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    腹腔鏡完整結(jié)腸系膜切除的療效及安全性分析

    2018-04-19 06:35:57
    安徽醫(yī)學 2018年3期
    關(guān)鍵詞:腸系膜結(jié)腸癌結(jié)腸

       

    隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)已得到了廣大胃腸外科醫(yī)生的推崇,同時因其具有微創(chuàng)和快速康復等效果,也受到患者的青睞。其中,腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision,CME)已取得較好的臨床療效。本研究回顧性分析2014年4月至2017年10月在阜陽市臨泉縣人民醫(yī)院行右半結(jié)腸癌CME的24例患者的臨床資料,擬評價其療效和安全性,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料選取2014年4月至2017年10月在阜陽市臨泉縣人民醫(yī)院行右半結(jié)腸癌CME的24例患者,按照手術(shù)方式不同,分為腹腔鏡組和開腹組。腹腔鏡組共8例,男性7例,女性1例,年齡35~72歲,平均 (59.38±13.19)歲,TNM分期Ⅰ期0例,Ⅱ期4例,Ⅲ期4例。開腹組共16例,男性12例,女性4例,年齡45~88歲,平均(65.81±11.87)歲,TNM分期Ⅰ期0例,Ⅱ期11例,Ⅲ期5例。兩組患者性別、年齡及腫瘤分期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者術(shù)前病理確診為結(jié)腸癌,術(shù)前行胸部X線攝片或胸部CT、腹部及盆腔B超、CT或MRI等檢查,排除遠處轉(zhuǎn)移,與患者及家屬溝通手術(shù)方式后進行手術(shù)。

    1.2手術(shù)方法

    1.2.1腹腔鏡組常規(guī)腹腔探查,多采取中間入路,提起回結(jié)腸血管,在該血管平面下2 cm處超聲刀切開右結(jié)腸系膜,進入Toldt′s間隙,向上分離顯露出十二指腸。自下而上沿腸系膜上靜脈左前方切開后腹膜,清掃其周圍淋巴結(jié)和脂肪組織。裸化顯露回結(jié)腸動靜脈、右結(jié)腸動靜脈,在血管根部切斷結(jié)扎。提起升結(jié)腸系膜,在結(jié)腸系膜后葉(Toldt筋膜)與腎前筋膜(Gerota筋膜)間的間隙進行分離,以保證結(jié)腸系膜的完整性,避免損傷生殖血管和輸尿管。向上方分離顯露十二指腸降部、水平部及胰頭,顯露胃網(wǎng)膜右血管,清掃其周圍淋巴結(jié)。于橫結(jié)腸系膜根部顯露結(jié)腸中動靜脈的根部,清掃其周圍淋巴結(jié),切斷結(jié)腸中血管右支,若腫瘤位于橫結(jié)腸肝曲遠端,則直接在結(jié)腸中血管根部離斷。在胃網(wǎng)膜血管弓下方向右側(cè)切除右半大網(wǎng)膜,并切斷肝結(jié)腸韌帶和右膈結(jié)腸韌帶,進而向下切開結(jié)腸側(cè)腹膜,實現(xiàn)右半結(jié)腸及全系膜完整游離。

    1.2.2開腹組與腹腔鏡組相反,多采用外側(cè)入路游離右半結(jié)腸系膜,在升結(jié)腸系膜后葉(Toldt筋膜)與腎前筋膜(Gerota筋膜)間的間隙進行分離,實現(xiàn)右半結(jié)腸及全系膜完整游離。再處理右半結(jié)腸的相關(guān)血管,清掃血管根部淋巴結(jié)。

    1.3觀察指標觀察兩組患者術(shù)后下床活動時間、排氣時間和并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。對患者進行術(shù)后隨訪,時間為1~43個月,觀察腫瘤的復發(fā)及轉(zhuǎn)移比例。

    2 結(jié)果

    2.1術(shù)后下床、排氣時間比較與開腹組相比,腹腔鏡組術(shù)后排氣時間、下床時間均較短,但手術(shù)時間較長,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腹腔鏡組住院時間較開腹組短,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

    表1 兩組患者術(shù)后排氣、下床時間比較±s)

