人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期加速康復(fù)的護(hù)理

謝華蓉

（北海市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)脊柱骨科，廣西 北海 536000）

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是利用人工制造髖關(guān)節(jié)假體來置換被破壞的髖關(guān)節(jié)的手術(shù)方法，是重建髖關(guān)節(jié)功能的有效治療措施?？梢猿C正髖關(guān)節(jié)畸形，消除疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高病人生活質(zhì)量。選取本院收治髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者72例作為研究對(duì)象，均未發(fā)生人工關(guān)節(jié)、假體脫出、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月～2017年6月本院收治髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者72例作為研究對(duì)象，其中，男27例，女45例；年齡56～93歲，平均73.5歲。其中股骨頸骨折48例，股骨粗隆部骨折3例，骨關(guān)節(jié)炎6例，股骨頭壞死15例。術(shù)前合并高血壓并37例，冠心病6例，慢性支氣管炎7例，糖尿病6例。行人工股骨頭置換術(shù)17例，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)55例，平均住院天數(shù)18天。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備：做好全身重要臟器檢查如心肺功能檢查及評(píng)估，積極治療原有基礎(chǔ)性疾病，糾正貧血及低蛋白血癥，改善心肺功能狀態(tài)，提高手術(shù)的耐受能力。術(shù)前對(duì)患者術(shù)區(qū)皮膚進(jìn)行清潔備皮，做好腸道準(zhǔn)備，勸導(dǎo)患者戒煙，酒。

1.2.1.2 術(shù)前評(píng)估：術(shù)前對(duì)病人雙髖關(guān)節(jié)屈曲，伸直，內(nèi)收，外展及四肢肌力進(jìn)行評(píng)估制訂科學(xué)個(gè)性化護(hù)理規(guī)范。

1.2.1.3 術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)前積極功能鍛煉可以增加肌肉力量及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，幫助患者了解術(shù)后康復(fù)程序，盡快適應(yīng)功能鍛煉，減輕術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少住院時(shí)間及費(fèi)用[1]。指導(dǎo)患者床上功能鍛煉包括：（1）訓(xùn)練引體向上運(yùn)動(dòng)：每2 h一次訓(xùn)練雙上肢肌力和腰背肌及臀部肌力。（2）床上便器使用訓(xùn)練：患肢避免內(nèi)收及外旋動(dòng)作，女性患者使用女式尿壺。（3）踝泵訓(xùn)練：5次/d，（三餐后，午睡后，晚睡前）40個(gè)/次。（4）股四頭肌舒縮功能鍛煉，臀肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，伸曲髖，膝運(yùn)動(dòng)，曲髖＜45°，足底不離床；髖關(guān)節(jié)外展內(nèi)收訓(xùn)練，20～50個(gè)/次，5次/d。非骨折患者可加做直腿抬高功能鍛煉20個(gè)/次，3次/d。（5）深呼吸或吹氣球和有效咳嗽訓(xùn)練：3次/d，10個(gè)/次，可提高肺活量和減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。（6）下床方法及助行器或拐杖的正確使用等適應(yīng)性訓(xùn)練，制訂護(hù)理規(guī)范，遵循護(hù)理規(guī)范進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 術(shù)后體位護(hù)理：患肢外展中立位穿防旋鞋避免過度屈曲，內(nèi)外旋。術(shù)后6 h保持頭高40°～50°、腳高30°的預(yù)防體位能有效降低惡心，嘔吐的發(fā)生率。惡心，嘔吐影響患者早期功能鍛煉，減慢康復(fù)進(jìn)程。

1.2.2.2 優(yōu)化切口與引流管管理：注意切口敷料情況及有無腫脹，敷料有滲血及時(shí)更換，預(yù)防術(shù)后感染。不安置引流管或于手術(shù)當(dāng)天拔除引流管明顯有利于患者的早期功能鍛煉。

1.2.2.3 優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案及睡眠管理：良好的疼痛控制有利于早期功能鍛煉，增加肌肉力量和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度[2]（1）疼痛宣教：介紹可能發(fā)生的疼痛和疼痛評(píng)估方法及疼痛護(hù)理治療措施。（2）預(yù)防性鎮(zhèn)痛：①冰敷切口、抬高患肢減輕關(guān)節(jié)腫脹和炎性反應(yīng)；②選擇不同的麻醉鎮(zhèn)痛方式，術(shù)后定 時(shí)評(píng)估患者靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛的程度，按時(shí)按需給予鎮(zhèn)痛，自控式鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合塞來昔布緩解術(shù)后疼痛。（3）制訂睡眠評(píng)估規(guī)范及管理措施，教會(huì)患者自我評(píng)估并使用，對(duì)失眠或焦慮患者選擇鎮(zhèn)靜催眠或抗焦慮藥物地西泮或佑左匹克隆片。提高患者的舒適度有利于術(shù)后的加速康復(fù)。

