廣州市流動兒童與戶籍兒童衛(wèi)生服務(wù)需求與利用狀況的比較研究

陳寧靜，劉可，卜秀青，王筠，尤黎明

本文創(chuàng)新點：

目前，有關(guān)流動兒童這一“弱勢”群體的衛(wèi)生服務(wù)需求與利用狀況問題，國內(nèi)外相關(guān)研究尚處于起步階段，缺乏對其特點的了解。本研究調(diào)查了廣州市流動兒童衛(wèi)生服務(wù)需求與利用狀況，并與戶籍兒童對比，對流動兒童衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀做了較為全面的分析。這對相關(guān)部門提高對流動兒童的關(guān)注度、改善流動兒童衛(wèi)生服務(wù)需求與利用現(xiàn)狀、保持和增進流動兒童自身健康、維護社會公共衛(wèi)生安全具有重要意義。

流動兒童是指6～14周歲隨父母或其他監(jiān)護人在流入地居住半年以上的兒童［1］。流動兒童的衛(wèi)生服務(wù)問題關(guān)系著流動兒童的健康成長［2-4］，由于流動兒童沒有流入地戶口，尚未被納入流入地衛(wèi)生保障體系，因此無法在流入地享受平等的衛(wèi)生保健服務(wù)。廣東省流動人口數(shù)量已達全國第一，占全國流動人口的12%［5］。廣州市作為流動兒童較為聚集的一線城市，處于應(yīng)接受義務(wù)教育階段的流動兒童人數(shù)已達56萬之多，接近廣州市應(yīng)接受義務(wù)教育階段兒童總?cè)藬?shù)的一半［6］。本研究調(diào)查了廣州市學(xué)齡期流動兒童的衛(wèi)生服務(wù)需求與利用狀況，并與戶籍兒童做對比，以期為改善流動兒童衛(wèi)生服務(wù)需求與利用狀況﹑提高衛(wèi)生服務(wù)的普及程度和流動兒童接受衛(wèi)生服務(wù)的能力﹑保證衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2014年9月—2015年1月，分別選取在廣州市民辦小學(xué)﹑公辦小學(xué)就讀的高年級（5～6年級）流動兒童﹑戶籍兒童1 302例為調(diào)查對象。結(jié)合便利﹑分層﹑隨機﹑整群抽樣等多種方法選取調(diào)查對象：首先在流動兒童分布較多的廣州市海珠區(qū)﹑天河區(qū)﹑白云區(qū)﹑黃浦區(qū)的小學(xué)中，采用便利抽樣法分別抽取1所民辦小學(xué)和1所公辦小學(xué)，共8所小學(xué)；然后在抽中的小學(xué)的5～6年級中再采用隨機抽樣法分別抽取

2個班，共16個班；最后采用整群抽樣法，選取抽中班級的全體學(xué)生為調(diào)查對象。流動兒童納入標準：非廣州市戶籍（指跨省或市，不包括外籍﹑港澳臺）；進城務(wù)工的農(nóng)民子女；在廣州市居住6個月以上，根據(jù)廣州市流動人口管理規(guī)定，在有合法出租證件場所居住，且在公安部門有登記；智力正常，能準確應(yīng)答且能正確回答問題，能獨立或通過研究者幫助完成填寫所需研究問卷的5～6年級學(xué)生；兒童本人及監(jiān)護人自愿參加本研究，且簽署知情同意書。流動兒童排除標準：調(diào)查時不在學(xué)校并且聯(lián)系不到的同學(xué)；公辦小學(xué)的流動兒童。戶籍兒童納入標準：具有廣州市戶籍；智力正常，能準確應(yīng)答且能正確回答問題，能獨立或通過研究者幫助完成填寫所需研究問卷的5～6年級學(xué)生；兒童本人及監(jiān)護人自愿參加本研究，且簽署知情同意書。戶籍兒童排除標準：調(diào)查時不在學(xué)校且聯(lián)系不到的同學(xué)；民辦小學(xué)的戶籍兒童。