    2.2術(shù)后并發(fā)癥比較開腹組3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥(18.75%),其中吻合口瘺1例、切口感染2例;腹腔鏡組2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥(25.00%),其中切口感染1例、腹腔感染1例。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率進行比較,差異無統(tǒng)計學意義(似然比=2.911,P=0.233)。

    2.3術(shù)后隨訪情況兩組患者術(shù)后均進行隨訪,隨訪時間1~43個月,腹腔鏡組有1例患者復發(fā)且死亡,開腹組2例患者復發(fā)且死亡,兩組患者的復發(fā)率與病死率均為12.50%。

    3 討論

    近年來,腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中得到了迅猛發(fā)展和應用[1-3],其術(shù)后快速康復和微創(chuàng)效果也得到了世界范圍的認同。國外學者[4]研究顯示,至少1/3的結(jié)直腸癌患者可選擇腹腔鏡手術(shù)方式。國內(nèi)學者[5-6]通過對比分析結(jié)腸癌腹腔鏡和開腹兩種手術(shù)方式,認為腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血少,并發(fā)癥發(fā)生率低且術(shù)后康復快,短期療效優(yōu)于開腹手術(shù),遠期療效與開腹手術(shù)相當。然而研究[7]顯示,無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù),患者預后無明顯差異。1982年Heald等[8]提出在直腸癌手術(shù)中行全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)概念并廣泛應用后,直腸癌患者的術(shù)后腫瘤復發(fā)率降低,預后得到改善,其促使臨床工作者作出思考,于是腹腔鏡下CME應運而生。

    本研究結(jié)果顯示,腹腔鏡組患者下床活動早,切口疼痛感輕微,通氣時間早,術(shù)后恢復快,其原因可能是腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷反應輕微,患者下床活動早,有利于腸道功能的恢復。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進行比較,并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異。同時對采用2種手術(shù)方式的患者進行了隨訪,顯示兩組患者的腫瘤復發(fā)和病死率無明顯差異。本研究顯示,腹腔鏡下行右半結(jié)腸癌CME手術(shù)療效滿意,是安全可行的。腹腔鏡下右半結(jié)腸癌CME手術(shù)有可能繼直腸癌TME手術(shù)后,成為進展期右半結(jié)腸癌的規(guī)范化手術(shù)方式。國內(nèi)亦有學者研究[9]顯示,結(jié)腸癌CME與傳統(tǒng)根治術(shù)相比,不僅提高了手術(shù)質(zhì)量,療效也更佳。

    腹腔鏡CME主要采用中間入路方式,經(jīng)查閱文獻[10-12],結(jié)合手術(shù)經(jīng)驗,筆者體會如下:①結(jié)腸系膜的完整切除,手術(shù)中尋找Toldt間隙,在此間隙進行銳性分離,腹腔鏡下此層結(jié)構(gòu)顯露的更為清晰,可以更好地銳性解剖游離結(jié)腸系膜,實現(xiàn)結(jié)腸系膜完整切除。在正確的解剖層面完整切除結(jié)腸系膜,一方面可以避免損傷輸尿管、十二指腸及生殖血管等,另一方面還可避免因結(jié)腸系膜破裂導致腫瘤播散。②高位血管結(jié)扎,腹腔鏡下CME一般采取中間入路的手術(shù)方式,首先解剖血管根部,做到血管高位結(jié)扎,更符合腫瘤手術(shù)原則,利于淋巴結(jié)徹底清掃。③淋巴結(jié)清掃徹底,這直接關(guān)系到腫瘤的預后,淋巴回流與結(jié)腸血管伴行,腹腔鏡下CME要求血管根部高位結(jié)扎,保證了血管根部的淋巴結(jié)清掃,同時結(jié)腸系膜完整切除,使得結(jié)腸系膜內(nèi)及結(jié)腸旁的淋巴結(jié)得到清除。CME在保持結(jié)腸系膜完整切除的基礎上切除整塊腫瘤,徹底清掃淋巴結(jié),使精細解剖的理念貫穿整個結(jié)腸癌手術(shù)過程。

    綜上所述,腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中行CME已在臨床開展,其具有微創(chuàng)的優(yōu)點,患者術(shù)后可達到快速康復效果,且安全可行,值得臨床推廣應用。

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