灼口綜合征的研究進(jìn)展

劉道華 綜述，聶敏海 審校

(1.重慶市萬州區(qū)第一人民醫(yī)院口腔科　404000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔內(nèi)科，四川瀘州 646000)

灼口綜合征(BMS)是一種慢性疼痛綜合征，通常表現(xiàn)為三聯(lián)征：灼痛、味覺改變、流涎改變，而黏膜未見病變[1],常見于中老年婦女，可影響舌尖、舌緣、唇部和軟硬腭等部位。目前大多數(shù)治療方法仍然不能令人滿意，且沒有明確的治療指南。本文就BMS的病因、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷與治療等幾個(gè)方面進(jìn)行回顧，以期為BMS的治療提供參考。

1　定　　義

BMS目前缺乏一個(gè)能被普遍接受的定義。各種各樣的同義詞，如口干癥、舌灼痛、口痛、舌痛、口腔痛、口腔感覺遲鈍等均有使用，其強(qiáng)調(diào)疼痛在口腔內(nèi)的特點(diǎn)和/或位置，是描述的主要癥狀，BMS是最合適的術(shù)語。在過去的10年中，國際疼痛研究協(xié)會(huì)已明確BMS為獨(dú)特的疾病分類實(shí)體，其特征描述為“持續(xù)的口腔燒灼感或類似的疼痛，沒有檢測(cè)到口腔黏膜的變化,在舌頭或口腔黏膜可有持續(xù)4～6個(gè)月相關(guān)灼痛，而沒有異常體征和實(shí)驗(yàn)室檢查”。

2　病因及發(fā)病機(jī)制

可能涉及局部、全身、心理多因素等相互作用。局部因素包括機(jī)械性刺激、口腔副功能及口頜系統(tǒng)功能異常等。系統(tǒng)性因素包括糖尿病、維生素B族缺乏(維生素B1、B2、B6和B12)、葉酸和鐵缺乏、內(nèi)分泌失調(diào)、胃腸疾病、精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和藥物引起的不良反應(yīng)[2]。精神因素和人格特質(zhì)有關(guān)，而人格特質(zhì)與BMS唾液的生化標(biāo)志物有關(guān)[3]。有證據(jù)表明，BMS與其周圍(感覺C和/或三叉神經(jīng)纖維)或中樞神經(jīng)性紊亂(包括黑質(zhì)紋狀體多巴胺能系統(tǒng))有關(guān)[4]。BMS可能與鼓索神經(jīng)功能減退這一神經(jīng)變性過程相關(guān)，而睡眠障礙可能是BMS發(fā)生的1項(xiàng)危險(xiǎn)因素。用唾液腺顯像評(píng)價(jià)原發(fā)性BMS患者唾液腺功能，發(fā)現(xiàn)其功能減退[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道，1例女性患者在接受種植牙時(shí)舌神經(jīng)損傷,從而繼發(fā)BMS[6]。KOIKE等[7]通過1項(xiàng)病例對(duì)照研究，評(píng)估免疫(淋巴細(xì)胞亞群)和內(nèi)分泌(下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感-腎上腺髓質(zhì))系統(tǒng)研究證實(shí)，BMS患者比對(duì)照組有明顯的焦慮，其血漿腎上腺素水平明顯降低，所有患者的血漿去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇水平線性回歸分析顯示與抑郁水平呈顯著正相關(guān)，BMS患者CD8+細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低，CD4/CD8明顯升高。BMS患者有香草通道1型上皮受體的瞬時(shí)電位增加改變[8]。MO等[9]證實(shí)，BMS患者熱功能明顯減少，這可能是BMS神經(jīng)性疼痛的條件。

導(dǎo)致BMS的原因可能有：(1)面神經(jīng)感覺功能與三叉神經(jīng)的異常相互作用,蕈狀乳頭在舌前部的高密度分布，具有燒灼痛較高風(fēng)險(xiǎn)。(2)小和/或大纖維神經(jīng)病變的感覺功能障礙。(3)中樞介導(dǎo)的改變?cè)谡{(diào)制的傷害性處理。(4)自主神經(jīng)支配與口腔血流量的干擾。(5)慢性焦慮或壓力在性腺變化的結(jié)果，腎上腺和神經(jīng)活性類固醇水平的皮膚和口腔黏膜的變化。

