超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床觀察

顧麗麗 曹新添 廖云華 許 牧 張學(xué)學(xué) 張達穎

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌330006）

神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中最常見的類型，發(fā)病率占所有頸椎病的50%～60%，干擾病人的日常生活和工作，嚴重危害病人的身心健康。常用的治療方法包括藥物、理療、神經(jīng)阻滯等，其中頸神經(jīng)根阻滯已成為治療該病的有效方法[1,2]。將消炎鎮(zhèn)痛藥液直接注入病變部位可以阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，改善血液循環(huán)，減輕周圍炎性水腫，發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛的作用。

如何將藥液精準地注入到病變部位？以往采用傳統(tǒng)解剖定位盲探法，效果不確定且存在一定的風(fēng)險，臨床應(yīng)用受到限制。采用X線或CT引導(dǎo)頸神經(jīng)根阻滯獲得了較好的臨床效果，但需要特殊設(shè)備和對醫(yī)患雙方都有一定的輻射危害亦限制了它的廣泛使用。近年來，隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的不斷發(fā)展，已有文獻報道超聲引導(dǎo)行頸神經(jīng)根阻滯能提高治療的安全性和有效性[3,4]，超聲影像不僅可以直接探及頸神經(jīng)根，直接觀察藥液在頸神經(jīng)根周圍擴散，還可以避免損傷周圍重要臟器和血管，同時能減少X線的輻射暴露，已越來越受到醫(yī)患雙方的青睞和重視。我科采用超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

方 法

1. 一般資料

選擇我科2016年9月至2017年3月收治住院部的神經(jīng)根型頸椎病病人80例，其中男性48例，女性32例，年齡35～72歲，平均43.5歲，病程20天～18個月，平均3.7個月。臨床表現(xiàn)均為單側(cè)頸項肩胛背部疼痛伴上肢放射性疼痛，伴或不伴上肢或手部麻木感，視覺模擬評分量表 (visual analogue scale, VAS)評分7～9分，屬于重度疼痛，不能平躺，患肢下垂時疼痛加重，嚴重影響日常生活和工作，伴或不伴相應(yīng)上肢支配區(qū)皮膚感覺減退，患肢肌力及血運無明顯異常，行走無踩棉花感。所有病人均行頸椎片、頸椎磁共振成像 (magnetic resonance imaging, MRI) 或計算機斷層掃描 (computed tomography, CT) 檢查，其中C4-5椎間盤突出者15例，C5-6椎間盤突出者28例，C6-7突出者17例，合并2個椎間盤突出者12例，合并3個椎間盤突出者8例。納入標準：結(jié)合病人癥狀、體征和影像學(xué)檢查符合神經(jīng)根型頸椎病診斷。

排除標準：①合并嚴重的心腦肝肺腎功能障礙；②穿刺局部軟組織或全身性感染；③出凝血功能異常；④合并脊髓變性、骨性椎管狹窄者；⑤曾行頸椎開放手術(shù)或精神疾病病人，有心理障礙不能配合治療者。所有病人均簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

2. 治療方法

所有病人在治療前連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、血氧飽和度和血壓。囑病人取仰臥位肩下墊薄枕，頭偏向健側(cè)，充分暴露患側(cè)頭頸部，常規(guī)碘伏消毒并鋪無菌洞巾。根據(jù)病人癥狀、體征和相關(guān)影像檢查確定需阻滯的神經(jīng)根，主要是C5、C6、C7神經(jīng)根。采用5～12 MHz高頻線陣探頭（美國飛利浦IU Elite型彩色多普勒超聲機），先觸診C6橫突，相當于環(huán)狀軟骨水平，探頭長軸與胸鎖乳突肌垂直，可緩慢移動以獲得C6椎體具有特征性橫突前后結(jié)節(jié)形成的高回聲“雙駝峰”征象，在雙駝峰之間的低回聲區(qū)域就是C6神經(jīng)根，應(yīng)用彩色多普勒可以幫助確認椎動脈位置。一旦確認C6椎體位置，則以其為標志，探頭分別向尾側(cè)移動，與C6橫突相比，C7橫突只有后結(jié)節(jié)，前結(jié)節(jié)缺如，較容易識別，在C7水平，C7神經(jīng)根位于后結(jié)節(jié)的前方。探頭向頭側(cè)移動，體表定位相當于甲狀軟骨水平，與C6橫突相比，C5橫突前后結(jié)節(jié)構(gòu)成火山口樣結(jié)構(gòu)，中間低回聲組織即為C5神經(jīng)根。

