醛固酮與腎素活性比值陰性的原發(fā)性醛固酮增多癥一例診斷分析

袁音 ，鄭煒平 ，林帆 ，朱鵬立 *

原發(fā)性醛固酮增多癥占高血壓人群的5%～10%，在頑固性高血壓患者中甚至高達20%，是常見的內(nèi)分泌性高血壓［1］。原發(fā)性醛固酮增多癥是指腎上腺皮質(zhì)病變導致醛固酮自主分泌增多及腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制，以血漿高醛固酮水平和低腎素水平為主要特征，以高血壓伴或不伴低血鉀為主要臨床表現(xiàn)的綜合征［1］。1981年HIRAMATSU等［2］首次提出通過檢測高血壓患者的血漿醛固酮與腎素活性比值（ARR）篩查原發(fā)性醛固酮增多癥。之后多項研究證實該指標的有效性優(yōu)于血鉀﹑腎素﹑醛固酮水平檢測，多種指南推薦其為篩查原發(fā)性醛固酮增多癥的可靠指標［1，3］。然而ARR受多種因素影響，如性別﹑體位﹑測量時間﹑鹽的攝入﹑降壓藥物﹑腎功能情況及年齡等［4］，且ARR只能作為篩查指標而非確診標準，故在臨床上篩查原發(fā)性醛固酮增多癥時如遇ARR陰性，應綜合考慮患者的臨床特點及實驗室檢查結(jié)果，不能輕易排除診斷，以免造成漏診。本文報道1例ARR陰性而經(jīng)鹽水負荷試驗確診為原發(fā)性醛固酮增多癥的患者，分析其臨床特點及診斷過程。

1 病例簡介

患者，男，42歲，因發(fā)現(xiàn)血壓升高于2017-01-12入院。入院前半年自測血壓升高達160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），偶伴頭暈，晨起明顯，無頭痛、惡心、嘔吐，無胸痛、陣發(fā)性心悸、出汗，無皮膚紫紋、下肢乏力。之后多次非同日測血壓均超過140/90 mm Hg，就診社區(qū)診所后考慮高血壓，予以替米沙坦80 mg/次，1次/d口服降壓治療。入院前1個月自行停藥，未規(guī)律監(jiān)測血壓，偶測可達160/90 mm Hg。既往無心、腦血管病病史。其父母于50歲左右發(fā)現(xiàn)高血壓。入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏68次/min，呼吸18次/min，血壓127/73 mm Hg。營養(yǎng)中等，皮膚黏膜無紫紋。甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干/濕啰音。心率68次/min，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。初步診斷：高血壓原因待查。入院后血常規(guī)、彌漫性血管內(nèi)凝血+血凝、肌鈣蛋白I、空腹血糖及餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白未見明顯異常；生化全套：總膽固醇6.55 mmol/L，低密度脂蛋白4.88 mmol/L，血鉀4.2 mmol/L。常規(guī)心電圖：竇性心動過緩（心率52次/min）。心臟彩超：（1）室間隔與左心室各壁增厚（室間隔1.25 cm，左心室后壁1.24 cm，前壁1.28 cm，側(cè)壁1.24 cm，下壁1.25 cm）；（2）左心室舒張功能減退（左心室射血分數(shù)63%）。雙側(cè)頸動脈超聲：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成（左、右側(cè)內(nèi)中膜厚度均為1.2 mm）。動態(tài)心電圖：竇性心律，心率60～114次/min，平均心率77次/min；單發(fā)房性期前收縮（5次/24 h）。入院后監(jiān)測血壓波動于126～147/68～92 mm Hg（未治療），進一步行24 h動態(tài)血壓檢測：24 h收縮壓負荷值78.57%，舒張壓負荷值87.50%；全天血壓平均值140/90 mm Hg，白天血壓平均值142/92 mm Hg，夜晚血壓平均值131/83 mm Hg，全天血壓趨勢提示雙峰雙谷均存在。繼發(fā)性高血壓相關(guān)檢查：24 h尿鉀41.7 mmol/L（尿液總量2.4 L）；8：00、16：00皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、血和尿中的兒茶酚胺水平未見明顯異常。中腹部CT平掃+增強：左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)支及結(jié)合部增粗，略呈結(jié)節(jié)狀，最大徑約1.3 cm，密度尚均，增強掃描可見中度強化，提示左側(cè)腎上腺增生，結(jié)合部腺瘤形成可能（見圖1）。進一步行原發(fā)性醛固酮增多癥臥立位及鹽水負荷試驗（見表1）。結(jié)合患者高血壓、鹽水負荷試驗后血漿醛固酮水平＞10.00 ng/dl，可診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥。患者無手術(shù)意愿，不愿行雙側(cè)腎上腺靜脈采血（AVS），同時對螺內(nèi)酯可能帶來的不良反應存有顧慮，故暫予苯磺酸氨氯地平片5 mg/次，1次/d降壓治療。囑注意監(jiān)測血壓及血鉀水平，并密切隨訪。