3　流行病學(xué)

由于尚無統(tǒng)一的分類體系和診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏足夠數(shù)量的流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果，各種國際研究報(bào)道發(fā)病率為0.6%～15.0%。發(fā)病基本是中老年患者，發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，男性和女性之間的比為3∶1～ 16∶1。有研究表明，BMS常見于圍絕經(jīng)女性，其發(fā)病率增加高達(dá)12.0%～18.0%，數(shù)據(jù)顯示，BMS是一種與女性性別和年齡高度相關(guān)的疾病[10],30歲以下的患者是極為罕見的。

4　臨床分類和分型

MBS可分為原發(fā)性(特發(fā)性)和繼發(fā)性(有確定的誘發(fā)因素導(dǎo)致)，這兩種形式可能是2個(gè)不同子群相同的病理實(shí)體。后者基于其他面部慢性疼痛和痛苦，在口腔黏膜病變表現(xiàn)來排除鑒別診斷。部分或全部口腔黏膜疾病的發(fā)生，如感染，可能導(dǎo)致診斷困難。最有說服力的是通過采用神經(jīng)電生理或心理物理法，如瞬目反射、感覺定量檢測(cè)以及腦功能成像，提供了神經(jīng)參與體感系統(tǒng)的幾個(gè)層次在BMS疼痛的病理生理學(xué)證據(jù)[11]。BMS的臨床診斷包括至少3個(gè)不同的亞臨床神經(jīng)病理性疼痛狀態(tài)，可能在個(gè)別患者重疊。第1組(50%～65%)的特點(diǎn)是外周直徑小纖維神經(jīng)病變的口腔黏膜。第2組(20%～25%)有亞臨床舌、下頜或三叉神經(jīng)系統(tǒng)病變患者，可以進(jìn)行仔細(xì)的神經(jīng)電生理檢查，但從其他兩組臨床上區(qū)分。第3組(20%～40%)符合概念的中樞性疼痛，可能與基底神經(jīng)節(jié)多巴胺能神經(jīng)元功能低下有關(guān)。

5　臨床特點(diǎn)

BMS臨床表現(xiàn)是不恒定的、多樣的、可變的。患者常抱怨口腔癥狀變化卻難以正確描述所感知到的，很少影響睡眠，大多數(shù)患者描述此癥狀為口腔黏膜的灼痛、刺痛、滾燙或感覺麻木，最常見于舌前2/3，其次是舌側(cè)緣、硬腭前部、唇黏膜。疼痛是自發(fā)的，沒有可識(shí)別的沉淀因素。疼痛可持續(xù)4～6個(gè)月，中度至重度的強(qiáng)度白天可能不同，疼痛的位置并不確定，往往涉及多個(gè)點(diǎn)。有些患者甚至?xí)?jīng)歷除口腔燒灼感外還伴有生殖器區(qū)域癥狀，有些疼痛改變睡眠模式，導(dǎo)致生活質(zhì)量差，有焦慮、抑郁、社交恐懼等表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，疼痛和不適增加，并被焦慮影響[12],超過70%的患者可表現(xiàn)為持續(xù)味覺改變，這可能是由于小直徑傳入纖維感覺方式的干擾。約67%的患者有口干癥狀。有研究證明，由于抗膽堿能藥物和精神藥物等引起的不良反應(yīng)，BMS個(gè)體唾液量和質(zhì)呈現(xiàn)明顯的改變,其感覺可能更嚴(yán)重[13]。BMS患者表現(xiàn)出刺激唾液流率明顯低于對(duì)照組，唾液腺的功能卻沒有差異,且BMS有非常低的基礎(chǔ)唾液流量[14],部分BMS患者有非特異性的健康問題，如頭痛、關(guān)節(jié)痛、頭暈、肌肉骨骼疾病、腸易激綜合征、皮膚病和精神疾病。有研究表明，睡眠呼吸暫停綜合征會(huì)增加BMS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。

