腎癌合并尿毒癥透析患者的后腹腔鏡手術(shù)治療及圍手術(shù)期綜合處理

朱遵偉　周杰　熊煥騰　朱心燊　陳耀輝　周緒鋒　曾濤　黃輝

【摘要】 目的：分析7例腎癌合并尿毒癥透析患者行后腹腔鏡手術(shù)治療及圍手術(shù)期處理的經(jīng)驗。方法：對本科2013年1月-2016年2月期間7例腎癌合并尿毒癥患者實施后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)，分析患者行后腹腔鏡手術(shù)治療及圍手術(shù)期的綜合處理情況。結(jié)果：7例手術(shù)時間67～115 min，平均（87±12.5）min；術(shù)中出血量55～120 mL，平均（82.0±13.5）mL，術(shù)中生命體征及循環(huán)穩(wěn)定。1例在術(shù)后

5 d出現(xiàn)急性心功能衰竭，經(jīng)強心、利尿等搶救后心功能恢復(fù)，術(shù)后病理均為腎透明細胞癌。結(jié)論：對于腎癌合并尿毒癥患者實施后腹腔鏡根治性腎切除手術(shù)治療，需嚴格術(shù)前準備及評估，術(shù)中有效麻醉監(jiān)護及技術(shù)操作，術(shù)后控制液體攝入量，加強圍手術(shù)期綜合處理，保障尿毒癥患者醫(yī)療安全和治療效果。

【關(guān)鍵詞】 腎癌； 尿毒癥； 腹腔鏡； 綜合治療； 根治性腎切除

Laparoscopic Surgery and Combined Perioperative Management of Kidney Cancer Patients Accompanied with Uremia in Hemodialysis/ZHU Zunwei，ZHOU Jie，XIONG Huanteng，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：091-095

【Abstract】 Objective：To analyze clinical experience in laparoscopic surgery and perioperative management of 7 kidney cancer patients accompanied with uremia in hemodialysis.Method：7 kidney cancer patients accompanied with uremia in our department were selected from January 2013 to February 2016，they were given radical nephrectomy.The comprehensive treatment of patients undergoing retroperitoneal laparoscopic surgery and perioperative period were analyzed.Result：The operation time was about 67-115 min，average （87.0±12.5） min；

operative blood loss about 55-120 mL，average （82.0±13.5）mL.The vital signs during operation were stable.1 case had acute heart failure at the fifth day after surgery，but recuperated after emergency treatment.Their postoperative pathologic results were all renal clear cell carcinoma.Conclusion：To have laparoscopic radical nephrectomy for kidney cancer patients accompanied with uremia，we must have good preoperative preparation，monitoring andcontrol the effect of anaesthesia during operation， restriction of fluid intake after the operation，and reinforce combined perioperative management for medication safety and treatment effect.

【Key words】 Kidney cancer； Uremia； Laparoscopic； Combined treatment； Radical nephrectomy

First-authors address：Jiangxi Province Peoples Hospital，Nanchang 330006，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.026

尿毒癥是慢性腎功能衰竭發(fā)展至最嚴重的階段，系代謝終末產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水電解質(zhì)和酸堿平衡發(fā)生紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)而引發(fā)的一系列自體中毒癥狀?；颊邫C體免疫能力下降，容易并發(fā)腫瘤形成。腎癌即腎細胞癌，起源于腎小管上皮細胞，又稱腎腺癌。對于尿毒癥長期透析維持的患者合并腎癌，具備手術(shù)指征，從改善患者生存的角度出發(fā)，需行手術(shù)治療。但尿毒癥系手術(shù)的相對禁忌受長時間血透治療影響，各系統(tǒng)已出現(xiàn)功能障礙和物質(zhì)代謝紊亂，極易出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，特別是實施后腹腔鏡下手術(shù)。因此，此類患者圍手術(shù)期的綜合處理非常重要。本科2013年

