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    加長(zhǎng)柄股骨頭置換與PFNAⅡ內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較

    2018-04-19 01:47:55許杰張知博姜永沖李小偉
    生物骨科材料與臨床研究 2018年2期
    關(guān)鍵詞:髓內(nèi)股骨頭高齡

    許杰 張知博 姜永沖 李小偉

    高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者由于多合并不同程度的骨質(zhì)疏松,因此外傷后多表現(xiàn)為不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折,治療相對(duì)困難,目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于高齡轉(zhuǎn)子間骨折的病人,在沒(méi)有特殊注意事項(xiàng)的情況下,要求及時(shí)進(jìn)行診斷,并給予針對(duì)性的治療,改善其活動(dòng)和行為功能[1,2]。防旋型股骨近端髓內(nèi)釘 (PFNAⅡ)用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,具有手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷小、操作方便等優(yōu)點(diǎn),已逐漸被人們所接受并廣泛應(yīng)用,成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種常規(guī)術(shù)式。但是其術(shù)后也存在著內(nèi)固定失效、早期不適當(dāng)負(fù)重易致骨結(jié)構(gòu)破壞、髖關(guān)節(jié)畸形愈合、臥床休息時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題。而加長(zhǎng)柄股骨頭置換術(shù)術(shù)后具有髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、能早期負(fù)重下地活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)。因此我們比較了我科2004年9月~2011年6月102例接受上述兩種術(shù)式治療的患者經(jīng)過(guò)治療后的效果,具體如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    以在2004年6月~2011年6月間在本院接受治療的高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者102例為對(duì)象進(jìn)行研究,年齡均>70歲,隨機(jī)分為A、B組各51例。其中A組中男21例、女30例,年齡70~96(76.8±3.4)歲;AO分類 A2.2型24例,A2.3型15例,A3.1型9例,A3.3型3例。B組中男19例、女32例,年齡70~98(77.2±4.7)歲;A2.2型25例,A2.3型12例,A3.1型10例,A3.3型4例。入選者均無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病、免疫疾病性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疾病、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、病理性骨折及代謝性骨病。兩組患者的一般資料具有可比性(P>0.05)?;颊呋蚣覍傩g(shù)前被告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并簽署相關(guān)手術(shù)文書(shū);所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師操作。

    1.2 方法

    1.2.1 手術(shù)方法

    兩組患者根據(jù)自身身體情況選擇合適的麻醉方式。具體手術(shù)操作:A組病例在牽引床上保持仰臥位。在C臂下透視牽引閉合復(fù)位骨折,復(fù)位成功后維持患肢牽引。常規(guī)手術(shù)切口,根據(jù)骨折及其復(fù)位情況從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或附近置入導(dǎo)針,直到針頭抵達(dá)髓腔中心部位。沿導(dǎo)針擴(kuò)髓后,插入PFNA,操作時(shí)不斷旋轉(zhuǎn)。Ⅱ髓內(nèi)主釘,調(diào)整主釘深淺保證螺旋刀片導(dǎo)針位于股骨頸中心或略偏下,經(jīng)近端導(dǎo)向套筒保持10°前傾向股骨頭頸內(nèi)打入一枚導(dǎo)針。C臂正、側(cè)位透視后,選擇合適長(zhǎng)度的螺旋刀片打入并鎖定。鎖入遠(yuǎn)端交鎖螺釘。重新透視,檢查骨折是否完全部位復(fù)位和固定,閉合切口,一般不需要安裝引流裝置。B組取髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路。顯露股骨近端并去除股骨頭,適當(dāng)保留部分股骨頸,盡可能保留大小轉(zhuǎn)子骨性組織,復(fù)位轉(zhuǎn)子間骨折并用鋼絲捆扎,最大限度重建股骨近端結(jié)構(gòu),于小轉(zhuǎn)子上1 cm~1.5 cm處截?cái)喙晒蔷?,磨銼髓腔后置入合適型號(hào)加長(zhǎng)柄雙動(dòng)股骨頭。通過(guò)克氏針打孔穿線方式將臀中肌縫回原位,常規(guī)關(guān)閉切口,放置負(fù)壓引流。本組均采用施樂(lè)輝公司遠(yuǎn)端固定型SL-R加長(zhǎng)股骨柄假體。

    1.2.2 術(shù)后處理

    B組患者常規(guī)術(shù)后24 h~48 h拔除術(shù)區(qū)引流管。兩組術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素48 h~72 h,如有感染趨勢(shì)可適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間或更換高級(jí)抗生素,另外,為了避免下肢深部產(chǎn)生靜脈血栓,一周之后往患者皮下注入低分子肝素鈣。該組所有病例在手術(shù)后著防旋鞋,確保其病肢外展15°~30°。完成手術(shù)后,待能耐受疼痛即開(kāi)始股四頭肌力量訓(xùn)練,第48 h~72 h開(kāi)始床邊不完全屈髖坐起,第4天可拄雙拐半負(fù)重行動(dòng);A組病例在術(shù)后通過(guò)訓(xùn)練恢復(fù)四頭肌力量,術(shù)后2~3天進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)訓(xùn)練。在隨訪、復(fù)查過(guò)程中,重點(diǎn)了解、檢查愈合程度,以此為依據(jù)決定負(fù)重時(shí)間,直到骨折臨床愈合后才開(kāi)始完全負(fù)重。

