早期冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立對(duì)ST段抬高型心肌梗死直接介入治療預(yù)后的影響

曾令軍 張妍

既往的研究討論了眾多因素對(duì)急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者預(yù)后的影響，如：年齡、治療的延遲時(shí)間、治療模式、既往心肌梗死病史、是否合并糖尿病、腎功能不全和冠狀動(dòng)脈病變的支數(shù)等[1-2］。而近年的研究讓冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立在該類患者預(yù)后中所起到的作用得到了重視[3］。早期研究表明，側(cè)支循環(huán)提供的血流能減少心肌梗死的面積、保護(hù)左心室功能[4-5］，但目前有關(guān)側(cè)支循環(huán)是否能確切改善患者預(yù)后的研究較少并存在爭(zhēng)議。來自 Pe'rez-Castellano等[6］及 Antoniucci等[7］的研究均表明，良好的側(cè)支循環(huán)能有效降低ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后的病死率，但Elsman[8］研究否定了以上結(jié)論，甚至有研究認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)會(huì)增加該類患者的冠狀動(dòng)脈再狹窄風(fēng)險(xiǎn)[9］。目前，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，本文通過回顧性病例對(duì)照分析，探討早期冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立對(duì)急性STEMI患者直接PCI術(shù)后的影響因素。

資料與方法

1.研究對(duì)象 入選2016年1月至2017年1月，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受急診PCI術(shù)治療的STEMI患者共257例，年齡28～91歲，平均年齡(63.0±11.8)歲，其中男性194例，女性63例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①急性ST段抬高型心肌梗死；②心肌梗死發(fā)生后12h內(nèi)行急診PCI；③冠狀動(dòng)脈造影示梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈血流為TIMI0～1級(jí)；④PCI術(shù)后血流恢復(fù)TIMI 2-3級(jí)，殘余狹窄＜20%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并陳舊性心肌梗死或既往冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史；②PCI術(shù)前已行溶栓治療；③合并嚴(yán)重的瓣膜病、心肌病和心律失常；④合并肝、腎、腦等多器官衰竭或影響預(yù)期壽命的晚期惡性腫瘤；⑤PCI術(shù)后1年內(nèi)不能堅(jiān)持規(guī)律服用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物。

2.研究方法 (1)分組：將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的STEMI患者根據(jù)有無側(cè)支循環(huán)分為A、B兩組。A組(側(cè)支循環(huán)組)定義為Rentrop's分級(jí)1～3級(jí)的患者，B組(無側(cè)支循環(huán)組)定義為Rentrop's分級(jí)為0級(jí)的患者。 Rentrop's分級(jí)[10］：①0級(jí)，無側(cè)支循環(huán)；②1級(jí)，阻塞冠狀動(dòng)脈邊緣分支顯影；③2級(jí)，側(cè)支心外膜段部分顯影；④3級(jí)，側(cè)支心外膜段全部顯影。

(2)病例資料采集：記錄患者年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、缺血時(shí)間、梗死前心絞痛(急性心肌梗死發(fā)作前72h內(nèi)反復(fù)發(fā)作的心前區(qū)疼痛，每次發(fā)作時(shí)間不超過20min)。

(3)血生化指標(biāo)：TC、TG、LDL-C)、Ca水平，以上指標(biāo)均選取患者術(shù)后第一天晨空腹采血結(jié)果。

(4)術(shù)中資料：冠狀動(dòng)脈造影由具有獨(dú)立PCI術(shù)資格的術(shù)者完成，采取常用的和必要的投影體位，每個(gè)體位的造影時(shí)間控制在足以使全部冠狀動(dòng)脈的開口、分叉及血管全程清晰顯影。根據(jù)造影結(jié)果明確心肌梗死的相關(guān)冠狀動(dòng)脈，并對(duì)同側(cè)和對(duì)側(cè)冠狀動(dòng)脈側(cè)支進(jìn)行Rentrop's分級(jí)。采用目測(cè)直徑法評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度，管腔狹窄≥50%定義為有意義的狹窄，根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變部位分為左主干病變、單支病變、雙支病變及多支病變(血管病變數(shù)≥3)。

(5)其他：心臟LVEF測(cè)定：應(yīng)用PHILIPSIE ILITE超聲診斷儀由專業(yè)超聲醫(yī)師操作，測(cè)定方法采用心尖四腔心單平面Simpson法，測(cè)定時(shí)間為術(shù)后1周及術(shù)后1年。室壁瘤：指部分心室腔呈囊袋樣突出，局部心室壁變薄，局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙、運(yùn)動(dòng)消失或呈反向運(yùn)動(dòng)，是心肌梗死后并發(fā)癥之一。惡性心律失常：主要納入如下幾類：病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)，三度房室傳導(dǎo)阻滯(III-AVB)、室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)及竇性停搏。

