急診PCI術(shù)后急性支架內(nèi)血栓形成的危險因素分析

韋文財，韋碧妙

（柳州市工人醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 柳州 545005）

急性心肌梗塞是臨床上常見的心血管急危重癥之一，迅速開通梗死相關(guān)血管達(dá)到再灌注是治療的關(guān)鍵，對于這類患者的治療目前指南[1]上推薦首選急診PCI。急診PCI隨著介入技術(shù)的快速發(fā)展和我國胸痛中心的廣泛發(fā)展建設(shè)日益普及并挽救了很多患者的生命。但是手術(shù)都不可避免的存在并發(fā)癥，急性支架內(nèi)血栓形成（acute stent thrombosis，AST）是急診PCI的并發(fā)癥之一，雖然藥物洗脫支架（DES）的發(fā)生率約為1%[2]，發(fā)生概率很低但后果卻非常嚴(yán)重。為更好地防治急診PCI術(shù)后發(fā)生AST，本研究將探討分析其發(fā)生危險因素，以利于在今后的臨床工作中盡量避免或糾正，減少術(shù)后急性支架內(nèi)血栓形成?，F(xiàn)將分析結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年8月～2017年8月柳州市工人醫(yī)院20例冠心病患者急診PCI后出現(xiàn)AST（AST），視為觀察組（n=20）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性支架內(nèi)血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)：是指支架置入后即刻至24小時內(nèi)發(fā)生的血栓[3]。（2）冠脈造影證實架內(nèi)存在血栓。再選擇60例同時期行急診PCI但未發(fā)生AST的患者作為對照組（n=60）。記錄兩組患者的性別、年齡、BMI、吸煙史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、既往心肌梗塞病史、合并心房顫動、術(shù)前存在泵衰竭、術(shù)前心肺復(fù)蘇等一般臨床資料。兩組患者的以上各項一般臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較 [±s，n（%）]

表1 兩組患者的一般資料比較 [±s，n（%）]

一般資料項目　觀察組　對照組　t/x2　P男/女（例）　14/6　40/20　5.168　0.286年齡（歲）　61.56±10.68　63.56±12.16　4.268　0.365 BMI（kg/m2）　24.98±8.96　25.32±8.72　3.256　0.337吸煙史　12（60）　38（63.3）　5.026　0.566高血壓病　10（50）　32（53.3）　3.208　0.527高脂血癥　12（60）　40（66.7）　2.665　0.326糖尿病　8（40）　21（35）　3.667　0.266泵衰竭　5（25）　14（23.3）　3.026　0.360心房顫動　5（25）　13（21.6）　4.221　0.408既往心肌梗塞病史　4（20）　10（16.7）　3.006　0.389術(shù)前心肺復(fù)蘇　2（10）　8（13.3）　3.698　0.421

1.2 臨床資料比較

對兩組患者入住CCU后均進(jìn)行常規(guī)生化指標(biāo)檢測，監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR），并在24 h內(nèi)行超聲心動圖檢查測定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

表2 兩組患者的臨床資料比較

1.3 冠脈介入治療結(jié)果

記錄兩組患者冠脈血管的病變部位與狹窄程度（有意義狹窄指管腔狹窄≥50%）、病變血管支數(shù)（多支病變指≥2支的血管存在狹窄）、置入支架的數(shù)量、長度、貼壁情況及是否進(jìn)行術(shù)中血栓抽吸。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有試驗數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以例（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用 x2檢驗，在logistic 回歸分析中將AST作為因變量，把急性心肌梗塞的高危因素和臨床特征以及冠脈介入治療因素逐個引入方程分析AST的獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

觀察組的GLU、HbA1c均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的 TC、TG、LDL-C、HDL-C、SCr、hs-cTn、CK-MB、SBP、DBP、HR、左心室射血分?jǐn)?shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 冠脈介入治療結(jié)果

觀察組的術(shù)中抽吸血栓、前降支病變、置入支架個數(shù)、支架貼壁不良均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的冠脈介入治療結(jié)果比較 [n（%），±s]

表3 兩組患者的冠脈介入治療結(jié)果比較 [n（%），±s]

冠脈介入治療結(jié)果　觀察組　對照組　t/x2　P左主干　2（10）　7（11.6）　4.057　0.365前降支　14（70）　24（40）　-6.223　0.016病變部位　回旋支　8（40）　30（50）　2.551　0.562右冠狀動脈　10（50）　35（58.3）　3.268　0.523單支病變　8（40）　26（43.3）　3.854　0.422多支病變　12（60）　34（56.7）　4.287　0.366病變特征　B2/C病變　12（60）　38（63.3）　5.244　0.653支架貼壁不良　14（70）　12（20）　-7.889　0.011術(shù)中抽吸血栓　11（55）　10（16.7）　-7.656　0.026病變血管直徑（mm）　3.26±0.42　3.36±0.39　2.631　0.465置入支架個數(shù)（個）　2.86±0.42　1.36±0.21　-4.206　0.028支架總長度（mm）　36.26±10.56 30.84±11.39　2.012　0.346