    1.2.3 觀察指標(biāo)

    記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、隱性失血量、術(shù)中X線暴露次數(shù)、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥,其中根據(jù) Gross方程[3]計(jì)算隱性失血總量;根據(jù)nadler方法[4]計(jì)算術(shù)前血容量。如果患者輸血,認(rèn)為1單位的濃縮紅細(xì)胞等于200 mL的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量來(lái)計(jì)量。分別在術(shù)后1周、1、3、6個(gè)月等不同隨訪時(shí)間點(diǎn),記錄兩對(duì)照組所有術(shù)后并發(fā)癥(創(chuàng)口感染,深靜脈血栓以及重要組織器官病變等并發(fā)癥,以及骨折相關(guān)并發(fā)癥如內(nèi)固定斷裂、切出、內(nèi)固定失?。?。每次復(fù)查均行患側(cè)髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位X線片檢查。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié)果

    對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪,B組3例患者半年后失訪,1例術(shù)后4周出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位,經(jīng)治療至術(shù)后6個(gè)月未發(fā)生脫位現(xiàn)象;A組無(wú)1例失訪,半年后所有患者均康復(fù)。并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,所有病例中,發(fā)生肺部感染、泌尿感染、下肢深靜脈血栓、髖關(guān)節(jié)脫位、內(nèi)固定失效的依次有3、3、1、1、3例,內(nèi)固定失敗患者再次開(kāi)展關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。在并發(fā)癥發(fā)生率上,組間對(duì)比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(見(jiàn)表 1)。

    表1,兩組術(shù)后早期并發(fā)癥對(duì)比

    術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié) Harris評(píng)分[5]比較,術(shù)后1周及1、3、6個(gè)月,關(guān)節(jié)置換組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和術(shù)前相比大幅提高,出于健康考慮,A組病例此時(shí)無(wú)法負(fù)重行走,無(wú)法評(píng)分,不過(guò)三個(gè)月后復(fù)查結(jié)果表明,B組要優(yōu)于A組(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

    表2,兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分比較

    兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、隱性失血量、術(shù)中X線暴露次數(shù)比較,具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),A 組的手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量少于B組,而隱性失血量更高,在手術(shù)的過(guò)程中,X線暴露次數(shù)更多。在住院時(shí)間這一項(xiàng)指標(biāo)上,組間對(duì)比不具有顯著性差異(P>0.05)(見(jiàn)表 3)。

    表3,兩組患者手術(shù)的基本情況對(duì)比表

    3 討論

    不同于其他部位的骨折,目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定器材分為很多種,被人們所接受并廣泛應(yīng)用的為DHS、PFN、PFNA、針、Ender釘、AO/ASIFL角鋼板等,目前研究及大量實(shí)踐表明股骨轉(zhuǎn)子間骨折行內(nèi)固定治療仍是外科治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方法。Stappaerts等[6]認(rèn)為動(dòng)力髖螺釘可以滿足大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的應(yīng)用,但對(duì)于伴有較重骨質(zhì)疏松且骨折復(fù)雜不穩(wěn)定的高齡患者,則不太適用,相反人工關(guān)節(jié)置換則具有一定的優(yōu)勢(shì)。原因在于針對(duì)該疾病 (Evans-Jenson II a、II b、Ⅲ型)而言,如果股骨小轉(zhuǎn)子及股骨矩骨折片不能固定或固定不牢,早期負(fù)重仍可導(dǎo)致股骨近端骨結(jié)構(gòu)的破壞,如加壓釘可在應(yīng)力作用下切割穿透股骨頭及股骨頸部,后期發(fā)生髖內(nèi)翻畸形愈合,發(fā)生率可高達(dá)16%~21%。高齡患者多合并骨質(zhì)疏松,由于局部應(yīng)力集中,當(dāng)發(fā)生骨折時(shí)多為不穩(wěn)定的粉碎性骨折,不容易固定,出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合的發(fā)生率達(dá)36%~54%,有報(bào)道甚至高達(dá)75%。而且,行內(nèi)固定術(shù)后,在骨折臨床愈合之前,不能早期下地負(fù)重,臥床時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6~12周,臥床期間容易發(fā)生褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥,嚴(yán)重地威脅患者的生命。因此如果施術(shù)者本身有足夠的能力和經(jīng)驗(yàn),也可以采用人工股骨頭置換術(shù)進(jìn)行治療。學(xué)者們通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),和人工股骨頭置換術(shù)相比,髓內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在手術(shù)耗時(shí)短、術(shù)中出血量少,需要輸血的概率低[7]。此次研究表明半髖關(guān)節(jié)置換的隱性失血量明顯低于髓內(nèi)釘系統(tǒng)[8],輸血量?jī)山M相比并無(wú)明顯差異,可能由于開(kāi)放手術(shù)止血徹底及時(shí),并且在髓腔中注入的骨水泥,以及骨柄都會(huì)對(duì)股骨近端松質(zhì)骨和髓腔的血竇施加壓力而有效止血,大大減少隱性出血量。半髖關(guān)節(jié)置換有效地解決了內(nèi)固定出現(xiàn)的難題,不但能夠使患側(cè)肢體恢復(fù)到正常的長(zhǎng)度,也能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的提高,讓患者能夠更早地下床,將相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率控制在更低范圍內(nèi)[9]。