1.2 調(diào)查工具及內(nèi)容 本研究組參考《第五次國家衛(wèi)生服務(wù)家庭健康詢問調(diào)查表》［7］自行設(shè)計《兒童衛(wèi)生服務(wù)需求與利用狀況調(diào)查表》，調(diào)查者先選取1所公辦小學(xué)﹑1所民辦小學(xué)的5﹑6年級各10例流動兒童﹑戶籍兒童，共40例兒童，對其進行預(yù)調(diào)查；然后根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對調(diào)查表進行修訂，修訂后調(diào)查表的內(nèi)容主要包括兒童一般資料及衛(wèi)生服務(wù)需求與利用狀況。其中一般資料包括性別﹑年齡﹑身高﹑體質(zhì)量﹑胸圍﹑多地區(qū)生活經(jīng)歷（指除了在廣州和出生地以外，還在其他地方生活過）﹑購買醫(yī)療保險情況﹑醫(yī)療保險能否在廣州使用﹑學(xué)校是否定期組織體檢﹑父母是否均在廣州生活﹑父母是否知曉附近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)﹑父親文化程度﹑母親文化程度﹑父親職業(yè)﹑母親職業(yè)；衛(wèi)生服務(wù)需求與利用狀況包括兩周患病及就診狀況（兩周患病情況﹑兩周患病服藥情況﹑兩周患病就診情況﹑兩周患病未就診原因）﹑住院狀況（過去1年內(nèi)住院情況﹑過去1年內(nèi)應(yīng)住院未住院情況﹑過去1年內(nèi)應(yīng)住院未住院原因）﹑預(yù)防保健狀況〔是否定期體檢﹑建立健康檔案﹑辦理接種卡﹑完成“五苗”（乙型肝炎疫苗﹑卡介苗﹑脊髓灰質(zhì)炎疫苗﹑白百破疫苗﹑麻疹疫苗）全程接種〕。

1.3 調(diào)查方法 預(yù)調(diào)查前，調(diào)查者先向廣州市4家民辦小學(xué)﹑4家公辦小學(xué)的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)﹑班主任說明本次調(diào)查的目的和意義，并征得其同意。調(diào)查者與班主任探討符合條件的研究對象，征得學(xué)生及家長同意，制定調(diào)查進度。正式調(diào)查時，由培訓(xùn)合格的研究生組成調(diào)查團隊，對學(xué)生采用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋問卷的填寫方法和注意事項，由學(xué)生填寫兒童的一般資料﹑兩周患病就診狀況。不清楚的問題，由調(diào)查員解釋后再填寫（調(diào)查員對同一問題保持相同的解釋）。兒童填寫的問卷當場回收，當場審查和核實問卷填寫情況，糾正填寫錯誤，補漏，確保資料合格。兒童的身高﹑體質(zhì)量﹑胸圍由調(diào)查者在現(xiàn)場分別采用準確的﹑統(tǒng)一的皮尺和體重秤測量。父母的一般資料﹑兒童住院狀況﹑預(yù)防保健狀況方面的內(nèi)容，由兒童帶回給父母填寫，第2天回收。回收后審查問卷填寫情況，通過電話核實問卷填寫情況，糾正填寫錯誤，補漏，確保資料合格。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.0雙錄入數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料的兩組間比較采用χ2檢驗。雙側(cè)檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放調(diào)查表1 302份，回收有效調(diào)查表1 020份，有效回收率為78.3%。1 020例兒童中，流動兒童585例﹑戶籍兒童435例。

2.2 流動兒童與戶籍兒童一般資料比較 流動兒童性別﹑年齡﹑身高﹑體質(zhì)量﹑胸圍﹑購買醫(yī)療保險率﹑學(xué)校定期組織體檢率﹑父母均在廣州生活率﹑父母知曉附近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)率﹑父親文化程度﹑母親文化程度﹑父親職業(yè)﹑母親職業(yè)與戶籍兒童比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 流動兒童與戶籍兒童衛(wèi)生服務(wù)需求與利用狀況比較

2.3.1 流動兒童與戶籍兒童兩周患病及就診狀況比較 流動兒童兩周患病率為34.4%（198/576），戶籍兒童兩周患病率為35.9%（156/435）；流動兒童兩周患病率與戶籍兒童比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.241，P=0.624）。流動兒童兩周患病服藥率為72.5%（140/193），戶籍兒童兩周患病服藥率為71.6%（111/155）；流動兒童兩周患病服藥率與戶籍兒童比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.037，P=0.848）。流動兒童兩周患病就診率為54.8%（102/186），戶籍兒童兩周患病就診率為41.9%（65/155）；流動兒童兩周患病就診率高于戶籍兒童，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.633，P=0.018）。流動兒童兩周患病未就診原因：疾病輕32例（16.2%）；不清楚21例（10.6%）；沒時間14例（7.1%）；兩周前即就診，正在治療中2例（1.0%）；其他5例（2.5%）。戶籍兒童兩周患病未就診原因：疾病輕59例（37.8%）；沒時間12例（7.7%）；不清楚7例（4.5%）；兩周前即就診，正在治療中5例（3.2%）；其他3例（1.9%）。

