髕骨骨巨細(xì)胞瘤并鄰近部位復(fù)發(fā)1例

蔡剡軍，王國(guó)松

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髕骨骨巨細(xì)胞瘤并鄰近部位復(fù)發(fā)1例

蔡剡軍，王國(guó)松*

浙江省紹興市中醫(yī)院放射科，浙江紹興 312000；

巨細(xì)胞瘤，骨；髕骨；腫瘤復(fù)發(fā)，局部；放射攝影術(shù)；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像；病例報(bào)告

1 病例簡(jiǎn)介

男，49歲，主訴：左膝腫痛，活動(dòng)受限半年?，F(xiàn)病史：半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左膝劇烈疼痛，逐漸腫脹，休息后好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重。體格檢查：浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，無(wú)關(guān)節(jié)皮膚發(fā)紅，其余無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。患者于術(shù)后3.5年再次入院。主訴：左膝腫塊伴活動(dòng)困難16個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者入院前于外院診斷為左膝囊腫。3個(gè)月前囊腫表面破潰后，腫塊增大明顯。體格檢查：左膝表面可觸及5 cm×5 cm腫塊，界清，質(zhì)中，活動(dòng)度可。第1次入院影像表現(xiàn)見圖1A~D。影像診斷：良性骨腫瘤或腫瘤樣病變合并炎性改變可能。術(shù)中見髕骨骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，皮質(zhì)變薄，呈雞蛋殼樣改變。病理診斷：骨巨細(xì)胞瘤（圖1H）。免疫組化：CD68（++），結(jié)蛋白灶性（+），神經(jīng)纖維細(xì)絲蛋白灶性（+），S-100（+），波形蛋白（+），Ki-67<10%，肌動(dòng)蛋白（廣譜）（+），肌動(dòng)蛋白（平滑?。?），內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記CD34（+）。第2次入院時(shí)影像表現(xiàn)見圖1E~G。術(shù)中經(jīng)原切口逐層分離進(jìn)入，暴露左膝腫塊、分離，完整切除瘤體及包膜。病理診斷：骨巨細(xì)胞瘤（圖1I）；免疫組化：CD68（+），S-100（－），波形蛋白（+），肌動(dòng)蛋白（廣譜）（+），細(xì)胞角蛋白（－），肌動(dòng)蛋白（平滑?。?），CD31（+），CD34（+），CD99（－），原癌基因（－），Ki-67約20%（+），上皮膜抗原（－），肌調(diào)節(jié)蛋白（－），P53（－），結(jié)蛋白（－）。

圖1 男，49歲，骨巨細(xì)胞瘤。第1次術(shù)前檢查：X線呈髕骨骨質(zhì)破壞（箭，A）；CT骨窗示髕骨密度明顯減低（箭，B）；髕骨內(nèi)質(zhì)子像呈等低信號(hào)（箭，C）；T2WI呈高信號(hào)，股四頭肌腱、髕韌帶腫脹（箭，D）；第2次術(shù)前檢查：左膝脛骨結(jié)節(jié)前方軟組織內(nèi)腫塊（箭，E）；MRI示膝前皮下軟組織內(nèi)見一類圓形腫塊，質(zhì)子像呈稍低信號(hào)（箭，F(xiàn)）；T2WI病灶內(nèi)呈高信號(hào)，邊緣為環(huán)狀低信號(hào)（箭，G）；2次術(shù)后病理均提示骨巨細(xì)胞瘤（HE，×40，H、I）

2 討論

骨巨細(xì)胞瘤是常見的原發(fā)性低度惡性腫瘤，其組織細(xì)胞學(xué)特性具有良性腫瘤的特點(diǎn)，但同時(shí)具有呈侵襲性生長(zhǎng)、少數(shù)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤生物學(xué)行為[1]。本病由于骨皮質(zhì)變薄，常發(fā)生病理性骨折，其病理性骨折發(fā)生率為11%~37%[2-3]。病理性骨折是否為導(dǎo)致骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素尚存在爭(zhēng)議。既往研究認(rèn)為伴有病理性骨折的骨巨細(xì)胞瘤更容易復(fù)發(fā)，本例病灶存在骨皮質(zhì)斷裂，病理骨折可導(dǎo)致腫瘤周圍正常組織或附近關(guān)節(jié)腔的腫瘤種植感染[4-6]。

骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于干骺愈合后的骨端，發(fā)生于髕骨及其他不規(guī)則骨少見，但其仍然具有部分長(zhǎng)管狀骨巨細(xì)胞瘤的特點(diǎn)[7]。MRI能夠顯示腫瘤周圍的軟組織情況及周圍毗鄰關(guān)系，T1WI呈均勻低或中等信號(hào)，高信號(hào)區(qū)提示亞急性出血；T2WI信號(hào)不均勻，呈混雜信號(hào)；增強(qiáng)掃描可有不同程度的強(qiáng)化。骨巨細(xì)胞瘤可以發(fā)生惡變，表現(xiàn)為侵襲性生長(zhǎng)，骨膜反應(yīng)明顯，軟組織腫塊較大[8]。本病的影像學(xué)具有以下特點(diǎn)：①病灶輕度膨脹；②病變占據(jù)整個(gè)髕骨，未見偏心性生長(zhǎng)；③CT示病灶內(nèi)無(wú)骨嵴、分隔；④多處骨皮質(zhì)有中斷；⑤髕前軟組織輕度腫脹，關(guān)節(jié)囊中等量積液。術(shù)后復(fù)發(fā)病灶的影像特點(diǎn)為：①?gòu)?fù)發(fā)病灶位于原髕骨下方區(qū)域；②MRI示病灶內(nèi)存在少量分隔，考慮非骨性結(jié)構(gòu)；③病灶邊界清，未累及鄰近骨質(zhì)。

骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素是目前臨床治療關(guān)注的重點(diǎn)。首次手術(shù)方式、術(shù)中病灶處理的范圍與復(fù)發(fā)的關(guān)系已得到證實(shí)，僅使用刮匙進(jìn)行刮除而不使用高速磨鉆和沖洗槍的刮除術(shù)為普通刮除術(shù)，采用普通刮除術(shù)治療骨巨細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于擴(kuò)大刮除術(shù)，可增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。另外，腫瘤部位與復(fù)發(fā)的關(guān)系也是研究熱點(diǎn)[8-9]。本例表現(xiàn)為髕骨骨皮質(zhì)破壞、局部缺損，周圍正常組織及股四頭肌腱、髕韌帶一定程度上受累及，與其他一般良性的骨巨細(xì)胞瘤存在明顯差別，故推測(cè)是復(fù)發(fā)的主要因素。

骨巨細(xì)胞瘤是較常見的骨腫瘤，通常不難診斷，但發(fā)生于髕骨并在鄰近部位復(fù)發(fā)較少見。本例原發(fā)與復(fù)發(fā)病灶影像學(xué)表現(xiàn)部分相仿，但亦具有其特征性影像表現(xiàn)。加深對(duì)骨巨細(xì)胞瘤影像特征及術(shù)后復(fù)發(fā)影像學(xué)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，有助于提高診斷水平，并為臨床治療提供依據(jù)。

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（本文編輯 張春輝）

2017-08-22

2017-11-08

R738.1

10.3969/j.issn.1005-5185.2018.02.016