1月-2016年2月期間，對7例腎癌合并尿毒癥的患者實施腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)，取得一定經(jīng)驗，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腎癌合并尿毒癥透析患者7例，男3例，女4例；31～59歲；腫瘤均為單發(fā)，左側(cè)5例，右側(cè)2例；腫瘤位于腎上極1例，腎中部4例，腎下極2例；大小2.5～4.5 cm，均無肉眼血尿，均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)、腎上腺、遠處臟器轉(zhuǎn)移及腔靜脈、腎靜脈瘤栓形成?；颊呷粘＞谀I內(nèi)科每周規(guī)律行血液透析2～3次，維持血透時間19～62個月，日尿量0～1 500 mL，腎功能衰竭的原因均為慢性腎小球腎炎所致。納入標準：均先后經(jīng)泌尿系彩超、CT平掃及增強掃描檢查，符合影像學(xué)診斷腎癌。排除標準：合并嚴重心肺功能障礙等疾病；合并廣泛腫瘤轉(zhuǎn)移，存在影響手術(shù)操作的出凝血性障礙性疾病，以及有后腹腔鏡手術(shù)禁忌證，不能耐受全身麻醉者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批并報醫(yī)務(wù)部門備案后實施。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前嚴格評估心肺功能狀況，檢測患者營養(yǎng)水平、凝血功能及貧血等情況。根據(jù)血漿白蛋白水平，術(shù)前2 d酌情輸注紅細胞懸液、血漿和人血白蛋白，保證患者術(shù)前血紅蛋白大于90 g/L、血清白蛋白測定值不低于30 g/L，凝血檢測指標基本正常，穩(wěn)定血壓，避免血壓過高。術(shù)前心臟彩超檢查左心室射血分數(shù)>50%，無心包積液，肺功能檢測指標正常。術(shù)前需與患者及家屬充分溝通，讓其對該疾病情況及手術(shù)治療的利弊獲得足夠認識而決定手術(shù)，常規(guī)醫(yī)務(wù)部門備案。術(shù)前12～24 h行無肝素化血液透析，以減少術(shù)中術(shù)后出血。

1.3 方法 氣管內(nèi)插管全麻，除2例無尿外，另5例留置導(dǎo)尿管。非腫瘤側(cè)側(cè)臥位，適度升高腰橋。腋后線12肋緣下1 cm處（A點）斜形切開皮膚2 cm，血管鉗鈍性分離肌肉并穿破腰背筋膜后進入腹膜后間隙。手指向腹側(cè)推開腹膜，置入人工自制氣囊，充氣600～800 mL并維持5 min，建立腹膜后腔。食指引導(dǎo)下腋中線髂嵴上1 cm處（B點）置入10 mm Trocar，食指引導(dǎo)下于腋前線肋緣下1 cm處（C點）置入10 mm Trocar。A點處置入10 mm Trocar后縫合肌肉和皮膚。經(jīng)B點處置入30°腹腔鏡，建立氣腹，CO2壓力12～14 mm Hg。先鏡下清理腹膜外脂肪組織，于腎后筋膜和腰肌間鈍性分離，上至膈肌，下至腎下極水平，顯露腰肌前間隙。游離腎動脈并切開腎動脈鞘，近腹主動脈處以中號Hem-O-lok三重結(jié)扎后離斷腎動脈。腎下極與腰大

肌之間游離出輸尿管，于接近髂窩低位處以Hem-O-lok結(jié)扎后離斷。分離腎靜脈，無損傷血管鉗試阻斷腎靜脈無充盈后以中號Hem-O-lok三重結(jié)扎后離斷。腎前筋膜和腹膜間鈍性分離，顯露腎筋膜前間隙。擴大該間隙，向下分離與背側(cè)匯合，向上分離至腎上腺，除1例腫瘤位于上極者Hem-O-lok結(jié)扎后離斷腎上腺中央靜脈，連同腎上腺整塊切除腎臟外，另3例保留腎上腺。將切除的組織裝入標本袋，適度擴大A點切口后取出。經(jīng)B點切口留置腹膜后引流管并固定，縫合切口。