1.2.2.4 術(shù)后康復(fù)功能鍛煉：術(shù)后立即開始關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可使膠原纖維沿應(yīng)力方向沉積，從而將瘢痕對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的限制降低到最低。（1）床上康復(fù)訓(xùn)練：：踝關(guān)泵訓(xùn)練，患肢直腿抬高功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，髖關(guān)節(jié)屈伸、外展，內(nèi)收練習(xí)，以不感疲勞為宜，并將床頭搖高保持30°～45°半臥位，督促患者深呼吸運(yùn)動(dòng)，減少肺部感染的發(fā)生。如患者無力抬高患肢，護(hù)士可雙手環(huán)抓患肢髕骨上緣大腿遠(yuǎn)端，屈膝30°，囑患者繃緊大腿抬高小腿并維持5 s后放下，反復(fù)練習(xí)達(dá)到恢復(fù)肌力并自行直腿抬高功能鍛煉的目的。除繼續(xù)患肢股四頭肌功能鍛煉外，開始屈膝屈髖鍛煉，幅度逐漸增加，以疼痛可以忍受為宜，但屈髖不能超過90°。（2）下床功能鍛煉：患者下地前護(hù)士評(píng)估患者生命體征正常，病情穩(wěn)定，無不適并能主動(dòng)配合，雙下肢肌力＞4級(jí)，腹肌及腰背肌正?；蛞粋?cè)下肢0級(jí)，另一側(cè)下肢及雙上肢肌力5級(jí)，疼痛評(píng)分＜3分主管醫(yī)師同意，護(hù)士與骨科康復(fù)師共同指導(dǎo)患者床上轉(zhuǎn)移及下地的方法：先搖高床頭30 s取坐位30 s無不適，患者利用雙手和健側(cè)下肢支撐床面，挪動(dòng)臀部和軀體至床沿，健肢著地后患肢再著地，患者雙手抓穩(wěn)助行器，康復(fù)師與護(hù)士協(xié)助患者下床。站立30 s無不適開始練習(xí)站立位直腿抬高，髖關(guān)節(jié)屈曲及外展，后伸，10遍/次，3次/d。站立練習(xí)成功后可開始行走及步態(tài)訓(xùn)練。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前后使用莫沙比利片，定時(shí)聽診腸鳴音恢復(fù)正常，患者意識(shí)清楚，吞咽正常即可進(jìn)食，最早可提前至術(shù)后2 h。指導(dǎo)患者進(jìn)食肉類，雞蛋，魚類湯及新鮮蔬菜水果。關(guān)注血清蛋白，當(dāng)總蛋白＜52 g/L，白蛋白＜25g/L易導(dǎo)致切口延遲愈合，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。低蛋白血癥是延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間的危險(xiǎn)因素。圍手術(shù)期提高白蛋白水平明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少并發(fā)癥，增強(qiáng)體力促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

1.2.4 深靜脈血栓形成：骨科患者術(shù)后是深靜脈血栓形成的高危人群，術(shù)后血栓發(fā)生率為40%～70%。[3]深靜脈血栓發(fā)生在下肢局部發(fā)熱，腫脹，疼痛或壓痛，甚至壞死，肺栓塞，心肌梗塞等。術(shù)前及術(shù)后定時(shí)測(cè)量下肢周徑，詢問患者有無肢體疼痛或腫脹以及胸悶，呼吸困難等不適感，術(shù)后指導(dǎo)家屬為患肢從足踝向髖部做環(huán)形向心擠壓式肌肉按摩，提醒患者踝泵訓(xùn)練，予口服利伐沙班片及足底泵治療能有效減少下肢深靜脈栓塞的發(fā)生率。

1.2.5 優(yōu)化尿管管理：術(shù)后留置尿管明顯增加尿路感染的發(fā)生率，不利于早期功能鍛煉，降低患者滿意度，延長(zhǎng)住院時(shí)間，因此不推薦常規(guī)安置尿管，可術(shù)中留置手術(shù)結(jié)束或麻醉過后予拔除利于患者下床活動(dòng)。

2 結(jié) 果

評(píng)價(jià)本組72例，術(shù)后1，3，6，12月隨訪，以后每年一次，均未發(fā)生人工關(guān)節(jié)脫位、假體脫出、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。患者術(shù)后下地時(shí)間明顯提前，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及步行能力良好，生活自理能力及舒適度滿意度均有明顯提高，術(shù)后生活質(zhì)量有明顯改善。見表1。

表1 實(shí)施加速康復(fù)模式前后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)食、拔除引流管、下地時(shí)間變化（h）

3 討 論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效的治療髖關(guān)節(jié)疾病的后期病變，能夠解決患髖的疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量[4]。科學(xué)規(guī)范化的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理及有效康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)保證手術(shù)效果至關(guān)重要，如護(hù)理不當(dāng)，可發(fā)生人工髖關(guān)節(jié)脫位、假體脫出、下肢深靜脈栓塞、壓瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者體會(huì)到，護(hù)士術(shù)前有效護(hù)患溝通，強(qiáng)調(diào)早期主動(dòng)參與功能鍛煉的重要性，調(diào)動(dòng)患者積極性，并在整個(gè)康復(fù)護(hù)理中主動(dòng)與主管醫(yī)生、骨科康復(fù)師，患者及家屬有效溝通，隨時(shí)專業(yè)評(píng)估患者，根據(jù)護(hù)理規(guī)范對(duì)不同患者不同時(shí)期的康復(fù)訓(xùn)練制定科學(xué)個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，循序漸進(jìn)，分步進(jìn)行，積極進(jìn)行康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生并能達(dá)到明顯加速康復(fù)，減少臥床時(shí)間，提早下床活動(dòng)。在身體條件允許及鎮(zhèn)痛理想的情況下最早在術(shù)后2 h可進(jìn)食及下床活動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，提高患者生活自理能力及舒適度，減少住院時(shí)間及費(fèi)用，縮短康復(fù)周期，提高患者滿意度和術(shù)后生活質(zhì)量均有著重要意義。

[1]石廣卉,王 姣.臨床路徑在高齡股骨頸骨折患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2017,21(4):216-217.

[2]王 超.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的療效評(píng)析與臨床護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2017,15(16):35-35.

[3]桂賽銀,阮愛娟.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)室護(hù)理效果分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2016,18(5):986-987.

[4]董慶民.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志(電子版),2016,3(45):8892-8893.