腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除聯(lián)合淋巴結(jié)切除術(shù)治療早期宮頸癌的療效觀察

任艷芳，王玉紅，張秀玲

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

宮頸癌是嚴(yán)重威脅世界女性生命健康的一種惡性腫瘤，其死亡率與發(fā)病率均較高，且呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)，全球每年死于宮頸癌的人數(shù)超過(guò)20萬(wàn)，而我國(guó)研究統(tǒng)計(jì)每年死亡人數(shù)占據(jù)女性惡性腫瘤死亡總數(shù)的18.4%左右[1]，排在世界第2位。近年來(lái)，因?yàn)閷m頸癌篩查逐漸得到普及，宮頸癌前病變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)的患者也越來(lái)越多，目前治療宮頸癌主要依靠手術(shù)、放療、化療等手段，其中手術(shù)不僅是治療首選方案，也是徹底治療早期宮頸癌的關(guān)鍵。傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮切除手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，操作難度大且不利于患者術(shù)后恢復(fù)，對(duì)患者后續(xù)治療產(chǎn)生影響，大多數(shù)患者接受手術(shù)程度不高，現(xiàn)今科學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，臨床出現(xiàn)各種改良宮頸癌手術(shù)方式，進(jìn)一步提升了手術(shù)安全性，在很大程度上減輕患者疼痛[2]，使其生活質(zhì)量提高，而腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除聯(lián)合淋巴結(jié)切除術(shù)為初期治療宮頸癌的重要手段，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)由于創(chuàng)傷相比腹腔鏡手術(shù)偏大，因此逐漸被其他微創(chuàng)手術(shù)方法替代，比如目前廣泛應(yīng)用的腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除術(shù)以及腹腔鏡輔助下廣泛全子宮切除術(shù)等。本文則主要觀察腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除聯(lián)合淋巴結(jié)切除術(shù)相比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療早期宮頸癌的優(yōu)勢(shì)和不足,旨在探討腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除聯(lián)合淋巴結(jié)切除術(shù)在臨床上治療早期宮頸癌的價(jià)值及意義?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇我院2014年6月至2016年9月收治的148例早期宮頸癌患者，年齡48～62(54.3±1.8)歲。按照患者及家屬意愿選擇不同手術(shù)方案，并分為觀察組和對(duì)照組，每組74例。觀察組實(shí)施腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除聯(lián)合淋巴結(jié)切除術(shù)，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。全部病例均經(jīng)宮頸活檢明確診斷，觀察組中鱗癌58例、腺癌9例、腺鱗癌7例，對(duì)照組中鱗癌52例、腺癌10例、腺鱗癌12例。所有患者結(jié)合國(guó)際宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)分期，觀察組中19例Ⅰb2期、23例Ⅱa期、10例為Ⅱb期，對(duì)照組中14例Ⅰb2期、17例Ⅱa期、8例Ⅱb期，術(shù)前給予所有患者子宮動(dòng)脈灌注化療、栓塞術(shù)等，待包塊縮小后開(kāi)展手術(shù)治療。其中具有盆腔手術(shù)病史患者35例，本次研究對(duì)象均愿意接受術(shù)后長(zhǎng)期研究訪視，影像學(xué)資料完整，排除診斷不明確病例以及存在手術(shù)禁忌證病例。2組患者體質(zhì)量、年齡、身體狀況、病史、分期等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法觀察組：術(shù)前采集詳細(xì)病史，完善體格檢查、?？茩z查，實(shí)施MRI、彩超或盆腔CT檢查，術(shù)前進(jìn)行陰道沖洗，術(shù)前3 d做好腸道準(zhǔn)備工作，術(shù)前1 d、術(shù)日晨實(shí)施灌腸，并選擇全身麻醉。腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除+淋巴結(jié)切除術(shù)需準(zhǔn)備好手術(shù)特殊器械：超聲刀、PK刀等[3]，手術(shù)關(guān)鍵步驟如下：1)對(duì)患者盆腔進(jìn)行全面探查；2)實(shí)施高位結(jié)扎將骨盆漏斗韌帶切斷，若年輕患者需將卵巢保留則實(shí)施卵巢移位腹腔懸吊手術(shù)；3)按照順序?qū)﹄p側(cè)腹主動(dòng)脈旁、髂總、髂外、髂內(nèi)、腹股溝深、閉孔淋巴結(jié)等進(jìn)行充分清掃，并分類裝進(jìn)標(biāo)本袋；4)找到髂內(nèi)動(dòng)脈、主干子宮動(dòng)脈分支位置，將子宮動(dòng)脈切斷；5)距離子宮3 cm部位將雙側(cè)圓韌帶切斷[4]；6)將子宮膀胱腹膜剪開(kāi)并且折返，同時(shí)對(duì)膀胱宮頸間隙進(jìn)行分離；7)宮膀胱腹膜剪開(kāi)且折返后分離陰道直腸間隙、部分直腸側(cè)間隙；8)對(duì)膀胱宮頸間隙、膀胱側(cè)間隙分離，充分暴露膀胱宮頸韌帶并打開(kāi)，韌帶內(nèi)外側(cè)葉[5]，輸尿管膝部顯露，將輸尿管隧道暢通。陰式手術(shù)具體方式為先形成陰道袖口，間隔腫瘤4 cm位置打水墊[6]，按照規(guī)定比例使用腎上腺素液體，高血壓患者則選擇生理鹽水，陰道壁為環(huán)切，對(duì)陰道膀胱間隙、陰道直腸間隙與陰道側(cè)翼實(shí)施分離以做成陰道袖口，使用絲線進(jìn)行縫合，閉合陰道袖口同時(shí)將宮頸包裹，縫線保留以方便牽引。對(duì)直腸側(cè)間隙分離，顯露子宮骶與主韌帶，間隔宮頸3 cm位置切斷[7]，切除的子宮及附件、盆腔淋巴結(jié)取出，關(guān)閉陰道殘端、盆腔腹膜，安裝好T型引流管，最后腹腔鏡下再次對(duì)手術(shù)殘端進(jìn)行仔細(xì)檢查，確定無(wú)出血后結(jié)束手術(shù)。對(duì)照組：開(kāi)展傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，子宮切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃手術(shù)具體步驟按照常規(guī)操作。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，詳細(xì)記錄患者意識(shí)狀態(tài)、呼吸、動(dòng)脈血壓等生命指標(biāo)，要求送入病房后去枕平臥至少6 h，術(shù)后6 h可適量飲水，1 a后可下床活動(dòng)，復(fù)查血常規(guī)，統(tǒng)計(jì)24 h引流量，預(yù)防性使用抗生素減少感染，術(shù)后14 d將尿管拔出，針對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥支持治療，根據(jù)患者個(gè)體情況給予后續(xù)補(bǔ)充治療。

