早期近、遠(yuǎn)端胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異以及內(nèi)鏡下切除指征的探討

劉　飛　王　雷

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科(210008)

近年遠(yuǎn)端胃癌的發(fā)病率因?qū)τ拈T(mén)螺桿菌的有效根除而大幅下降，但近端胃癌的發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)，越來(lái)越多的研究表明近端胃癌具有獨(dú)特的生物學(xué)特性[1-3]。但目前關(guān)于近端胃癌與遠(yuǎn)端胃癌的研究較少考慮到早期胃癌這一特殊臨床分期。本研究通過(guò)回顧性分析接受胃癌根治術(shù)的早期胃癌患者的臨床資料，旨在總結(jié)早期近、遠(yuǎn)端胃癌的臨床病理特征并分析其與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，從而為制定合適的治療方案提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2013年6月—2016年6月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院接受胃癌根治術(shù)的早期胃癌患者，診斷由術(shù)后病理檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃內(nèi)≥2個(gè)癌灶；②有胃部手術(shù)史或殘胃癌；③術(shù)前合并其他部位惡性腫瘤；④臨床資料不全。

二、研究方法

本研究為回顧性分析，記錄患者的性別、年齡，腫瘤部位、腫瘤大小、大體類(lèi)型、浸潤(rùn)深度、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、潰瘍、脈管浸潤(rùn)等情況。腫瘤大小按最大直徑計(jì)算。大體類(lèi)型分型參考巴黎標(biāo)準(zhǔn)，分為隆起型(Ⅰ和Ⅱa型)、平坦型(Ⅱb型)、凹陷型(ⅡC和Ⅲ型)。組織學(xué)分型分為分化型(中-高分化管狀腺癌、乳頭狀腺癌)和未分化型(低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌)。參照陳志新等[4]的分類(lèi)方法，將賁門(mén)、胃底部癌歸為近端胃癌，胃體、胃角、胃竇部癌歸為遠(yuǎn)端胃癌。比較早期近、遠(yuǎn)端胃癌的臨床病理特征并分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

一、早期近、遠(yuǎn)端胃癌臨床病理特征的比較

共納入420例早期胃癌患者，其中男286例，女134例；年齡23～85歲，平均59.7歲；早期近端胃癌101例(賁門(mén)99例，胃底2例)，早期遠(yuǎn)端胃癌319例(胃體97例，胃角53例，胃竇169例)。早期胃癌總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為18.6%(78/420)，其中黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7.7%(15/195)，黏膜下癌為28.0%(63/225)。早期近端胃癌與早期遠(yuǎn)端胃癌患者的性別、年齡、組織分化程度、是否合并潰瘍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組腫瘤大小、大體類(lèi)型、浸潤(rùn)深度、脈管浸潤(rùn)均無(wú)明顯差異(P>0.05)(表1)。

表1　早期近、遠(yuǎn)端胃癌患者的臨床病理特征比較 n (%)

二、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素

單因素分析顯示腫瘤部位、腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、組織分化程度和脈管浸潤(rùn)與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)(P<0.05)(表2)。多因素分析顯示腫瘤部位、浸潤(rùn)深度、組織分化程度和脈管浸潤(rùn)為早期胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表3)。

黏膜內(nèi)、直徑≤2 cm、分化型、無(wú)脈管浸潤(rùn)的近端胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0，而遠(yuǎn)端胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.5%(4/62)；黏膜內(nèi)、分化型、無(wú)脈管浸潤(rùn)的近端胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2.8%(1/36)，遠(yuǎn)端胃癌為 8.3%(8/96)(表4)。

表2　早期胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析n (%)

表3　早期胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

表4根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤大小、分化程度、脈管浸潤(rùn)和腫瘤部位分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果

浸潤(rùn)深度腫瘤大小分化程度脈管浸潤(rùn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況近端(n/N)遠(yuǎn)端(n/N)黏膜層≤2cm分化-0/244/62未分化-0/33/39>2cm分化-1/124/32+0/00/1未分化-0/03/21+0/00/1黏膜下層≤2cm分化-2/293/40+1/24/8未分化-0/511/21+0/14/7>2cm分化-1/1510/39+3/511/16未分化-2/36/26+0/25/6

