輸尿管鏡聯(lián)合氣壓彈道碎石治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石的臨床經(jīng)驗(yàn)

韋承生 韋仕毅 周善昌

（廣西河池市中醫(yī)醫(yī)院外一科，廣西河池 547000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝膽外科常見的疾病，治療比較復(fù)雜，術(shù)后殘石率較高。傳統(tǒng)方法采用膽道探查、纖維膽道鏡套石籃取石治療[1]，術(shù)后殘余結(jié)石的發(fā)生率較高。輸尿管鏡氣壓彈道碎石是尿路結(jié)石的新的治療方法，其碎石速度快，殘石率相對較低。本臨床研究應(yīng)用輸尿管硬鏡配合氣壓彈道碎石方法治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石取得良好效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的28例術(shù)中采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的資料作為研究對象。其中，男性8例，女性20例，年齡29～71歲，平均年齡49歲。所有患者都有右上腹痛，黃疽或發(fā)熱病史。所有患者均經(jīng)B超、CT檢查，明確有肝內(nèi)外膽管結(jié)石。

1.2 結(jié)石分布情況

膽總管結(jié)石7例，2級以上肝內(nèi)膽管結(jié)石2l例，膽總管結(jié)石并左肝內(nèi)膽管結(jié)石5例，膽總管結(jié)石并右肝內(nèi)膽管結(jié)石9例，膽總管結(jié)石并左右肝內(nèi)膽管結(jié)7例。其中多發(fā)性鑄型結(jié)石7例，有2例為2次手術(shù)患者。

1.3 手術(shù)器械

WOLF腹腔鏡器械，wolf Fr8.0-9.8硬性輸尿管鏡，廣州捷倫醫(yī)療器械有限公司（APL）生產(chǎn)的氣壓彈道碎石機(jī)、液壓灌注泵。

1.4 方法

患者取仰臥位，氣管插管行全麻或連續(xù)硬膜外麻醉.采用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，解剖分離出膽總管后，縱行切開膽總管，直視下，用取石鉗夾取膽總管、肝總管結(jié)石。不能直視而取不盡的結(jié)石則采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石，從膽總管內(nèi)置入硬性輸尿管鏡，向上方探查左右肝管及以下各級肝內(nèi)膽管，對于5 mm以下結(jié)石一般能液壓灌注直接沖出，對于較大或嵌頓的結(jié)石，很難用取石鉗取出，此時(shí)用氣壓彈道碎石機(jī)行彈道碎石，將擊碎的結(jié)石經(jīng)液壓沖洗取出。進(jìn)入膽總管后，如遇到結(jié)石梗阻部位，先擊碎結(jié)石，經(jīng)液壓沖洗取出后，輸尿管鏡獲得空間，可繼續(xù)向上方進(jìn)入到各級膽管，邊探查，邊擊碎所有發(fā)現(xiàn)的結(jié)石。如膽管腔足夠大，可置入F16-18鞘管，調(diào)液壓泵沖水壓力至90～130 mmHg，使碎石沿鞘管直接沖出體外。當(dāng)證實(shí)左右肝管及Ⅳ級以下各級肝管結(jié)石取凈后，退出輸尿管鏡及鞘管，向下方探查膽總管，如有膽總管下段嵌頓結(jié)石，可用輸尿管取石鉗夾取或彈道碎石、取石，取凈結(jié)石后，退出輸尿管鏡，常規(guī)置入T管，縫合膽總管，于門氏孔放引流管一條。