2.3 logistic回歸分析

logistic 回歸分析結(jié)果顯示血糖水平升高、術(shù)中抽吸血栓、前降支病變、多支架置入、支架貼壁不良AST的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 AST的危險因素分析結(jié)果

3 討 論

目前國內(nèi)外多項研究均認(rèn)為急診PCI術(shù)后AST是多種因素共同作用的結(jié)果[4]。AMI發(fā)病期間多有出現(xiàn)急性高血糖，其具體機(jī)制目前尚不明確，可能與胰島素抵抗、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)異常、代謝異常等因素有關(guān)[5]。研究發(fā)現(xiàn)AMI病程中一方面血糖升高形成的糖化產(chǎn)物通過同源受體信號、有絲分裂原活化蛋白激酶途徑（mitogen －activated protein kinase，MAPK） 引發(fā)血管平滑肌細(xì)胞增殖，對于AST及術(shù)后再狹窄均有促進(jìn)作用[6]；另一方面肝糖原分解、糖異生增加導(dǎo)致血糖迅速升高。糖化血紅蛋白主要反映兩個月內(nèi)血糖的變化情況，HbA1c水平高則表示長時間處于高血糖狀態(tài)。本研究中觀察組和對照組均有糖尿病患者且比例相當(dāng)，但觀察組的血糖與糖化血紅蛋白（HbA1c）水平明顯高于對照組。研究表明，無論是否伴有糖尿病，急性心肌梗死患者入院應(yīng)激性血糖水平升高均與不良預(yù)后密切相關(guān)[7]，甚至有報道顯示STEMI 30d死亡率與入院血糖水平的相關(guān)性優(yōu)于糖尿病[8]。血糖水平升高通過促進(jìn)氧化應(yīng)激、加重內(nèi)皮功能受損、凝血功能亢進(jìn)以及對心肌細(xì)胞的直接毒性作用、擴(kuò)大炎癥反應(yīng)等機(jī)制導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增殖及微血栓發(fā)生，促進(jìn)AST的形成[9-10]。STEMI患者在急診PCI術(shù)中是否需要常規(guī)進(jìn)行血栓抽吸一直存在爭議[11]。進(jìn)行術(shù)中抽吸血栓的患者多為血栓高負(fù)荷狀態(tài)，如果血栓抽吸不完全將導(dǎo)致粥樣斑塊處脫落的碎片、壞死的脂質(zhì)引起血小板激活、聚集，啟動一系列鏈級生化反應(yīng)促使AST發(fā)生[12]，在置入支架的過程中，高壓擴(kuò)張若造成血管內(nèi)膜損傷，造成內(nèi)膜斑塊成分暴露，而此時血栓抽吸不完全勢必造成術(shù)后血栓形成的發(fā)生風(fēng)險增加。新近研究發(fā)現(xiàn)，直接PCI術(shù)中常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸術(shù)，不僅不能降低再次心肌梗死、再次住院及死亡等事件發(fā)生率，反而有可能增加栓塞風(fēng)險[13]，與本研究的結(jié)果一致。前降支為冠狀動脈左主干的延續(xù)，其管腔相對比較粗大，但前降支病變發(fā)生AST概率卻高于回旋支及右冠狀動脈，特別是彌漫長病變行經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術(shù)及支架術(shù)成功率低，并發(fā)癥多，術(shù)后AST發(fā)生率高，已有試驗表明前降支病變是支架術(shù)后AST的獨立預(yù)測因子[14]。這可能與支架置入術(shù)后血管管腔丟失、血管壁內(nèi)膜破壞，進(jìn)而導(dǎo)致血小板黏附聚集、纖維蛋白原結(jié)合、平滑肌遷移、內(nèi)膜增生等有關(guān)。本研究病例較少，亦不除外樣本容量小所導(dǎo)致的偏差。

本研究結(jié)果表明AST患者支架貼壁不良比例和置入支架個數(shù)明顯高于對照組（P＜0.05），這表明支架貼壁不良比例和多支架置入是AST的危險因素，與以往的研究結(jié)果是一致的[15-16]。目前相關(guān)研究[17]認(rèn)為是因為金屬支架本屬于異物，置入人體后血小板會在支架表面陽離子電荷的作用下激活、聚集，逐漸黏附在其表面并沉積，降低支架表面的生物—血流相容性，誘發(fā)急性血栓形成。而且支架置入對內(nèi)皮細(xì)胞形成的損傷可能導(dǎo)致中膜層的撕裂，內(nèi)皮下組織暴露，釋放多種血管活性因子，引起血小板的凝聚黏附。同時血小板能夠釋放大量VSMC趨化因子，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞向血管損傷部位遷移、增殖，使血管發(fā)生重構(gòu)導(dǎo)致AST的形成。此外，DES可引起局部血管的超敏反應(yīng)和炎癥，炎癥細(xì)胞可與血小板相互作用并激活血小板促進(jìn)AST的發(fā)生[18]，所以支架置入的數(shù)量越多，發(fā)生AST的風(fēng)險越高。急診PCI術(shù)后發(fā)生急性支架貼壁不良（stent malapposition，SM）的病理生理學(xué)機(jī)制主要包括正性血管重塑、斑塊體積的降低[19]。正性血管重塑表現(xiàn)為總血管面積的增加，炎癥變化、膠原酶釋放和超敏反應(yīng)參與了血管正性重塑的進(jìn)程，從而改變局部血流動力學(xué)，增加血栓形成的幾率。斑塊體積的降低也是SM的一種機(jī)制，最常見的病例就是在心肌梗塞病人中由于血栓溶解導(dǎo)致的支架和血管壁的分離，在分叉病變及多支架置入的患者中SM發(fā)生率較高。

