集束化策略在預(yù)防老年肺癌患者PICC靜脈血栓發(fā)生的效果觀察

黃 華，陶靜楠，曾麗梅，任 虹

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，云南 昆明 650118）

化學(xué)治療是現(xiàn)代惡性腫瘤治療的重要途徑之一。PICC經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管，因置管安全、穿刺成功率高、保護外周靜脈、留置時間長及患者耐受性好等優(yōu)點，被廣泛運用到臨床護理實踐中[1-2]雖然PICC為腫瘤患者安全順利的完成化療計劃提供了有力保證[3]。但也伴隨著許多并發(fā)癥，如導(dǎo)管滑脫、堵塞、移位、斷裂及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、血栓形成和靜脈炎等。其中，靜脈血栓是PICC置管后最危險的并發(fā)癥[4]。老年肺癌患者血液多存在高凝狀態(tài)，肘部外周靜管徑細小,使用化療藥物后往往伴有嚴重的胃腸反應(yīng)，如厭食、活動減少、脫水、導(dǎo)致血液動力學(xué)改變發(fā)生血液凝滯而引起血栓。有研究[5]表明惡性腫瘤患者的血栓形成風(fēng)險是普通人的7倍。約1/3上肢深靜脈血栓可發(fā)生肺栓塞，AW等[6]研究發(fā)現(xiàn)2009～2011年，隨著PICC化療給藥置管數(shù)量的增加，患者患血栓的風(fēng)險相對于其他中心靜脈導(dǎo)管更高些。在調(diào)查的340例PICC置管治療惡性腫瘤患者中發(fā)現(xiàn)19例形成靜脈血栓，其中最常見的為胃腸道腫瘤，其次是原發(fā)性肺癌腫瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤。因此明確導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)因素，采取適當護理措施，減少其發(fā)生率，保障化療計劃順利完成具有重要意義。集束化護理管理是有效的管理手段，可有效地降低不必要的并發(fā)癥發(fā)生[7]。現(xiàn)我科靜脈治療?？谱o士于2014年6月～2016年7月對首次留置PICC導(dǎo)管的老年肺癌患者采用集束化管理策略預(yù)防靜脈血栓，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1.2.1 對照組：按導(dǎo)管常規(guī)維護流程，責(zé)任護士不分級別、職稱進行導(dǎo)管維護、帶管期間注意事項講解和健康宣教，指導(dǎo)患者自我維護。

1.2.2 集束化管理組：腫瘤內(nèi)外科醫(yī)師、護士長、靜療?？谱o士和護理組長成立PICC集束化管理小組，定期召開會議通過檢索CNKI、萬方、查閱了國內(nèi)外近年來關(guān)于靜脈血栓的預(yù)防、治療和護理文獻并參考2014年和2016年《靜脈輸液治療指南》對血栓形成應(yīng)該具有較強的防范意識和扎實的理論基礎(chǔ)，分析留置PICC導(dǎo)管并發(fā)靜脈血栓的原因，制定有效、可行的集束化管理方案，由靜療?？谱o士按照方案為患者提供?？苹淖o理措施，集束化管理措施如下。

1.2.2.1 資質(zhì)準入：嚴格執(zhí)行PICC導(dǎo)管維護資質(zhì)要求，導(dǎo)管維護由具有本科學(xué)歷工作滿5年以上取得靜脈治療?？瀑Y質(zhì)護師以上職稱的護理組長負責(zé)具體工作實施。

1.2.2.2 人員培訓(xùn)考核：護理組長按照集束化管理方案的培訓(xùn)措施，負責(zé)對集束化管理組內(nèi)靜療?？谱o士和其他成員進行手衛(wèi)生、無菌操作、導(dǎo)管維護的理論和技能的培訓(xùn)考核。

1.2.2.3 置管前評估：操作前積極做好血管評估，嚴格掌握PICC置管禁忌證和適應(yīng)癥，詢問既往過敏史、血栓史及用藥史，詳細解釋置管化療優(yōu)缺點及帶管期間的維護，消除患者顧慮，簽署深靜脈置管同意書。

1.2.2.4 使用PICC專用維護包：由于PICC部分導(dǎo)管暴露于體外，增加導(dǎo)管感染和血栓形成率，因此更換敷貼由靜療?？谱o士在穿刺后24 h負責(zé)更換，使用專用PICC維護包，保證最大范圍的無菌屏障，嚴格無菌操作。消毒面積大于穿刺部位上下10 cm，待消毒液完全干燥先將導(dǎo)管局部塑形后再采用無張力性方式粘貼敷料。摘除敷料時，以導(dǎo)管為中心零角度[8]松動四周敷貼后由下往上輕輕摘除，避免局部皮膚化學(xué)性損傷和皮膚撕脫傷。