2.3.2 流動兒童與戶籍兒童住院狀況比較 流動兒童過去1年內(nèi)住院率為4.8%（27/567），戶籍兒童過去1年內(nèi)住院率為2.6%（11/420）；流動兒童過去1年內(nèi)住院率與戶籍兒童比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.993，P=0.084）。流動兒童過去1年內(nèi)應(yīng)住院未住院率為8.8%（42/476），戶籍兒童過去1年內(nèi)應(yīng)住院未住院率為1.1%（5/435）；流動兒童過去1年內(nèi)應(yīng)住院未住院率高于戶籍兒童，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=27.356，P＜0.001）。流動兒童過去1年內(nèi)應(yīng)住院未住院原因：沒必要17例（40.5%），沒時間6例（14.3%），醫(yī)院服務(wù)差5例（11.9%），認為醫(yī)院無有效治療措施4例（9.5%），經(jīng)濟困難3例（7.1%），醫(yī)院無床位2例（4.8%）；戶籍兒童過去1年內(nèi)應(yīng)住院未住院原因：沒必要4例（80.0%），認為醫(yī)院無有效治療措施1例（20.0%），醫(yī)院無床位1例（20.0%）。2.3.3 流動兒童與戶籍兒童預(yù)防保健狀況比較 流動兒童定期體檢率﹑建立健康檔案率﹑辦理接種卡率﹑完成“五苗”全程接種率低于戶籍兒童，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

3 討論

3.1 一般情況 本研究結(jié)果提示，流動兒童與戶籍兒童在年齡﹑身高﹑體質(zhì)量﹑胸圍﹑父親文化程度﹑母親文化程度﹑父親職業(yè)﹑母親職業(yè)等方面存在差異，這與第六次全國人口普查的結(jié)果相似［8］。流動兒童購買醫(yī)療保險率低于戶籍兒童，這與周聰?shù)龋?］研究結(jié)果一致。可能的原因是：流動兒童父母對醫(yī)療保健的政策認識不足，或父母認為醫(yī)療保障范圍和抗風險能力有限，可以不購買醫(yī)療保險。流動兒童父母知曉附近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)率低于戶籍兒童父母，這可能與流動兒童父母忽視了對自身和孩子健康的管理和維護，對附近的衛(wèi)生保健機構(gòu)較不關(guān)注有關(guān)［10］。

3.2 流動兒童兩周患病就診率高于戶籍兒童 本研究結(jié)果顯示，流動兒童兩周患病就診率為54.8%，高于戶籍兒童41.9%。相關(guān)研究提示，與流動兒童父母相比，戶籍兒童父母

表1 流動兒童與戶籍兒童一般資料比較Table 1 Comparison of the demographic data between migrant children and local children

注：a表示有數(shù)據(jù)缺失，b為t值，-表示無此項數(shù)據(jù)的保健意識較強，對一些常見疾病具有較好的認識及處理能力［11］。戶籍兒童父母家中常備治療小兒疾病的藥物，因此戶籍兒童更傾向于在家中自服藥物而不就診。分析流動兒童兩周患病未就診的原因，主要是疾病輕（16.2%）和沒時間（7.1%）。流動兒童父母的文化程度以中學(xué)為主，疾病的相關(guān)知識較為缺乏［12］，不能較正確地評估自身患病情況，所以自我感覺疾病輕。流動兒童父母多以工人為主，常忙于工作，空閑時間較少，因而導(dǎo)致流動兒童兩周患病未就診。

表2 流動兒童與戶籍兒童預(yù)防保健狀況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the preventive care received by migrant children and local children