(6)隨訪：①主要指標(biāo)：術(shù)后1年的LVEF及主要心血管不良事件(MACE事件)：包括再次心肌梗死(無致死性)、罪犯血管的再次血運(yùn)重建及心源性死亡。②次要指標(biāo)：惡性心律失常、室壁瘤及心臟破裂等發(fā)生率。③患者術(shù)后是否給予規(guī)律抗血小板、調(diào)脂等藥物治療。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，不符合的采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。多因素分析采用Logistic回歸分析和線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.組間基本臨床資料比較 兩組間臨床基本資料比較：年齡[(60.04±11.55)vs.(63.80±12.05)歲，P=0.045)、梗死前心絞痛(31.4%vs.11.2%，P＜0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(詳見表1)。將單因素分析時(shí)組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析，排除混雜因素，發(fā)現(xiàn)梗死前心絞痛是側(cè)支循環(huán)形成的有利因素(P＜0.001)，年齡是側(cè)支循環(huán)形成的不利因素(P=0.008，表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較[ˉ±s，n(%)］

表1 兩組患者一般臨床資料比較[ˉ±s，n(%)］

項(xiàng)目 A組(n=51) B組(n=206) P值性別 35(68.6) 159(77.2)0.203吸煙 23(45.1) 89(43.2) 0.807年齡/歲 60.04±11.55 63.80±12.05 0.045高血壓 27(52.9) 100(48.5) 0.574糖尿病 10(19.6) 50(24.3) 0.481 TG/(mmol/L) 1.79±0.97 1.54±0.96 0.103 TC/(mmol/L) 4.90±1.15 4.78±1.06 0.469 LDL-C/(mmol/L) 2.91±0.88 2.82±0.70 0.440 CRP/(mmol/L) 71.08±18.85 76.86±36.88 0.279 PCI延遲時(shí)間/h 6.14±2.01 5.54±2.33 0.096多支病變 16(31.4) 43(20.9) 0.110 Killip分級(jí)≥2 6(11.8) 36(17.5) 0.323梗死前心絞痛 16(31.4) 23(11.2)＜0.001

表2 側(cè)支循環(huán)形成影響因素的Logistic回歸分析

2.側(cè)支循環(huán)組與無側(cè)支循環(huán)組間預(yù)后觀察指標(biāo)比較 A、B兩組患者術(shù)后住院期間 LVEF比較[(52.10±7.74)%vs.(49.67±8.44)%，P=0.063)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1年LVEF比較[(54.70±4.45)%vs.(51.31±6.67)%，P=0.008)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MACE事件 (3.9%vs.5.3%，P=0.955)、惡性心律失常 (5.9%vs.5.8%，P=1)、 室壁瘤 (0 vs.2.4%，P=0.135)，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 兩組預(yù)后指標(biāo)比較[ˉ±s，n(%)］

表3 兩組預(yù)后指標(biāo)比較[ˉ±s，n(%)］

項(xiàng)目 A組(n=51) B組(n=206) P值術(shù)后住院期間LVEF/% 52.10±7.739 49.67±8.435 0.063術(shù)后1年LVEF/%， 54.70±4.45(n=50)51.31±6.67(n=203)0.008 MACE事件 2(3.9) 11(5.3) 0.955惡性心律失常 3(5.9) 12(5.8) 1.000室壁瘤 0 5(2.4)0.135

3.側(cè)支循環(huán)對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后1年LVEF影響的線性回歸分析 采用線性回歸分析，校正組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的年齡、梗死前心絞痛等混雜因素可能對(duì)LVEF的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)是STEMI患者PCI術(shù)后1年LVEF的保護(hù)性因素(P=0.004，表4)。

表4 側(cè)支循環(huán)對(duì)術(shù)后1年LVEF影響的回歸分析

討 論

冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)是指同側(cè)或者非同側(cè)冠狀動(dòng)脈與病變冠狀動(dòng)脈之間相互吻合的微血管。來自Fulton[11］的病理研究證實(shí)，人類冠狀動(dòng)脈有預(yù)先形成的側(cè)支循環(huán)(先存?zhèn)戎?，正常情況下，這些先存?zhèn)戎幱陉P(guān)閉無功能狀態(tài)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)側(cè)支血管開放，形成有功能的側(cè)支循環(huán)。影響側(cè)支循環(huán)形成的因素尚無定論，有研究認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度及心肌缺血的持續(xù)性是側(cè)支循環(huán)形成的關(guān)鍵因素[12］。但血糖、血脂、血壓、吸煙、年齡等因素對(duì)側(cè)支循環(huán)形成的影響仍存在爭(zhēng)議。