1.4 術(shù)中麻醉監(jiān)管 7例均實施氣管內(nèi)插管全麻，留置中心靜脈導(dǎo)管及橈動脈導(dǎo)管以實時監(jiān)測術(shù)中中心靜脈、動脈壓變化，以及快速靜脈輸入藥物和動脈血氣分析。麻醉過程中，需持續(xù)監(jiān)測動脈有創(chuàng)血壓、無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度、心電監(jiān)測、尿量，并間斷測定動脈血氣分析。尿毒癥患者常伴有貧血、酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、高血壓等病理生理學(xué)改變，術(shù)中麻醉在能夠滿足手術(shù)需要的前提下，要盡可能減少麻醉方法及麻醉藥物對患者的生理擾亂。鎮(zhèn)靜藥物在尿毒癥患者體內(nèi)濃度增加，可能會導(dǎo)致嚴重的中樞抑制，術(shù)前應(yīng)謹慎使用此類藥物。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后觀察皮下氣腫范圍及麻醉蘇醒期間患者神志恢復(fù)狀況，嚴密監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度變化。根據(jù)入出量及時調(diào)整補液，嚴格限制液體的總攝入，監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡代謝指標。觀察腎窩引流管內(nèi)引流液量及術(shù)后繼發(fā)出血?？刂蒲獕?20～160/70～90 mm Hg，盡可能糾正術(shù)后低蛋白血癥、貧血及嚴重酸堿失衡，改善患者術(shù)后全身肌肉酸痛癥狀。術(shù)后24 h恢復(fù)每日一次無肝素化血液透析，選擇腎毒性最小的抗生素預(yù)防抗感染治療。

2 結(jié)果

7例患者手術(shù)時間67～115 min，平均（87.0±12.5）min，術(shù)中出血量55～120 mL（82.0±13.5）mL，術(shù)中生命體征及循環(huán)穩(wěn)定，無術(shù)中大出血、中轉(zhuǎn)開放及術(shù)后遲發(fā)性出血。術(shù)后根據(jù)血壓、中心靜脈壓、體重嚴格控制液體量，術(shù)后無廣泛的皮下氣腫形成及嚴重酸中毒發(fā)生，麻醉復(fù)蘇期間神志恢復(fù)良好。3例術(shù)后3～5 d內(nèi)感全身肌肉酸痛明顯。術(shù)后次日即恢復(fù)無肝素化血液透析，1次/d，共8～10 d。術(shù)后5～7 d拔除腎窩引流管，8～12 d，平均（10.0±1.5）d內(nèi)切口拆線，均愈合良好。1例在術(shù)后5 d出現(xiàn)急性心功能衰竭，經(jīng)強心、利尿等搶救后心功能恢復(fù)。術(shù)后病理均為腎透明細胞癌，臨床分期為T1～2N0M0。術(shù)后隨訪3～32個月，未見明確腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

慢性腎功能不全長期血液透析患者（maintenenance hemodialysis，MHD）惡性腫瘤的發(fā)病率遠高于正常人群，合并惡性腫瘤的患病率為1.4%[1-2]，且有很高的泌尿系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率，歐美等西方國家以獲得性腎臟囊性病變和腎細胞癌最為常見[3]。血液透析是一種非生理性過程，透析膜的生物不相容性，非生理性透析液、內(nèi)毒素、脂多糖等因素使補體系統(tǒng)激活，多種活性肽釋放，T細胞預(yù)激活，多種細胞因子產(chǎn)生，引起免疫細胞比值尤其外周血T細胞亞群變化；T細胞增殖受抑制，凋亡加速，加重機體免疫系統(tǒng)損傷，致免疫功能紊亂加重。維持性血液透析加重貧血，紅細胞免疫功能降低，加上各種營養(yǎng)素丟失，進一步加重血液透析患者免疫功能紊亂。尿毒癥患者尤其是行維持性血液透析治療的尿毒癥患者與腫瘤高發(fā)率有相關(guān)性[4]。