確認需阻滯的頸神經(jīng)根后，采用平面內(nèi)進針技術(shù)，用3.5 cm長19號細針頭穿刺，使針尖位于頸椎前后結(jié)節(jié)之間的頸神經(jīng)根附近，無需刻意尋找異感。常規(guī)注射前需輕輕回抽無血無腦脊液，每個頸神經(jīng)根注入消炎鎮(zhèn)痛液5 ml。注藥過程中確保針尖清晰顯影，可以適當微調(diào)針尖位置，使藥液緊鄰神經(jīng)根擴散。消炎鎮(zhèn)痛液配方：2%利多卡因40 mg、復(fù)方倍他米松注射液7 mg、維生素B60.2 g、維生素B120.5 mg、生理鹽水7 ml。治療后給予輸液貼覆蓋并詢問病人有無皮膚感覺減退或疼痛減輕，觀察病人生命體征變化。每7天阻滯治療1次，2次為一個療程。

3. 觀察指標

采用疼痛VAS評價治療前、治療后第1周、第4周和第12周的疼痛變化。采用Odom標準進行療效評價：優(yōu)：癥狀體征消失，日常活動正常；良：疼痛癥狀基本消失，可恢復(fù)原來工作，不需藥物治療；差：癥狀有改善但仍有較明顯疼痛，有時仍需藥物治療；無效：癥狀體征與功能無好轉(zhuǎn)甚至加重。

4. 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析處理。計量資料采用均數(shù)±標準差(±SD)表示，采用配對t檢驗，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病人在治療過程中均未出現(xiàn)出血、感染及局麻藥中毒等不良反應(yīng)。治療后第1周、第4周和第12周評估病人療效，VAS評分較治療前相比明顯減低 （見表1），差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.05)，大部分病人癥狀體征明顯改善，治療后第1周、第4周和第12周優(yōu)良率分別為87.50%、83.75%和86.25%（見表2）。

討 論

神經(jīng)根型頸椎病主要是因為頸椎退行性變導(dǎo)致頸脊神經(jīng)根受到機械性壓迫和炎癥因子的化學(xué)性刺激所致，表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)疼痛或功能障礙。臨床上病人癥狀的輕重與神經(jīng)根受局部炎性刺激反應(yīng)程度一致，炎性刺激被認為是誘發(fā)神經(jīng)根型頸椎病的重要機制。能否將消炎鎮(zhèn)痛液準確注射到頸神經(jīng)根周圍是治療成功的關(guān)鍵。

隨著超聲技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)阻滯領(lǐng)域，對于表淺臟器和軟組織結(jié)構(gòu)，高頻超聲影像分辨率高，可以清楚顯示頸動靜脈、氣管、甲狀腺以及頸脊神經(jīng)根，為可視化頸神經(jīng)根靶點注射提供穿刺引導(dǎo)。注入少量局麻藥、激素和維生素的消炎鎮(zhèn)痛混合液，可以起到改善局部血液循環(huán)，阻斷疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)通路，消除局部炎性水腫，營養(yǎng)周圍神經(jīng)等作用。局部使用小劑量激素，可以減少全身藥物不良反應(yīng)。本研究中病人最大年齡72歲，行神經(jīng)阻滯治療未出現(xiàn)不良反應(yīng)，對藥物耐受性較好。國內(nèi)外已有多項研究表明[5～8]，超聲引導(dǎo)下能夠有效進行選擇性頸神經(jīng)根阻滯，與X線或CT透視引導(dǎo)下穿刺靶點相差5 mm以內(nèi)，能夠針對影像提示的病變部位精準注藥，并且能實時監(jiān)測穿刺針尖位置及藥液擴散范圍，避免損傷周圍重要臟器和血管，提高了操作的安全性，盡可能地避免穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，同時還能避免醫(yī)患雙方的輻射暴露。本研究結(jié)果提示病人治療后VAS評分明顯下降，治療后第1周病人疼痛就明顯減輕，神經(jīng)阻滯能達到迅速緩解疼痛改善癥狀的作用，第4周和第12周與第1周的VAS評分變化不大，與治療前相比明顯下降，提示病人經(jīng)2次治療后癥狀較穩(wěn)定。另外術(shù)后第1周、第4周和第12周的優(yōu)良率相差不大均達到80%以上，提示近期療效確切，治療過程中無明顯并發(fā)癥發(fā)生，表明安全性良好，病人易于接受和認可。對于2次神經(jīng)阻滯治療后療效評為差和無效的病人需再行病情評估，綜合癥狀體征和影像檢查決定是否需要微創(chuàng)手術(shù)或開放手術(shù)治療。對于3個月以上遠期療效本文未作比較，還需要更多病例進一步研究。

表1 病人治療前和治療后VAS評分比較(±SD)

表1 病人治療前和治療后VAS評分比較(±SD)

*P ＜ 0.05，與治療前比較

治療前 治療后1周 治療后4周 治療后12周7.35±0.58 2.67±0.42* 2.35±0.36* 1.96±0.62*

表2 病人治療后療效比較

綜上所述，超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病，不僅定位準確、并發(fā)癥少，而且安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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