2 結(jié)果

28例患者輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)后，25例經(jīng)CT檢查和B超檢查證實(shí)沒有殘留結(jié)石；肝右后葉深部位置有小結(jié)石殘留2例，左內(nèi)葉邊緣部有小結(jié)石殘留1例。治愈率為89.2%，殘石率為10.7%。膽總管結(jié)石肝總管結(jié)石一次性取凈結(jié)石率100%。2級以上肝膽管一次性取凈結(jié)石率89.2%。手術(shù)時(shí)間120～260 min，平均時(shí)間150 min；術(shù)中出血量50～250 mL，平均出血量120 mL；無膽道狹窄、穿孔、出血等術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論與結(jié)論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石發(fā)病率高，臨床上高位肝膽管的結(jié)石手術(shù)后易有殘留[2-3]，主要原因是對于大體積的結(jié)石、鑄型的結(jié)石沒有較理想的處理結(jié)石的設(shè)備，在纖維膽道鏡下僅靠網(wǎng)籃，要取出復(fù)雜的肝膽管結(jié)石非常困難[4]。而盡可能地取凈結(jié)石、通暢膽流是膽管結(jié)石癥手術(shù)治療成功的關(guān)鍵，也是膽道外科治療的難點(diǎn)。本院在應(yīng)用輸尿管硬鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石多年經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為其微創(chuàng)取石效果好，可借鑒應(yīng)用于膽管結(jié)石。2015年2月開始本院將該設(shè)備用于膽管結(jié)石的治療，通過多年臨床應(yīng)用，我們認(rèn)為輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療肝膽管結(jié)石，可直視下操作、殘石率較低，療效良好、并發(fā)癥少，特別適合肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石、鑄型結(jié)石、膽總管下段嵌頓結(jié)石，有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石已廣泛應(yīng)用于治療泌尿系結(jié)石，是碎石效果較理想的方法。碎石桿的沖擊過程其能量轉(zhuǎn)換不產(chǎn)生熱能，桿頭部振幅不超過2 mm，對膽管黏膜組織幾乎無損傷，安全性高[5]。輸尿管鏡可直視下碎石、沖洗，結(jié)石的碎片可直接經(jīng)沖洗出膽管外或經(jīng)鞘管直接沖出體外，取石效率高。本方法與纖維膽道鏡及其他碎石技術(shù)比較[6-7]有明顯優(yōu)勢。

在應(yīng)用中我們體會：（1）不管是左肝或右肝復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石，多數(shù)情況下是有一塊比較大的鑄型或結(jié)石堆積于左或右肝中部，相當(dāng)于Ⅳ級膽管向III級膽管匯入的部位，該部位因有巨大鑄型或膏狀結(jié)石堆積，局部膽管結(jié)構(gòu)呈囊樣擴(kuò)張，擴(kuò)張部以下的Ⅳ級膽管因長期梗阻，均呈不同程度擴(kuò)張，并在這些擴(kuò)張的Ⅳ級膽管內(nèi)分布有數(shù)量不等的結(jié)石，這是復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石常見的解剖形態(tài)。采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)，首先可針對III級膽管與Ⅳ級膽管分支部的較大鑄型結(jié)石碎石，然后將碎片順利沖洗取出，該處結(jié)石處理后，呈現(xiàn)巨大囊樣空間，鏡下空間廣闊，向上方可看到各IV級肝內(nèi)膽管寬大的開口向此處匯合，因輸尿管鏡前端直徑約3 mm，碎石桿直徑約1.5 mm，直視下可直接逐個(gè)進(jìn)入到各擴(kuò)張的Ⅳ級肝管內(nèi)（即肝段內(nèi)）進(jìn)行碎石取石，克服了膽道鏡難以進(jìn)入較細(xì)膽管內(nèi)探查的缺點(diǎn)，從而縮短手術(shù)時(shí)間及降低結(jié)石殘石率；（2）傳統(tǒng)觀念認(rèn)為膽道彎曲復(fù)雜，需用質(zhì)軟可彎曲的纖維膽道鏡才方便進(jìn)入膽管內(nèi)探查，實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，硬性輸尿管鏡由于有一定的硬度，直視下進(jìn)入膽道后可使膽管適度變直，能進(jìn)入較深部位取石及碎石。（3）膽總管擴(kuò)張較大時(shí)，可內(nèi)置入F16-20管鞘作輸尿管鏡進(jìn)出的工作通道，不僅可以減少膽道損傷，還可以使碎石經(jīng)管鞘直接排出體外，減少腹腔及切口的污染；（4）在探查膽總管下段時(shí)，盡管鏡身與膽總管兩者之問存在著一定角度，但肝、膽道及十二指腸均系軟性組織和器官，通過施術(shù)者使鏡身方向的變動(dòng)，可以拉直鏡身與膽道間的夾角，從而細(xì)小的硬鏡前端可以容易通過膽總管下段出口而進(jìn)入十二指腸，如有結(jié)石嵌頓于膽總管下端，可采用輸尿管取石鉗夾取或碎石，從而使膽總管下段的探查、取石更為方便快捷。