3.1 手術(shù)治療必要性 尿毒癥患者機體免疫監(jiān)視能力下降，患腫瘤率高于常人[1，5]。作為特殊人群，合并腎癌，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料判斷當前腫瘤臨床分期為T1～2N0M0，手術(shù)指征明確。從改善患者生存的角度出發(fā)，有一定手術(shù)價值和治療機會，存在手術(shù)治療必要，且需行手術(shù)治療，腹膜后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)和根治性腎切除術(shù)治療小腎癌在生存率、術(shù)后短期并發(fā)癥方面無明顯差異，效果較好，且腎部分切除術(shù)可以最大限度保留正常腎單位，對健側(cè)腎臟有病變者和孤立腎者有明顯優(yōu)勢[6]，但對于尿毒癥患者而言已失去保留腎單位的手術(shù)價值。由于長時間維持血液透析，合并癥較多，手術(shù)耐受程度較差，因此手術(shù)風險明顯高于普通人群。2005年Berglund等[7]國際上首次報道通過腹腔鏡下對MHD患者合并多發(fā)尿路上皮腫瘤實施一期全泌尿道切除術(shù)，手術(shù)獲得成功，術(shù)中、術(shù)后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。隨后Lin等[8]報道了5例MHD患者腹腔鏡下類似手術(shù)的數(shù)據(jù)，手術(shù)均獲得成功。目前，機器人手術(shù)開始應(yīng)用于臨床。Ou等[9]報道8例機器人全泌尿道切除手術(shù)，取得與全腹腔鏡手術(shù)相似的治療效果，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。實施后腹腔鏡下根治性腎切除，較傳統(tǒng)的開放手術(shù)，出血少，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢大。但其體質(zhì)特殊，營養(yǎng)狀況低下、凝血功能較差，受長時間血透治療影響，各系統(tǒng)已出現(xiàn)功能障礙和物質(zhì)代謝紊亂，極其容易出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，尤其是經(jīng)后腹腔鏡下手術(shù)，術(shù)中使用CO2氣體可能加重術(shù)中高碳酸血癥[10]，需引起術(shù)者和麻醉醫(yī)師的高度重視。

3.2 手術(shù)方式選擇及體會 隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的快速發(fā)展并不斷改進，越來越多的泌尿外科醫(yī)師基本接受腹腔鏡下腎癌根治性切除術(shù)，尤其針對腫瘤小于5 cm且局限于腎周筋膜內(nèi)。腹腔鏡腎癌根治術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)治療腎癌同開放腎癌根治術(shù)相比，皮膚切口明顯變小，幾乎無肌肉離斷，組織損傷小，出血少，恢復(fù)快，手術(shù)并發(fā)癥少且療效相同[11-12]，安全有效且技術(shù)基本成熟。術(shù)中應(yīng)用CO2氣體灌注后腹腔將引起機體對CO2氣體吸收量的增加，容易出現(xiàn)圍術(shù)期生理紊亂。Nadu等[13]認為后腹膜充氣并不會導(dǎo)致CO2的吸收增加，甚至腹腔鏡手術(shù)對人體呼吸的影響和干擾更大。國內(nèi)的研究結(jié)果顯示經(jīng)腹膜后腔CO2充氣對人體血流動力學(xué)和動脈血氣的影響與經(jīng)腹腔基本相同[14]。腹腔及后腹腔充氣，腹腔壓力直接和間接增高，膈肌移位，同時氣道壓增高，間接可增加胸膜腔內(nèi)壓，導(dǎo)致靜脈壓增高，但對心排血量的影響不大，可能是機體的代償所致[15]。

筆者聯(lián)合麻醉科、腎內(nèi)科術(shù)前共同全面系統(tǒng)評估患者身體狀態(tài)，積極治療基礎(chǔ)疾病，使患者達到一個相對較好的狀態(tài)。腰橋不必抬升過高以減少局部壓迫所致的皮下淤血形成，對于慢性腎小球腎炎所致的尿毒癥患者，腎臟體積通常偏小，腎臟動靜脈往往萎縮而變細，要警惕迷走動脈及腎動脈分支形成，處理時逐一采用適當大小的Hem-O-lok妥善夾閉后離斷；但腎門及腎周往往明顯粘連，合并凝血異常，手術(shù)分離盡量采用超聲刀慢檔切割分離，減少鈍性分離所致術(shù)中滲血，術(shù)野不清晰，影響手術(shù)進展；分離時因腎周筋膜界面不清，盡量不要誤傷腹膜并注意避免毗鄰器官的損傷。阻斷腎動脈后萎縮腎及腫瘤組織總體體積不大，標本入袋后適度延長A點切口即可輕松取出標本?？p合Troca處切口時要嚴實，避免術(shù)后肌層滲血。