1.2.2.5 每日測量臂圍觀察穿刺處情況。置管后每日在穿刺點上10 cm處測量并記錄臂圍，密切觀察穿刺部位情況，如滲血、滲液增多時外用彈力繃帶加壓包扎2小時后調(diào)整敷料繃帶的松緊度。及時更換松動敷貼以免導(dǎo)管脫出[9]，導(dǎo)致再次置管增加感染和血栓形成的風(fēng)險。

1.2.2.6 統(tǒng)一沖封管手法：采用SASH正壓脈沖式手法沖管、封管-S：生理鹽水；A：藥物注射；S：生理鹽水；H：肝素溶液（禁用肝素者則實施SAS原則）。禁止使用＜10 mL的注射器給藥或沖、封管[10]。

1.2.2.7 置管期間維護：治療期間掌握常用藥物滲透壓和酸堿度，注意藥物之間的禁忌癥和兼容性。化療藥物應(yīng)完全稀釋，輸注前后選擇合適的沖管液防止藥物在管壁沉淀、結(jié)晶引起導(dǎo)管堵塞。如輸液滴速明顯減慢時，應(yīng)及時查找原因，導(dǎo)管有無扭曲、受壓、打折、必要時攝胸片確認導(dǎo)管位置。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院化療中心2014年6月～2016年7月80例首次PICC導(dǎo)管置入的老年肺癌患者。納入標準：（1）經(jīng)病理組織學(xué)確診為肺癌，需要輸注刺激性抗腫瘤藥物或高滲藥物。（2）無胸部手術(shù)和頸部放療史。（3）靜脈治療時間超過1周。（4）穿刺部位無皮膚感染或損傷。（5）凝血功能正常無靜脈血栓史。排除標準：（1）對導(dǎo)管材質(zhì)過敏。（2）穿刺部位有感染、損傷、放射治療史。（3）上腔靜脈壓迫征或嚴重出血性疾病。（4）鎖骨下或頸部淋巴結(jié)腫大。（5）胸部手術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)者。將符合納入標準的患者根據(jù)入院順序，將2014年6月～2015年6月40例留置PICC導(dǎo)管化療的老年肺癌患者作為對照組，其中男27例，女13例，年齡70～80歲，平均年齡（74.3±2.65）歲；將2015年7月～2016年7月40例留置PICC導(dǎo)管化療的老年肺癌作為集束管理組，其中男35例，女5例，年齡70～82歲，平均年齡（74.05±2.95）歲。兩組患者凝血功能正常，均為首次置入美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜（4Fr）PICC導(dǎo)管；采用超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)；置管部位：肘上、貴要靜脈。兩組患者一般資料、置管部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.2.8 帶管期間宣教：置管后2 h囑患者進行握拳活動；第二天進行腕關(guān)節(jié)的順時針逆時針畫圓圈動作，3次/d，20 min/次，促進上肢血液流動，增加回心血量，防止血液瘀滯。同時連續(xù)3天在穿刺點上20 cm處熱敷，30 min/次，穿刺側(cè)手臂避免負重5 kg以上的物體。堅持每晚熱水泡腳活血化瘀。注意多飲水選擇低膽固醇、低脂肪、粗纖維食物以防止便秘。

1.3 觀察指標

比較兩組患者置管化療后靜脈血栓發(fā)生率和護理滿意度。護理滿意度由本科室自行設(shè)計問卷調(diào)查表對患者調(diào)查。靜脈血栓判斷標準[11]：若置管側(cè)肢體疼痛和腫脹，穿刺點上10 cm處手臂臂圍超過2 cm，皮膚溫度升高，顏色發(fā)紺，立即進行血管超聲檢查，如提示靜脈管腔不能壓癟、靜脈管腔回聲、血流信號填充缺陷可診斷為靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者置管后靜脈血栓發(fā)生情況比較（見表1）

表1 兩組患者置管后靜脈血栓發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者護理滿意度比較（見表2）