討　　論

近年隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)，尤其是放大內(nèi)鏡、窄帶成像內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡等的發(fā)展，早期胃癌的檢出率逐漸升高。胃癌根治術(shù)目前仍是治療早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，為提高患者的生存質(zhì)量，對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低的早期胃癌患者可考慮行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)等內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。目前有研究表明近端胃癌具有與其他部位胃癌不同的臨床、生物學(xué)行為。本研究結(jié)果顯示，與早期遠(yuǎn)端胃癌相比，早期近端胃癌更常見(jiàn)于男性、年齡≥60歲、不伴潰瘍的患者，且早期近端胃癌以分化型癌更多見(jiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低。這與Huang等[2]的研究結(jié)果一致。日本一項(xiàng)針對(duì)293例早期胃癌患者的研究[5]結(jié)果顯示，49例近端胃癌患者的臨床病理特征與遠(yuǎn)端胃癌明顯不同。瑞典大樣本流行病學(xué)研究[6]顯示，近端胃賁門(mén)癌的發(fā)病率與胃食管反流病的發(fā)病率呈正相關(guān)，提示胃食管反流病可能是其主要致病因素。Huang等[2]的研究表明近端胃癌幽門(mén)螺桿菌感染率明顯低于遠(yuǎn)端胃癌(55.1%對(duì)77.2%)。基于近、遠(yuǎn)端胃癌臨床病理學(xué)上的差異，Gertler等[7]和Shah等[8]均認(rèn)為應(yīng)將近端胃癌作為不同于遠(yuǎn)端胃癌的胃癌類(lèi)型。關(guān)于近、遠(yuǎn)端胃癌臨床病理差異的具體機(jī)制有待進(jìn)一步深入研究。

多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與浸潤(rùn)深度密切相關(guān)，黏膜下癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于黏膜內(nèi)癌，但對(duì)癌灶大小、組織學(xué)分型、大體類(lèi)型影響的意見(jiàn)不一。Lo等[9]和Nakamura等[10]均發(fā)現(xiàn)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與浸潤(rùn)深度和腫瘤大小相關(guān)，但與組織學(xué)分型無(wú)關(guān)；而Shen等[11]對(duì)410例早期胃癌患者的研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與大體類(lèi)型、組織學(xué)分型、腫瘤大小和浸潤(rùn)深度均相關(guān)。本研究行單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤部位、浸潤(rùn)深度、組織學(xué)分型和脈管浸潤(rùn)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與Folli等[12]和范曉飛等[13]的研究結(jié)果基本一致。目前各地區(qū)關(guān)于早期胃癌臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的研究結(jié)果仍存在差異，需行大規(guī)模、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，黏膜內(nèi)、直徑≤2 cm、分化型、無(wú)脈管浸潤(rùn)的近端胃癌未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而遠(yuǎn)端胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.5%；黏膜內(nèi)、分化型、無(wú)脈管浸潤(rùn)的近端胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2.8%，明顯低于遠(yuǎn)端胃癌(8.3%)。由此可見(jiàn)，在同樣的臨床病理?xiàng)l件下，早期近端胃癌更適于行內(nèi)鏡下切除術(shù)治療。本研究中，脈管浸潤(rùn)49例，其中28例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)57.1%，提示脈管浸潤(rùn)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。因此，對(duì)于擬行或已行內(nèi)鏡下切除術(shù)治療的患者，應(yīng)密切關(guān)注術(shù)前活檢病理和內(nèi)鏡下切除病灶是否存在脈管浸潤(rùn)，以確定是否行內(nèi)鏡手術(shù)或進(jìn)一步追加胃癌根治術(shù)。