本研究發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)組中梗死前心絞痛(preinfarction angina，PIA)的發(fā)生比例明顯高于無側(cè)支循環(huán)組(P＜0.01)，這與 Masatoshi等[13］的臨床研究結(jié)果一致，即梗死前心絞痛對(duì)側(cè)支循環(huán)的形成有利，其發(fā)生的機(jī)制可能與反復(fù)的缺血、缺氧刺激有關(guān)。PIA是缺血預(yù)適應(yīng)機(jī)制開始的表現(xiàn)，預(yù)示著心肌有短時(shí)間的可逆性缺血，近來多數(shù)研究認(rèn)為這對(duì)缺血心肌而言是一種保護(hù)機(jī)制[14］。年齡對(duì)于側(cè)支循環(huán)的影響存在爭(zhēng)議，Ilia等[15］研究認(rèn)為，年齡對(duì)側(cè)支循環(huán)的形成無顯著影響，但Nakae等[16］的研究認(rèn)為，高齡是急性心肌梗死患者形成良好冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。而本研究結(jié)果顯示側(cè)支循環(huán)組患者的平均年齡小于無側(cè)支循環(huán)組(P=0.045)，提示年齡增長(zhǎng)是冠狀動(dòng)脈側(cè)支形成的不利因素，分析其原因，考慮可能與隨著年齡的增加血管內(nèi)皮細(xì)胞功能減退有關(guān)[17］。冠狀動(dòng)脈側(cè)支形成的主要機(jī)制是動(dòng)脈的生成，流體剪切力激活血管內(nèi)皮細(xì)胞是動(dòng)脈生成的重要環(huán)節(jié)，激活后的血管內(nèi)皮細(xì)胞能分泌側(cè)支血管生成所需的血管生長(zhǎng)因子，而隨著年齡的增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能逐漸發(fā)生退化，因此會(huì)影響側(cè)支循環(huán)的形成?；颊逷CI治療的延遲時(shí)間是指從患者發(fā)病到梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈開通的時(shí)間，即心肌持續(xù)缺血的時(shí)間，大量研究表明缺血時(shí)間的延長(zhǎng)有助于冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立[18］。本研究的結(jié)果顯示兩組患者的PCI治療的延遲時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.096)，這可能與早期及時(shí)血運(yùn)重建導(dǎo)致血管閉塞時(shí)間短以及樣本量少有關(guān)。

良好的側(cè)支循環(huán)所提供的血流相當(dāng)于梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈狹窄90%的供血量，雖然這無法滿足冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)缺血心肌所需的血流[19］，但可以最大程度地挽救瀕死心肌，減少心肌細(xì)胞的不可逆性壞死，但有關(guān)側(cè)支循環(huán)是否能確切改善患者預(yù)后的研究較少并存在爭(zhēng)議。目前，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，賴文文等[1］研究指出，側(cè)枝循環(huán)能降低急性STEMI患者在發(fā)病12h內(nèi)行PCI術(shù)治療后住院期間的MACE及心肌梗死并發(fā)癥的總體發(fā)生率，并能改善LVEF，但不能降低住院期間的病死率。本研究結(jié)果顯示，側(cè)支循環(huán)組患者PCI術(shù)后住院期間的平均LVEF高于無側(cè)支循環(huán)組(52.43%vs.50.24%，P=0.175)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而術(shù)后1年的LVEF差異顯著(54.70%vs.51.31%，P=0.001)，側(cè)支循環(huán)組患者1年后的LVEF恢復(fù)情況明顯優(yōu)于非側(cè)支循環(huán)組。分析其原因，這可能與側(cè)支循環(huán)的血供避免了部分心肌細(xì)胞的直接壞死，早期再灌注治療后頓抑心肌功能恢復(fù)延遲有關(guān)[20］。

對(duì)比兩組患者術(shù)后1年內(nèi)惡性心律失常的發(fā)生率無顯著差異，側(cè)支循環(huán)組患者的MACE事件及室壁瘤的發(fā)生率均低于無側(cè)支循環(huán)組，但差異不顯著，考慮可能與樣本量小，發(fā)生上述事件的患者絕對(duì)數(shù)量少有關(guān)。

本研究的局限性：本研究樣本量較小，無法對(duì)急性心肌梗死患者的梗死部位進(jìn)行進(jìn)一步回歸分析，混雜了梗死部位不同對(duì)預(yù)后的影響，而且隨訪時(shí)間僅限于在術(shù)后1年，觀察周期較短。