綜上所述，本研究提示血糖水平升高、術(shù)中抽吸血栓、前降支病變、多支架置入、支架貼壁不良是AST的獨立危險因素。由于急診PCI術(shù)后AST發(fā)生率低，本研究樣本量少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究急診PCI術(shù)后AST的相關(guān)危險因素并探索其具體的機(jī)制。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗塞診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,Chin J Cardiol,May2015,43(5).

[2] CutlipDE.Stent thrombosis historical perspectives and current trends. J Thromb Thrombolysis,2000,10:89-101.

[3] CUTLIP D E,WINDECKER S,MEHRAN R,et al.Clinical end points in coronary stent trials:a case for standardized de fi nitions[J].Circulation,2007,115(17): 2344-2351.

[4] D’Ascenzo F,Bollati M,Clementi F,et al.Incidence and predictors of coronary stent thrombosis:Evidence from an international collaborative meta-analysis including 30 studies,221,066 patients,and 4276 thromboses.Int J Cardiol,2012.

[5] Angeli F,Reboldi G,Poltronieri C,et al.Hyperglycemia in acute coronary syndromes:from mechanisms to prognostic implications[J].The Adv Cardiovasc Dis,2015,9(6):412-424.

[6] Ishihara M.Acute Hyperglycemia in patients with acute myocardial infarction [J].Circ J,2012,76(3):563-571.

[7] Gholap NN,Mehta RL,Ng L,et al. Is admission blood glucose concentration a more powerful predictor of mortality after myocardial infarction than diabetes diagnosis? A retrospective cohort study[J].BMJ Open,2012,2(5):e001596.

[8] Squire IB,Nelson CP,Ng LL,et al. Prognostic value of admission blood glucose concentration and diabetes diagnosis on survival after acute myocardial infarction: results from 4702 index cases in routine prac-tice[J]. Clin Sci (London),2010,8(118):527-35.

[9] Marfella R,Di FC,Portoghese M,et al. Tight glycemic control reduces heart inflammation and remodeli-ng during acute myocardial infarction in hyperglycemic patients[J]. J Am Coll Cardiol,2009,53(16):1425-36.

[10] 趙 磊,王麗麗,李繼福.空腹血糖及糖化血紅蛋白水平對急性心肌梗死相關(guān)性研究.心血管病防治知識[J].2016,12:35.

[11] 馮嘉旭,張衛(wèi)澤,王海昌,等.血栓抽吸在急性ST段抬高型心肌肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用[J].臨床心血管病雜志,2016,32(1):4-11.

[12] McManus DD,Gore J,Yarzebski J,et al.Recent trends in the incidence,treatment,and outco-mes of patients with STEMI and NSTEMI[J].Am J Med,2011,124(1):40-47.

[13] Jolly SS,Cairns JA,Yusuf S,et al.Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy[J].N Engl J Med,2015,372(15):1389-1398.

[14] Hausleiter J,sebastion M,LiA N,et al.A porcine coronary stent model of increased neotntima formation in the left anterior descending coronary arter [J].J Cardiol,2002,91:614-616.

[15] Shirai S,Kimura T,Nobuyoshi M,et a1.Impact of multiple and long sirolimus-eluting stent implantation on 3-year clinical outcomes in the j-Cypher Registry [J].JACC Cardiovasc Interv, 2010, 3(2):180-188.

[16] Machecourt J,Danchin N,Lablanche JM,et a1.Risk factors for stent thrombosis after implantation of sirolimus-eluting stents in diabetic and nondiabetic patients: the EVASTENT matched-cohort registry[J].JAm Coll Cardiol,2007,50(6):501-508.

[17] Kumar A,Kar S,Fay WP,Thrombosis,physical activity, and acute coronary syndromes [J],J Appl Physiol(1985),2011,111(2):599-605.

[18] McFadden EP, Bossavy JP, Thalamas C,et al. Late thrombosis in drug-eluting coronary stents after discontin-ueation of antiplatelet therapy [J].Lancet,2004,364:1519-1521.

[19] Caroline C.O’Brien,Augusto C. Lopes,Kumaran Kolandaivelu,Mie Kunio,Jonathan Brown,Vijaya B.Kolachalama,Claire Conway,Lynn Bailey,Peter Markham,Marco Costa,James Ware,Elazer R.Edelman.Vascular Response to Experimental Stent Malapposition and Under-Expansion[J]. Annals of Biomedical Engineering,2016,447.