2 討論

本例患者ARR陰性，基于以下臨床考慮后進一步行鹽水負荷試驗。（1）高血壓病史及臨床表現(xiàn)：患者為42歲男性，發(fā)現(xiàn)血壓升高半年，暫無頑固性高血壓及難以糾正的低鉀血癥表現(xiàn)，但動態(tài)心電圖提示24 h收縮壓負荷值為78.57%，舒張壓負荷值為87.5%，全天血壓平均值為140/90 mm Hg，血壓趨勢提示雙峰雙谷均存在。雖然發(fā)現(xiàn)血壓升高僅半年，但心臟彩超顯示室間隔與左心室各壁已有增厚表現(xiàn)，雙側(cè)頸動脈超聲亦可見頸動脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成，以上超聲表現(xiàn)與發(fā)病1年內(nèi)的原發(fā)性高血壓病病程不符。（2）ARR篩查：患者立位腎素活性無明顯降低，臥位腎素活性＜1.00 ng·ml-1·h-1，但立﹑臥位醛固酮水平均＞15.00 ng/dl，故雖然ARR＜30.00，仍考慮有醛固酮不恰當分泌的可能。（3）影像學方面：腎上腺單側(cè)單個孤立低密度（平均CT值＜10 Hu）大腺瘤（直徑≥10.0 mm）而對側(cè)腎上腺形態(tài)正常時，考慮腎上腺醛固酮瘤可能性大。因腎上腺腺瘤具有細胞內(nèi)含脂質(zhì)成分的特性，結(jié)合國內(nèi)外標準，根據(jù)腎上腺腫瘤最小CT值＜ -10 Hu或平掃平均CT值＜10 Hu聯(lián)合15 min后對比劑廓清率＞60%來診斷腎上腺腺瘤的靈敏度及特異度均在90%以上［5-6］。本例患者中腹部CT平掃示左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)支及結(jié)合部增粗處最大徑約1.3 cm，對側(cè)腎上腺未見增粗；且瘤體內(nèi)最低CT值為-29.1 Hu，平均CT值為4.2 Hu；增強掃描后可見中度強化，3 min對比劑廓清率達73.3%，符合腎上腺腺瘤的影像學改變。綜合以上因素，盡管ARR陰性，仍不能排除原發(fā)性醛固酮增多癥，繼續(xù)行鹽水負荷試驗，結(jié)果表明鹽水負荷試驗后醛固酮水平不能被抑制到10.00 ng/dl以下，可診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥。

表1 腎素活性﹑血管緊張素Ⅱ﹑醛固酮臥立位及鹽水負荷試驗結(jié)果Table 1 Results of renin activity，angiotensinⅡ，and aldosterone measured in suspine position，standing position，before and after the saline load test