3.3 麻醉及圍手術(shù)期處理 尿毒癥長期血液透析患者因其復(fù)雜的臨床表現(xiàn)及病理生理變化使麻醉風險增加[16]，臨床上已重視氣腹引起的各種病理生理變化[17]。腹腔鏡氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響主要與腹內(nèi)壓升高，影響靜脈回流從而影響回心血流（前負荷），以及高碳酸血癥引起交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、血管升壓素釋放導(dǎo)致血管張力（后負荷）增加有關(guān)[18]。持續(xù)氣腹狀態(tài)下，因CO2溶解度高，經(jīng)組織吸收后進入血中，CO2潴留而致血液循環(huán)中CO2濃度升高，隨著PaCO2增高，pH值降低，就可能出現(xiàn)高碳酸血癥和酸中毒，而腎血流減少導(dǎo)致了無氧酵解增加，進一步強化了體內(nèi)的酸性環(huán)境，同時也使BUN、Cr等代謝產(chǎn)物的生成相應(yīng)增加[19]。

術(shù)前需與患者及家屬充分溝通，讓其對該疾病情況、手術(shù)治療的利弊以及全身麻醉獲得足夠認識而決定手術(shù)，常規(guī)醫(yī)務(wù)部門備案，提前請麻醉科訪視患者并制定麻醉計劃。

術(shù)中處理：需要麻醉醫(yī)師通力配合，適當?shù)倪^度通氣，合適的呼吸頻率以排出體內(nèi)過多的CO2，避免了高碳酸血癥的發(fā)生[20]。保障中心靜脈導(dǎo)管及橈動脈導(dǎo)管通暢，實時監(jiān)測術(shù)中中心靜脈、動脈壓、動脈血氣的變化。術(shù)中麻醉在能夠滿足手術(shù)需要的前提下，要盡可能減少麻醉方法及麻醉藥物對患者的生理擾亂。腹腔鏡術(shù)中重視皮下氣腫形成，術(shù)者謹慎操作，Troca與周圍縫隙要小，爭取一次放置到位；不要過度追求手術(shù)中視野開闊而設(shè)定過高的氣腹壓力；術(shù)中共同觀察Troca附近及患者胸部及頸部皮下氣腫形成及其嚴重程度。以有一定腹腔鏡操作經(jīng)驗的術(shù)者主持手術(shù)，盡量縮短手術(shù)時間，預(yù)防皮下氣腫的形成及擴大。

術(shù)后處理：術(shù)后觀察皮下氣腫范圍及麻醉蘇醒期間患者神志恢復(fù)狀況。皮下氣腫導(dǎo)致患者高碳酸血癥抑制大腦皮層，使大腦皮層興奮性降低，致使患者出現(xiàn)疲乏、嗜睡等現(xiàn)象，影響全麻患者手術(shù)后的蘇醒[21]，需高度重視誤吸、窒息發(fā)生。嚴密監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度變化，根據(jù)入出量及時調(diào)整補液，嚴格限制液體的總攝入，監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡代謝指標，觀察腎窩引流管內(nèi)引流液量及術(shù)后繼發(fā)出血，控制血壓在120～160/70～90 mm Hg間，盡可能糾正術(shù)后低蛋白血癥、貧血及嚴重酸堿失衡，改善患者術(shù)后全身肌肉酸痛癥狀。術(shù)后24 h盡早恢復(fù)無肝素化血液透析并根據(jù)酸中毒程度，予以5%碳酸氫鈉注射液125～250 mL/d滴注，可以改善患者酸中毒癥狀。因無肝素化血透的不充分性，維持1次/d頻率較為合適。雖屬Ⅰ類切口，但尿毒癥患者較常人更易發(fā)生感染，需使用腎毒性最小的抗生素預(yù)防感染治療。患者營養(yǎng)水平低下，愈合能力下降，凝血功能差，術(shù)后腎窩引流管拔除時間和切口拆線時間均需適度延長。本組1例在術(shù)后5 d出現(xiàn)急性心功能衰竭，主要原因系其日尿量1 500 mL，日間短時間內(nèi)液體輸注速度稍快及患者未遵醫(yī)囑水攝入過多所致，經(jīng)強心、利尿等搶救后心功能恢復(fù)。

綜上所述，對于腎癌合并尿毒癥患者實施后腹腔鏡根治性腎切除手術(shù)治療，需嚴格術(shù)前準備及心肺功能評估，術(shù)中有效麻醉監(jiān)護管理，熟練的后腹腔鏡技術(shù)操作，術(shù)后控制液體攝入量，加強圍手術(shù)期綜合處理，在多學(xué)科共同協(xié)作下可盡可能保障尿毒癥患者圍手術(shù)期的醫(yī)療安全和治療效果。

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（收稿日期：2017-05-02） （本文編輯：周亞杰）