    在過(guò)去的幾年間,學(xué)者們不斷進(jìn)行研究和實(shí)踐,以強(qiáng)化人工股骨頭置換術(shù)的療效。其通過(guò)植入假體,可以在復(fù)位固定骨折的同時(shí)即刻恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能,大大減少了術(shù)后臥床時(shí)間,避免長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥的發(fā)生,最大限度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能??紤]到不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨近端不穩(wěn)定、大部分缺少股骨頸支撐,且高齡患者由于年齡因素出現(xiàn)二次翻修的可能性小,因此可以適當(dāng)增加人工股骨柄在股骨髓腔內(nèi)固定的有效控制長(zhǎng)度,選擇遠(yuǎn)端固定型加長(zhǎng)柄將是比較合理的選擇。尹慶偉等[10]通過(guò)加長(zhǎng)柄人工雙極股骨頭置換對(duì)患者進(jìn)行治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率可高達(dá)84.7%,故其認(rèn)為該術(shù)式在治療該疾病方面具有良好的效果,但是須嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證及掌握術(shù)中操作技巧。

    針對(duì)股骨粗隆骨折老年患者,是否應(yīng)該采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù),醫(yī)學(xué)界并未達(dá)成一致。這是因?yàn)檫@種疾病會(huì)使股骨距和大粗隆骨折分離,股骨近端提供給人工關(guān)節(jié)股骨柄的支撐力度非常有限,插入深度、前傾角不好把握。如此一來(lái),該術(shù)式的操作就會(huì)變得更加復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間大幅延長(zhǎng)[11]。特別是Boyd分型II~I(xiàn)V型,Evens III~I(xiàn)V型,AO分型的A2、A3型的非穩(wěn)定性粗隆間骨折,由于大、小粗隆粉碎性骨折骨塊位置異常,股骨距結(jié)構(gòu)受損,因此假體無(wú)法起到應(yīng)有的支撐作用,對(duì)假體位置確定和穩(wěn)定性造成不利的影響[12]。并且股骨轉(zhuǎn)子位置和髖關(guān)節(jié)重要肌肉相連,如果大、小粗隆骨折復(fù)位效果不理想,髖關(guān)節(jié)功能就難以恢復(fù)到正常水平。在常規(guī)人工股骨頭置換過(guò)程中,由于作為重要骨性標(biāo)志的大小轉(zhuǎn)子因骨折而發(fā)生移位,故股骨近端保守的殘端的良好的復(fù)位對(duì)手術(shù)有巨大幫助,同時(shí)其骨折的愈合情況對(duì)遠(yuǎn)期假體的穩(wěn)定性起到重大影響作用。本組術(shù)中操作時(shí)盡量恢復(fù)了大小轉(zhuǎn)子的解剖關(guān)系,采取克氏針臨時(shí)復(fù)位固定后用鋼絲環(huán)扎固定。

    此次研究結(jié)果顯示,針對(duì)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者,實(shí)施加長(zhǎng)柄人工股骨頭置換術(shù),能夠促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能水平的提高,縮短負(fù)重行走時(shí)間,降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率,只要嚴(yán)格控制病例選擇標(biāo)準(zhǔn),可以取得良好的術(shù)后效果,并在臨床上推廣使用。但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)相對(duì)而言手術(shù)難度較大,且目前對(duì)此治療方法仍存在爭(zhēng)議[11]。因此要求我們?cè)谥贫ㄖ委煼桨笗r(shí),應(yīng)該分析并確定股骨轉(zhuǎn)子間骨折后股骨柄的固定范圍,提高術(shù)者的操作能力,對(duì)股骨近端軟組織進(jìn)行修復(fù)和重建,在患者可承受的前提下,盡早下床進(jìn)行活

    動(dòng),有助于提高一期人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)療效[13]。

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