圖1 中腹部CT平掃及增強掃描Figure 1 Plain/contrast-enhanced CT scan of the middle abdomen

國內(nèi)外各研究對ARR診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的截點報道不一，目前常用的截點為30；也有研究強調(diào)ARR陽性需同時滿足醛固酮水平＞15.00 ng/dl，以提高篩查試驗的靈敏度和特異度［3］。目前臨床上僅是采用既往研究推薦的ARR診斷截點在高血壓患者中篩查原發(fā)性醛固酮增多癥，而對于此截點是否符合本地區(qū)人群未進一步探討，因此有可能部分低于ARR截點的人群被漏診［7］。結(jié)合有關(guān)立﹑坐﹑臥位等體位因素對ARR影響的研究，2016年美國指南及中國專家共識均推薦使用立位ARR作為診斷依據(jù)［1，3］。其具體機制為：立位后下肢血流量增加，球旁細胞受到腎血流灌注減少的影響而分泌腎素，交感神經(jīng)被激活后進一步升高腎素﹑醛固酮水平。

原發(fā)性醛固酮增多癥的早期診斷與治療具有重要臨床意義，目前發(fā)現(xiàn)原發(fā)性醛固酮增多癥患者罹患心﹑腦血管并發(fā)癥的風險比原發(fā)性高血壓病患者更高；具體機制可能與醛固酮可促進心肌細胞肥大﹑纖維化及氧化應激﹑炎性反應等相關(guān)。此外，機體暴露于過量的醛固酮還可導致頸動脈內(nèi)膜增厚，從而促進動脈粥樣硬化形成［8-9］。以上病理生理改變在一定程度上可解釋本例患者在發(fā)現(xiàn)血壓升高半年后即出現(xiàn)室間隔增厚與左心室各壁增厚及頸動脈內(nèi)中膜增厚伴斑塊形成的表現(xiàn)。ZORZI等［10］報道了1例27歲高血壓患者，第1次行ARR檢查提示陰性后被診斷為“原發(fā)性高血壓病”；多年來患者因血壓控制不佳（同時服用4種降壓藥物）及低鉀血癥反復就醫(yī)，14年后再行ARR檢查提示陽性，由鹽水負荷試驗及AVS確診為原發(fā)性醛固酮增多癥﹑左側(cè)腎上腺醛固酮瘤，行腹腔鏡下左側(cè)腎上腺切除術(shù)后血壓及血鉀水平均恢復至參考范圍?？梢?，臨床上若遇見臨床表現(xiàn)不典型的可疑原發(fā)性醛固酮增多癥患者，不能僅依靠激素水平﹑ARR篩查等輕易排除該疾病，應結(jié)合臨床表現(xiàn)﹑實驗室及影像學檢查綜合評估后做出判斷。

2016年版原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識［3］推薦在確診為原發(fā)性醛固酮增多癥后，對于CT示單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)直徑＞1 cm，未見對側(cè)腎上腺增生，同時年齡＜40歲的患者行腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除術(shù)。如患者愿意手術(shù)治療且手術(shù)可行，腎上腺CT提示有單側(cè)或雙側(cè)腎上腺形態(tài)異常（包括增生或腺瘤），推薦進一步行AVS以明確有無優(yōu)勢分泌。但本例患者對于AVS及手術(shù)均存在顧慮，故暫給予藥物治療。醛固酮受體拮抗劑為主要治療藥物，其中螺內(nèi)酯為一線用藥，依普利酮為二線藥物?；颊哒J為目前在一種降壓藥治療下血壓可以控制，且對螺內(nèi)酯的不良反應如男乳女化﹑勃起障礙﹑肌肉震顫等顧慮深重，故暫無法接受?？紤]到原發(fā)性醛固酮增多癥患者血液中升高的醛固酮有“獨立于高血壓的損害作用”，可進一步導致心律失常﹑慢性腎臟病﹑急性心肌梗死﹑急性卒中等嚴重后果［11］，故囑患者密切監(jiān)測血壓及血鉀水平，定期門診隨訪，必要時盡早接受外科手術(shù)或醛固酮受體拮抗劑治療。

作者貢獻：袁音進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，資料收集、整理，撰寫論文；鄭煒平、林帆進行文章的修訂、審校；朱鵬立負責文章的質(zhì)量控制，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

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