1.3觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)包括：1)術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目；2)術(shù)后情況：利用鎮(zhèn)痛藥物患者人數(shù)、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)正常體溫時(shí)間、盆腔引流時(shí)間、并發(fā)癥情況，其中并發(fā)癥包括術(shù)后感染、尿毒癥、陰道出血過(guò)量，同時(shí)隨訪全部患者2 a并統(tǒng)計(jì)2組患者的復(fù)發(fā)率、死亡率。

2 結(jié)果

2.12組患者術(shù)中情況比較與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量均顯著減少，而淋巴結(jié)切除數(shù)目增加(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)中情況比較

2.22組患者用藥及術(shù)后恢復(fù)情況觀察組利用鎮(zhèn)痛藥例數(shù)少于對(duì)照組，且肛門排氣時(shí)間、恢復(fù)正常體溫時(shí)間、盆腔引流時(shí)間較對(duì)照組均明顯縮短(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者用藥及術(shù)后恢復(fù)情況比較

注：1)為χ2

2.32組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較2組復(fù)發(fā)率、死亡率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組中3例死于陰道大出血、2例死于尿毒癥、2例死于惡病質(zhì)，死亡率為9.4%；對(duì)照組中2例死于感染、4例死于陰道大出血、2例死于尿毒癥、1例死于轉(zhuǎn)移肺部，死亡率為12.1%。見(jiàn)表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n(%)

3 討論

微創(chuàng)外科是現(xiàn)代世紀(jì)外科學(xué)重要發(fā)展方向之一，當(dāng)前微創(chuàng)技術(shù)在很大程度上提高了婦科腫瘤手術(shù)治療效果，微創(chuàng)手術(shù)相比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，腹腔鏡清掃淋巴結(jié)手術(shù)治療子宮惡性腫瘤中的優(yōu)點(diǎn)已在國(guó)內(nèi)外報(bào)道中多次證明，腹腔鏡清掃淋巴結(jié)暴露充分，并且能實(shí)施骨盆漏斗韌帶高位切除手術(shù)，陰式手術(shù)在直視下可對(duì)距離宮頸瘤超3 cm陰道壁進(jìn)行準(zhǔn)確切除[8-9]，同時(shí)操作比較簡(jiǎn)便，可以節(jié)省手術(shù)時(shí)間，不會(huì)造成手術(shù)出血量大，對(duì)手術(shù)患者機(jī)體損傷偏小。大多數(shù)臨床研究證實(shí)該手術(shù)方案治療宮頸癌的關(guān)鍵在于是否將淋巴結(jié)切凈、子宮切除范圍大小，本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)出血量更少，這就更有利于切除足夠范圍陰道、骶韌帶以及子宮旁組織。國(guó)外研究[10-11]報(bào)道，相比開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡清掃淋巴結(jié)數(shù)量更多，腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除聯(lián)合淋巴結(jié)切除術(shù)能夠基本達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)治療宮頸癌的療效，而且大多數(shù)學(xué)者相信隨著手術(shù)病例增加以及不斷豐富經(jīng)驗(yàn)，能夠用更少手術(shù)時(shí)間以完成該種聯(lián)合手術(shù)。相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，通過(guò)腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除聯(lián)合淋巴結(jié)切除術(shù)患者術(shù)后各項(xiàng)身體功能恢復(fù)較快，表現(xiàn)為術(shù)后恢復(fù)正常體溫較早、盆腔引流拔除時(shí)間早、肛門排氣早等，可以認(rèn)為這與腹腔鏡不會(huì)對(duì)腹腔內(nèi)臟器產(chǎn)生較大干擾相關(guān)，微創(chuàng)手術(shù)可以在很大程度上減低患者疼痛，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用少，能早期活動(dòng)，因此對(duì)胃腸蠕動(dòng)及腸胃功能恢復(fù)有利，加上盆腔引流較暢通，因此引流管拔除時(shí)間也更早。超聲刀、PK刀等的利用可對(duì)淋巴管及血管進(jìn)行妥善處理，使淋巴滲液、手術(shù)滲血減少，保證手術(shù)視野良好，術(shù)后吸收熱時(shí)間相對(duì)較短，患者可以在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常體溫[11]。腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除不會(huì)造成較大的瘢痕，從而使患者心理接受程度高，對(duì)提高生活質(zhì)量有益。

