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    管狀吻合器在結腸造瘺術中的應用分析

    2018-04-18 11:19:43宋學智
    當代醫(yī)學 2018年19期
    關鍵詞:瘺術造瘺雙腔

    宋學智

    (四川省樂山市五通橋區(qū)人民醫(yī)院普外科,四川 樂山 614800)

    我國大腸癌發(fā)病率近年來呈逐年上升趨勢,并且具有發(fā)病年輕化、病灶位置低的特點,其中低位直腸癌占2/3[1]。近年來吻合器的使用使直腸癌患者的保肛率較以往提高,但根據(jù)統(tǒng)計顯示我國每年仍有約10萬以上的患者需要行造瘺手術,其中很大多數(shù)是低位直腸癌患者術后行的乙狀結腸單腔造口手術。

    結腸造瘺口的外觀和質(zhì)量對于患者今后的生活質(zhì)量有著直接影響,雖然造瘺術并不復雜,但因各地區(qū)、手術者水平和習慣的不同,臨床上結腸造口手術的標準難以控制,主要體現(xiàn)在造口大小、形狀、縫合的密度等方面,致使腸造口存在多種并發(fā)癥。

    吻合器的應用不僅簡化了胃腸外科手術的操作步驟,而且推進了外科吻合技術的進一步發(fā)展,近年來應用吻合器實施結腸造瘺手術的報道日益增多,該手術不僅能提供一個精確的圓形腹壁造口,并且造口后能顯著降低造口并發(fā)癥,比如造瘺口皮炎、狹窄、脫垂及造口旁疝[2]。

    本文回顧本院2014年6月~2016年3月使用吻合器行結腸造瘺術的病例資料,分析報道如下。

    1 資料與方法

    1.1臨床資料2014年6月~2016年3月在本院普外科收治的使用吻合器行結腸造瘺術9例。9例患者當中低位直腸癌患者5例,其中行腹會陰聯(lián)合直腸癌手術3例(Miles手術),2例行經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(Hartmann手術)。肛管癌患者2例,行腹會陰聯(lián)合直腸癌手術(Miles手術)。以上7例均行乙狀結腸單腔造瘺。結腸癌因腫瘤晚期伴轉移、急性腸梗阻急診手術而行橫結腸雙腔造瘺手術1例。外傷性結腸破裂行結腸雙腔造瘺手術1例。其中,男6例,女3例,年齡54~82歲。

    1.2手術方法乙狀結腸造瘺者取左髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處,用埃利斯鉗提起皮膚切除直徑為約0.5cm的圓形皮膚即可,以能通過吻合器蘑菇頭中心桿為準[3]。腹腔內(nèi)切開腹膜、腹直肌后鞘,向預定造口處潛行分離,鈍性分離至皮下,并完全分離皮下脂肪組織,游離出約2~3橫指寬的間隙,隧道間隙范圍可稍大于造瘺腸管直徑。充分游離用于造瘺的腸管及其系膜,使腸管能放置于造瘺口無張力,并注意保持血循環(huán)良好,做荷包縫合,插入31.5 mm吻合器釘座,牢固結扎。將腸管經(jīng)分離好隧道拖出至皮下,將蘑菇頭中心桿穿出皮膚,與吻合器連接,確保造瘺腸管血供良好、無張力、無扭轉后,旋緊吻合器后擊發(fā),完成皮膚與腸管吻合。結腸雙腔造瘺者取適當位置,腹腔內(nèi)縱行切開腸管荷包縫合埋入蘑菇頭,腹壁處理同乙狀結腸造瘺腹壁處置。如造瘺腸管張力過大,可將腹膜與造瘺腸管漿膜間斷縫合。造瘺口并用可吸收線將腸壁與皮膚作間斷或連續(xù)縫合,造瘺口均一期開放。

    2 結果

    9例患者均完成手術,術中造口手術花費時間15~20 min,術后回訪6個月~1年,術后吻合釘3~9個月左右時間逐漸脫落,造瘺口無感染、缺血、出血、疤痕狹窄、回縮等并發(fā)癥。

    3 討論

    隨著吻合器被越來越多的應用于傳統(tǒng)的胃腸外科手術,其手術方式也隨之不斷更新變革,器械的用途也越加廣泛。既往傳統(tǒng)的結腸造瘺手術由手工縫合完成,費時費力,手術雖然簡單,但易導致造瘺口出血、感染、壞死、內(nèi)陷、腸梗阻、和造口旁疝等并發(fā)癥,影響患者生活質(zhì)量。以往傳統(tǒng)手工行結腸雙腔造瘺手術一般需放置一根支撐棒,應用粘貼袋時很不易貼牢,糞便外溢,給護理帶來很多困難[4]。

    近年來,臨床使用管狀吻合器用于造瘺手術,尤其是低位直腸癌患者行永久造瘺者,帶來了一種新的造瘺方式。既往文獻報道使用管狀吻合器造瘺一般用于單腔、永久性造瘺,但是目前臨床在晚期腫瘤姑息造瘺術中也較多使用,因此類患者一般腫瘤晚期,全身情況差,手術耐受差,吻合器造瘺大大減少手術時間,降低手術風險。我們2例行結腸雙腔造瘺手術患者均為一般情況差、80歲以上高齡患者。而且從理論上講,幾乎所有的人工肛門都可以應用吻合器完成[5]。

    吻合器造瘺手術與傳統(tǒng)造瘺手術相比,吻合器造瘺的優(yōu)點有:①外形美觀,方便護理,方便貼合肛袋,減少患者心里負擔,利于患者保持樂觀心態(tài),提高生活質(zhì)量;②手術操作簡單,安全可靠,出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥少,很少出現(xiàn)造口腸管壞死;③創(chuàng)傷小,污染輕,感染幾率少[6];④造口狹窄發(fā)生率較低,排便通暢;⑤縮短造口及手術時間,減少住院時間,降低住院費用[7];⑥吻合器造瘺與傳統(tǒng)造瘺手術比較并未增加造瘺口回縮發(fā)生率;⑦吻合器造口與腹壁在同一平面上,無突出皮膚受摩擦導致疼痛和出血的缺點[8]??傊?,與手工縫合的結腸造口相比,利用吻合器所作的腸造口是一個高質(zhì)量的造口[9]。

    在管狀吻合器的使用上也需要一定技巧,手術當中應注意以下情況:①皮下隧道游離充分,不能擠壓腸管;②充分游離結腸,保證腸管拖出無張力,血循環(huán)良好;③腸管與腹壁吻合口皮膚之間無系膜、脂肪垂等組織,皮下脂肪組織切除范圍夠大,避免組織太厚,釘合不良;④吻合器與皮膚表面垂直,避免吻合后出現(xiàn)皮膚皺褶,影響術后肛袋貼合;⑤腹腔內(nèi)可將腸管間斷縫合4~6針固定于腹膜上,減少術后瘺口回縮;⑥結腸造瘺手術使用吻合器直徑大于32 mm,減少術后瘺口狹窄,以32~34mm為宜;⑦吻合口滲血可電凝或縫合止血;⑧吻合口釘合不良,可用可吸收線手工縫合補救。

    綜上所述,管狀吻合器在結腸造瘺術中可以減少手術時間,操作簡單、形態(tài)美觀便于護理等優(yōu)點[10],在技術上安全可靠,可明顯減少手術并發(fā)癥發(fā)生,值得臨床推廣應用。

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