6　診　　斷

通過以下標(biāo)準(zhǔn)可確診為BMS:詳細(xì)的病史和患者疼痛性質(zhì)的主觀感覺,口腔黏膜的徹底臨床檢查，收集導(dǎo)致疾病的局部和全身原因,以及心理壓力源和心理健康信息,唾液流率和味覺功能的客觀測(cè)量,神經(jīng)系統(tǒng)成像和檢查等，排除任何病理和退行性疾病,確認(rèn)疑似細(xì)菌、病毒和真菌感染的微生物培養(yǎng),過敏個(gè)體的斑貼試驗(yàn),胃食管反流的研究,血液學(xué)試驗(yàn)，排除營養(yǎng)、激素和自身免疫性疾病。

7　治　　療

確定致病因素是治療的第1步，藥物治療行為療法和心理治療，可能有助于消除癥狀，強(qiáng)調(diào)BMS的治療個(gè)體化。醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)分析患者的詳細(xì)病歷資料，以及從各種物理和實(shí)驗(yàn)室調(diào)查獲得的數(shù)據(jù)。如果有任何地方、系統(tǒng)或心理因素是顯而易見的，應(yīng)嘗試治療或消除這些因素，其中口腔黏膜的徹底臨床檢查是至關(guān)重要的。在BMS的管理中，獲得患者的信任和信心是至關(guān)重要，患者的理解和接受診斷才有治愈的可能。

用于BMS的藥物包括抗抑郁藥物、鎮(zhèn)痛藥物、抗癲癇藥物、抗菌藥物物、抗組胺藥物、抗焦慮藥物、抗精神病藥物、維生素、礦物質(zhì)和激素等。有研究提醒醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到述情障礙特征與述情障礙性狀的焦慮和抑郁相關(guān)聯(lián)，其可能影響醫(yī)患關(guān)系[16]。有證據(jù)表明，低水平的激光可能會(huì)降低BMS的強(qiáng)度[17]，可能是緩解BMS患者癥狀的一種替代治療策略。同時(shí)，患者的人格特質(zhì)對(duì)于治療BMS有一定的指導(dǎo)意義[18]。應(yīng)對(duì)BMS患者在癥狀期和緩解期的疼痛提供心理支持并定期隨訪,維生素、鋅或激素替代療法對(duì)BMS患者減少口腔燒灼感或疼痛癥狀有效。如果患者在消除潛在原因后仍有癥狀，應(yīng)采取藥物治療。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，辣椒素和藥物治療(α-硫辛酸、氯硝西泮和抗抑郁藥物)可能緩解口腔燒灼感或疼痛癥狀。此外，心理療法和行為的反饋也有助于消除焦慮癥狀。而認(rèn)知療法是一種很好和持久的治療方案，它的優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)癥狀少，可以結(jié)合藥物治療[19]。唾液分泌減少可能導(dǎo)致BMS出現(xiàn)口干，而使用催涎劑治療則可緩解癥狀[20]。度洛西汀治療難治性BMS獲得成功，有可能成為一種新的治療選擇[21]。也有研究報(bào)道，使用雙電休克療法成功治療了1例嚴(yán)重的難治性BMS并發(fā)抑郁癥的婦女[22]。有文獻(xiàn)報(bào)道，采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療1例BMS患者的頑固性疼痛取得成功[23]。DEEPAK等[24]研究證明，心理治療可有效地緩解慢性口腔燒灼感。

BMS是一種令患者痛苦和沮喪的疾病，到目前為止還沒有針對(duì)該種疾病的具體管理治療方案。因此，徹底了解BMS的病因病理機(jī)制，患者可能會(huì)從中受益。應(yīng)該讓患者意識(shí)到即使長期治療后癥狀也有可能不會(huì)完全解決。醫(yī)療服務(wù)提供與患者教育相結(jié)合是有效治療的基本組成部分，可以使患者的生活質(zhì)量得到提高[25]。

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