雖然本研究證實(shí)早期近端胃癌更適合行內(nèi)鏡下切除治療，但仍存在一定的局限性和不足。首先，本研究是基于外科手術(shù)切除結(jié)果的一項(xiàng)回顧性分析，而ESD術(shù)前活檢結(jié)果可能與術(shù)后病理并不完全一致[14]，且不易在活檢標(biāo)本中觀(guān)察到脈管腫瘤浸潤(rùn)情況。對(duì)于已行內(nèi)鏡下切除術(shù)治療的患者，需密切注意是否存在脈管腫瘤浸潤(rùn)，以判斷是否需追加手術(shù)治療。其次，本研究未對(duì)黏膜下層不同深度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行分析，不同黏膜下層浸潤(rùn)深度時(shí)，近、遠(yuǎn)端胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可能存在差異。因此，仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步分析內(nèi)鏡切除和外科手術(shù)對(duì)早期近端胃癌長(zhǎng)期預(yù)后的影響。

綜上所述，早期近端胃癌的臨床病理特征與早期遠(yuǎn)端胃癌存在明顯差異，黏膜內(nèi)、分化型、無(wú)脈管浸潤(rùn)的近端胃癌更適合行內(nèi)鏡下切除術(shù)，但術(shù)后需長(zhǎng)期密切隨訪(fǎng)，如內(nèi)鏡切除的病灶中發(fā)現(xiàn)脈管腫瘤浸潤(rùn)或有癌組織殘留，則需及時(shí)追加手術(shù)治療。

1 Brenner H, Rothenbacher D, Arndt V. Epidemiology of stomach cancer[J].Methods Mol Biol, 2009, 472:467-477.

2 Huang Q, Fang C, Shi J, et al. Differences in Clinicopathology of Early Gastric Carcinoma between Proximal and Distal Location in 438 Chinese Patients[J]. Sci Rep, 2015, 5: 13439.

3 封凱, 劉智毅, 林飛. 近遠(yuǎn)端胃癌預(yù)后差異及臨床病理特點(diǎn)分析[J]. 中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志, 2009, 6 (9): 533-537.

4 陳志新, 胡建昆, 于永揚(yáng), 等. 近、遠(yuǎn)端胃癌臨床病理特點(diǎn)分析(附428例報(bào)告)[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2002, 9 (3): 151-153.

5 Tajima Y, Nakanishi Y, Yoshino T, et al. Clinicopathological study of early adenocarcinoma of the gastric cardia: comparison with early adenocarcinoma of the distal stomach and esophagus[J]. Oncology, 2001, 61 (1): 1-9.

6 Lagergren J, Bergstr?m R, Lindgren A, et al. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma[J]. N Engl J Med, 1999, 340 (11): 825-831.

7 Gertler R, Stein HJ, Loos M, et al.How to classify adenocarcinomas of the esophagogastric junction: as esophageal or gastric cancer? [J]. Am J Surg Pathol, 2011, 35 (10): 1512-1522.

8 Shah MA, Khanin R, Tang L, et al. Molecular classification of gastric cancer: a new paradigm[J]. Clin Cancer Res, 2011, 17 (9): 2693-2701.

9 Lo SS, Wu CW, Chen JH, et al. Surgical results of early gastric cancer and proposing a treatment strategy[J]. Ann Surg Oncol, 2007, 14 (2): 340-347.

10Nakamura K, Morisaki T, Sugitani A, et al. An early gastric carcinoma treatment strategy based on analysis of lymph node metastasis[J]. Cancer, 1999, 85 (7): 1500-1505.

11Shen L, Huang Y, Sun M, et al. Clinicopathological features associated with lymph node metastasis in early gastric cancer: analysis of a single-institution experience in China[J]. Can J Gastroenterol, 2009, 23 (5): 353-356.

12Folli S, Morgagni P, Roviello F, et al; Italian Research Group for Gastric Cancer (IRGGC). Risk factors for lymph node metastases and their prognostic significance in early gastric cancer (EGC) for the Italian Research Group for Gastric Cancer (IRGGC)[J]. Jpn J Clin Oncol, 2001, 31 (10): 495-499.

13范曉飛, 戈之錚, 高云杰, 等. 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及內(nèi)鏡切除指征的探討[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2013, 30 (11): 626-630.

14張游, 令狐恩強(qiáng), 盧忠生, 等. 術(shù)前活檢在胃黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療中的價(jià)值分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012, 29 (3): 151-154.