表2 兩組患者護理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

PICC作為一項安全可靠、方便快捷、保證腫瘤患者順利完成整個化療計劃的置管技術(shù)在臨床中廣泛應(yīng)用。雖然經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管提高了腫瘤患者的生活質(zhì)量，但是靜脈血栓是最嚴重的并發(fā)癥，可能造成肺栓塞[12]。老年肺癌患者機體抵抗力差，常常合并慢性基礎(chǔ)疾病、化學(xué)治療周期長、血液大部分存在高凝狀態(tài)，根據(jù)研究，血栓形成的主要因素有三個方面：血液的高凝狀態(tài)；靜脈內(nèi)膜損傷；靜脈血流遲緩[13]。置入PICC導(dǎo)管靜脈血栓形成原因為：（1）置管后擔心導(dǎo)管脫垂、出血、輸注化療藥物后乏力、自主活動能力降低、臥床時間增加，惡心、嘔吐、厭食、體液流失，如不及時補充液體導(dǎo)致血液流動緩慢，細胞和血小板容易聚集而導(dǎo)致血栓形成[14]。（2）在長期治療中，導(dǎo)管作為異物長時間停留在體內(nèi)，影響穿刺側(cè)肢體靜脈血的回流，容易被纖維蛋白和血漿蛋白包圍，產(chǎn)生血小板聚集現(xiàn)象，可能進一步發(fā)展成為血栓或纖維鞘[15]。（3）雖然PICC多為柔軟、光滑硅膠材質(zhì)，但在置管過程中必須由金屬導(dǎo)絲引導(dǎo)進入上腔靜脈，如操作不當容易對血管老年人內(nèi)膜造成損傷引起血管壁痙攣促使血小板在局部粘附、聚集和活化，促凝活性增加誘發(fā)血栓。此外，導(dǎo)管的尖端靠在靜脈壁上容易對血管壁產(chǎn)生持續(xù)性刺激，血管內(nèi)皮剝脫，而導(dǎo)致血塊蛋白鞘進入，潛在性地促使血栓形成。

（4）健康宣教不到位，以往健康宣教多注重如何預(yù)防靜脈炎、導(dǎo)管堵塞和局部出血等情況，忽略早期活動穿刺肢體的重要性，導(dǎo)致患肢運動減少，出現(xiàn)血流淤滯。本研究結(jié)果顯示，對照組中9例出現(xiàn)靜脈血栓，該并發(fā)癥與患者對術(shù)后上肢活動的力度、頻率理解偏差和護士健康教育不到位有關(guān)，不能有效促進置管上肢血流速度，加之患者血液呈高凝狀態(tài)，造成血栓形成。

集束化護理是提高護理質(zhì)量標準化的管理模式，針對臨床中一些問題，在循證和合理的醫(yī)學(xué)理論支持下為患者尋找最好、更安全護理措施。目前主要應(yīng)用于急危重癥護理中，如ICU于呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染，預(yù)防膿毒血癥及感染性休克的集束化護理。而對老年肺癌患者PICC置管后靜脈血栓的集束化干預(yù)策略的相關(guān)報道較少因此探討如何對腫瘤患者進行集束化護理以預(yù)防PICC置管后的靜脈血栓非常必要。

本研究組織靜脈治療?？谱o士和醫(yī)師團隊在常規(guī)維護的基礎(chǔ)上將分散護理方法進行具體、規(guī)范的歸納和總結(jié)，并將集束化管理方案應(yīng)用于整個帶管期間的維護中，包括：（1）嚴格資質(zhì)準入、預(yù)防靜脈血栓知識培訓(xùn)、統(tǒng)一維護標準。（2）綜合評估患者置管前一般情況，把握置管指針。（3）將最大無菌屏障作為常規(guī)護理，嚴格執(zhí)行無菌隔離技術(shù)，既有效避免患者手部致病微生物入侵又防止醫(yī)護人員醫(yī)源性感染。（4）選擇材質(zhì)柔軟、小型號的導(dǎo)管，通過超聲引導(dǎo)下優(yōu)先選擇肘上貴要靜脈為穿刺部位，提高穿刺成功率，有效避免靜脈血栓和靜脈炎發(fā)生。（5）使用PICC專用維護包，每天測量并記錄臂圍，落實帶管期間的健康教育等措施。

老年肺癌患者由于治療周期長、部分患者血液處于高凝狀態(tài)、長期輸注刺激性化療藥物和高滲性營養(yǎng)液等特殊性，與其他患者行PICC置管后更易并發(fā)相關(guān)靜脈血栓。因此需全面、結(jié)合患者的個體因素，深入地分析腫PICC置管發(fā)生靜脈血栓的危險因素，因地制宜制定“集束化干預(yù)”措施，為提高腫瘤患者的生存質(zhì)量提供可靠的循證依據(jù)。結(jié)果顯示，集束化管理組靜脈血栓的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），護理滿意度高于對照組（P＜0.05）。

由此可以看出，使用集束化管理可有效降低老年肺癌患者PICC置管后靜脈血栓形成，延長PICC導(dǎo)管使用時間，提高患者生活質(zhì)量和滿意度。

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