3.3 流動兒童過去1年內(nèi)應(yīng)住院未住院率高于戶籍兒童 本研究結(jié)果顯示，流動兒童過去1年內(nèi)應(yīng)住院未住院率為8.8%，高于戶籍兒童的1.1%，也高于全國第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的城鄉(xiāng)居民中5歲以下兒童的應(yīng)住院未住院率（城市6.9%，農(nóng)村6.3%）［13］。流動兒童的住院衛(wèi)生服務(wù)利用是其衛(wèi)生服務(wù)利用的重要組成部分，本研究結(jié)果提示，流動兒童的住院衛(wèi)生服務(wù)需求還未完全得以滿足，住院衛(wèi)生服務(wù)利用不足。因此需要加強對流動兒童身心健康的關(guān)注，提高流動兒童對住院服務(wù)的利用，促進其健康成長。分析流動兒童過去1年內(nèi)應(yīng)住院未住院的原因，主要是：沒必要（40.5%）和沒時間（14.3%），可能是因為流動兒童父母知識水平有限，對孩子患病需住院的必要性認識不足，沒有認識到疾病的重要性。根據(jù)“知識-信念-行為”和“健康信念模式”［14-15］，只有流動兒童父母認識到疾病的嚴重后果，認識到疾病給孩子身心帶來的疼痛﹑傷殘﹑死亡的嚴重性及對社會和家庭帶來的影響，其才有可能采取有利于健康的行為，增加患病后主動獲取住院衛(wèi)生服務(wù)的概率。流動兒童父母常忙于生計，對其照料相對較少，即使流動兒童患病后有住院的需求，其父母也未能及時讓其住院治療，導(dǎo)致過去1年內(nèi)應(yīng)住院未住院率較高，這與既往報道結(jié)果一致［16］。

3.4 流動兒童預(yù)防保健利用率低于戶籍兒童 本研究結(jié)果顯示，流動兒童定期體檢率﹑建立健康檔案率﹑辦理接種卡率﹑完成“五苗”全程接種率低于戶籍兒童，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似［17-19］。可能的原因是：（1）流動兒童父母文化程度偏低，保健知識和意識相對較差，獲取衛(wèi)生保健知識的渠道有限；（2）兒童接受衛(wèi)生服務(wù)常需父母陪同，需要父母花費一定的時間和精力，而父母常忙于工作；（3）有些衛(wèi)生保健服務(wù)可能還需要父母支付一定的費用，而流動兒童家庭的經(jīng)濟條件較差，直接影響了其購買衛(wèi)生服務(wù)的能力；（4）本研究結(jié)果顯示，有17.5%的流動兒童有多地區(qū)生活經(jīng)歷。流動兒童及父母的流動性較大，使得其很難主動尋求獲得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；（5）本研究結(jié)果顯示，流動兒童父母知曉附近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)率較低，僅為73.7%，這在一定程度上影響了流動兒童對衛(wèi)生服務(wù)的需求與利用。

為縮小目前流動兒童與戶籍兒童在衛(wèi)生服務(wù)資源利用上的差距，促進流動兒童身心健康，提出以下幾點建議：（1）流動兒童父母需要主動加強兒童衛(wèi)生保健知識的學(xué)習(xí)，提高對兒童保健重要性的認識。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在流動人口主要居住地可以根據(jù)實際情況適時開展健康育兒的知識講座，并聘請相關(guān)教授或?qū)W者解答流動兒童父母在育兒方面的疑惑。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作人員可以為流動兒童及其父母做好衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)宣教活動，幫助流動兒童健康成長。（3）政府部門可以通過設(shè)立流動兒童衛(wèi)生服務(wù)資金，扶助家庭經(jīng)濟條件較為困難的流動兒童享有衛(wèi)生服務(wù)。

綜上所述，廣州市流動兒童衛(wèi)生服務(wù)需求與利用較為不足，這將不利于流動兒童的健康成長。本研究結(jié)果對改善流動兒童的衛(wèi)生服務(wù)問題具有一定的參考價值。但本研究樣本量有限，且部分指標數(shù)據(jù)有缺失，今后需擴大樣本量以進一步證實本研究結(jié)果；且今后可以在其他流動兒童分布較多的城市開展研究，以全面了解我國流動兒童衛(wèi)生服務(wù)需求與利用狀況，改善流動兒童與戶籍兒童在衛(wèi)生服務(wù)利用上的公平性。

作者貢獻：陳寧靜、劉可、卜秀青進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計學(xué)處理，撰寫論文；陳寧靜、劉可、王筠、尤黎明進行結(jié)果分析與解釋、論文修訂；劉可負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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