié)活動會有不同程度的受限，采用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折，可能會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，肩峰局部磨損以及肩峰下撞擊癥等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量。骨折愈合后需盡早取出內(nèi)固定物。

鎖骨遠端微孔鎖定鋼板是近年來在臨床上出現(xiàn)的治療鎖骨遠端骨折的新型的內(nèi)固定系統(tǒng)，它采用的是利用微孔鎖定釘重建鎖骨遠端結(jié)構(gòu)的原理，實現(xiàn)對鎖骨遠端骨折部位進行堅強內(nèi)固定的作用，與鎖骨鉤鋼板相比較而言，鎖定微孔鋼板固定于鎖骨表面，不需要將內(nèi)固定物置入肩峰下，從而避免了對肩峰下間隙的影響，不會出現(xiàn)應(yīng)用鎖骨鉤版時出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)外展疼痛或受限，對患者術(shù)后的早期功能恢復(fù)有利[8-14]，實現(xiàn)鎖骨遠端結(jié)構(gòu)重建的同時保留了肩關(guān)節(jié)最大活動功能。由于鎖骨遠端微孔鎖定鋼板于骨折遠端應(yīng)用萬向鎖定釘固定，因此鎖骨遠端微孔鎖定鋼板需要鎖骨遠端骨折部位有足夠的空間以實現(xiàn)鎖釘固定。如果遠端骨塊過小或者骨質(zhì)疏松較重，將不能夠提供足夠的力量實現(xiàn)鎖骨遠端結(jié)構(gòu)的重建。

目前對于肩關(guān)節(jié)骨折術(shù)后評分有多種，常用的有加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分、美國肩周外科評分以及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分。美國肩肘外科協(xié)會評分 (rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES)，包括疼痛和生活功能兩部分評估，滿分100分，各占50%，評分越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好，該評分的可信度較高。Constant-Murley評分 (Constant-Murley score，CMS)，同樣可以評估肩關(guān)節(jié)的功能，該評分的分數(shù)和功能成正比，患者主觀評定占35分，醫(yī)生的客觀評定占65分。但是該評分有一定缺陷：對患者疼痛情況、功能不能客觀判斷，個體因素差異也會導(dǎo)致評分的失準。美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分(the university ofCali-fornia at Los Angeles shoulder rating scale， UCLA)，分為兩部分，一部分是患者主觀評價肩關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后疼痛、功能活動及滿意度，另一部分為醫(yī)生體檢客觀評價患者肩關(guān)節(jié)功能。

本研究中有15例患者術(shù)中應(yīng)用了鎖骨遠端微孔鎖定鋼板治療，23例采用鎖骨鉤鋼板治療，通過比較相關(guān)臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過兩組患者不同時間點的相關(guān)評分，發(fā)現(xiàn)無論采用哪種內(nèi)固定方式，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能均得到顯著改善，術(shù)后3個月隨訪時，鎖骨遠端微孔鎖定鋼板組評分要明顯優(yōu)于鎖骨鉤板組，但術(shù)后6個月鎖骨遠端微孔鎖定鋼板組和鎖骨鉤鋼板組各項評分無統(tǒng)計學(xué)差異。鎖骨遠端微孔鎖定鋼板組術(shù)后無肩關(guān)節(jié)疼痛等癥狀發(fā)生，而鎖骨鉤板組術(shù)后有9例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展時受限或疼痛，這與內(nèi)固定物的設(shè)計原理有關(guān)，其原因在于鎖骨遠端微孔鎖定鋼板治療時，內(nèi)固定物固定于鎖骨上面，不干擾肩峰下結(jié)構(gòu)，因此不會產(chǎn)生術(shù)后肩關(guān)節(jié)局部疼痛。微孔鎖定鋼板1例出現(xiàn)內(nèi)固定物失效，患者鎖骨遠端骨折塊相對較小，存在螺釘置入后，不能對骨折塊產(chǎn)生有效固定，無法維持相關(guān)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，螺釘脫出，導(dǎo)致內(nèi)固定失效，因此對于此類患者我們認為鎖骨鉤鋼板治療仍是首選治療方案。通過兩組隨訪患者術(shù)前、術(shù)后不同時間點的加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分、美國肩周外科評分以及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較，發(fā)現(xiàn)無論采用哪種內(nèi)固定方式，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能均得到顯著改善。采用鎖骨遠端微孔鎖定鋼板治療患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快。

采用鎖骨遠端微孔鎖定鋼板以及鎖骨遠端鉤鋼板兩種不同內(nèi)固定系統(tǒng)治療骨質(zhì)疏松患者鎖骨遠端骨折，圍手術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異，說明采用鎖骨遠端微孔鎖定鋼板治療鎖骨遠端骨折，手術(shù)的難度和應(yīng)用鎖骨鋼板一致，盡管鎖骨遠端微孔鎖定鋼板適應(yīng)癥相對范圍較窄，但為治療鎖骨遠端骨折治療提供了新的治療方式，有著其應(yīng)用的臨床價值。

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