不管是腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除還是淋巴結(jié)切除術(shù)均存在一定手術(shù)難度與危險(xiǎn)性，需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)積累經(jīng)驗(yàn)方能順利開(kāi)展，其中輸尿管損傷、尿儲(chǔ)留、血管損傷等屬于腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除常見(jiàn)并發(fā)癥，而輸尿管損傷并發(fā)癥嚴(yán)重程度較高，關(guān)鍵原因在于對(duì)輸尿管盆腔段走行、解剖不熟悉，手術(shù)難點(diǎn)之一是輸尿管與膀胱宮頸韌帶中解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)過(guò)程中必須謹(jǐn)慎游離輸尿管，將輸尿管隧道打開(kāi)，盡量達(dá)到廣泛切除子宮切除手術(shù)目的，在淋巴結(jié)清掃時(shí)還需尤其注意預(yù)防分離血管出現(xiàn)出血影響手術(shù)視野，若遭到腫瘤壓迫或存在粘連時(shí)，子宮動(dòng)脈下段輸尿管走行可能發(fā)生變異，因此在此間隙分離時(shí)必須看清解剖關(guān)系，避免誤傷該段輸尿管。本研究中2組復(fù)發(fā)率、死亡率相近，但并發(fā)癥觀察組少于對(duì)照組，這與大部分研究結(jié)果一致。

綜上所述，腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除與淋巴結(jié)切除術(shù)聯(lián)合，可以發(fā)揮這2類手術(shù)各自優(yōu)勢(shì)，使早期宮頸癌手術(shù)治療更能體現(xiàn)微創(chuàng)理念，腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除聯(lián)合淋巴結(jié)切除術(shù)的手術(shù)出血少、創(chuàng)傷輕，有利于患者機(jī)體恢復(fù)，遠(yuǎn)期療效甚至比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)更佳，能在一定程度上降低宮頸癌患者術(shù)后病死率，減少宮頸癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，在治療早期宮頸癌方面具有重要價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1] FANFANI F, COSTANTINI B, MASCILINI F,et al.Early postoperative bladder training in patients submitted to radical hysterectomy: is it still necessary? A randomized trial[J]. Arch Gynecol Obstet,2015,291(4):883-888.

[2] 高媛,陳龍,張萍,等. 腹腔鏡輔助陰式與開(kāi)腹廣泛子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌的比較[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2013,16(8):697-700,712.

[3] BAKER J, JANDA M, BELAVY D,et al. differences in epidural and analgesic use in patients with apparent stage Ⅰ endometrial cancer treated by open versus laparoscopic surgery: results from the randomised LACE trial[J].Minim Invasive Surg,2013,2013:764329.

[4] 肇麗杰, 柳曉春, 謝慶煌,等. 陰式廣泛全子宮切除加腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)治療早期宮頸癌療效比較[J]. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2012,27(6):432-434.

[5] 陳光元, 黃平, 謝家濱,等. 腹腔鏡廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌療效觀察[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2016, 27(6):932-934.

[6] 王光亮. 腹腔鏡手術(shù)在早期宮頸癌治療中的應(yīng)用觀察[J]. 腫瘤基礎(chǔ)與臨床, 2014, 27(4):312-314.

[7] 陳曉梅, 盧昆林. 腹腔鏡輔助下陰式廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療宮頸癌的臨床分析[J]. 臨床軍醫(yī)雜志, 2015, 43(1):53-54..

[8] 王丹丹,李娜. 腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)治療子宮肌瘤的臨床觀察[J]. 腫瘤基礎(chǔ)與臨床, 2017, 30(3):258-260.

[9] MADHURI TK, TAILOR A, BUTLER-MANUEL S.Laparoscopic assisted radical vaginal hysterectomy versus radical abdominal hysterectomy--a randomised phase Ⅱ trial: perioperative outcomes and surgicopathological measurements[J].BJOG，2011，118(5):632-634.

[10] 龍梅,吳楠. 腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌的優(yōu)勢(shì)及臨床進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2014, 29(14):2550-2553.

[11] 李紅艷. 腹腔鏡下子宮全切術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期子宮惡性腫瘤的療效分析[J]. 腫瘤基礎(chǔ)與臨床, 2017, 30(3):213-215.