肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的治療進(jìn)展

陳泳格，李愛(ài)國(guó)

1 概述

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折是一種少見(jiàn)的肱骨遠(yuǎn)端部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多累及肱骨小頭和（或）滑車，約占肱骨遠(yuǎn)端骨折的6%和所有肘部骨折的1%[1-2]。在臨床診療中易被漏診或誤診為肱骨外髁骨折，實(shí)際上其常累及肱骨遠(yuǎn)端大部分關(guān)節(jié)并伴有肘部其他損傷[3]。

2 解剖學(xué)基礎(chǔ)及損傷機(jī)制

肱骨小頭為肱骨遠(yuǎn)端向前突起，呈半球形的光滑骨性結(jié)構(gòu)，肘關(guān)節(jié)以此為軸的屈伸范圍在0°～140°之間[4-5]，肱骨小頭頂端關(guān)節(jié)凹形面在肘關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)與肱骨小頭前關(guān)節(jié)面性對(duì)應(yīng)咬合，在肘關(guān)節(jié)伸直位時(shí)是與肱骨小頭下關(guān)節(jié)面相對(duì)應(yīng)咬合，形成肱橈關(guān)節(jié)。肱橈關(guān)節(jié)的完整性在肘關(guān)節(jié)屈伸穩(wěn)定性起重大作用。由于肱骨小頭及滑車與肱骨干的前傾角存在，通常認(rèn)為當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸展跌倒時(shí)手掌撐產(chǎn)生的直接暴力通過(guò)橈骨頭傳導(dǎo)形成軸向加壓剪切力作用于冠狀面，造成肱骨小頭骨折，可累及滑車；另外伴有韌帶損傷的肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折及脫位的自發(fā)復(fù)位所產(chǎn)生的作用力剪切冠狀面也會(huì)導(dǎo)致此類骨折[6]。

3 分型

3.1 Br yan-Morr ey分型 Br yan-Morr ey分型為常用的經(jīng)典分型，由Br yan和Morr ey[7]首先描述并經(jīng)由Mc Kee[8]等補(bǔ)充，目前可分為4型。Ⅰ型骨折（Hahn-St eint hal骨折）指涉及肱骨小頭骨折，伴或不伴少部分滑車外側(cè)骨折；Ⅱ型骨折（Kocher-Lor enz骨折）為肱骨小頭冠狀面軟骨骨折，帶少量的軟骨下骨；Ⅲ型為肱骨小頭粉碎性或壓縮性骨折。Ⅳ型骨折為肱骨小頭及滑車外側(cè)部分。

3.2 AO分型 肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的AO分型為長(zhǎng)管狀骨13B3型骨折，B3.1型為單純外髁骨折，B3.2型為單純滑車骨折，B3.3型為外髁加滑車骨折。AO分型多用于大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，在臨床應(yīng)用上對(duì)診斷治療幫助較少。

3.3 Dubber l ey分型 Dubber l ey[9]等認(rèn)為肱骨外髁的完整性和骨折累及滑車的范圍對(duì)治療及愈合有重要影響，提出了Dubberl ey分型，Ⅰ型是肱骨小頭骨折，可能伴有小部分滑車骨折；Ⅱ型是肱骨小頭和滑車的簡(jiǎn)單骨折；Ⅲ型是肱骨小頭和滑車粉碎性骨折，再根據(jù)肱骨外髁完整性分為A型和B型亞型，這種分型考慮肱骨外髁的完整性，能更好指導(dǎo)手術(shù)治療及預(yù)測(cè)手術(shù)療效。

3.4 Ring分型 根據(jù)X線片及術(shù)中發(fā)現(xiàn)，Ring[10]等歸納出肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的另一種分型，基于骨折累及肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的分布分為5型。1型骨折主要累及肱骨小頭和外側(cè)部分滑車；2型骨折指累及肱骨外上髁；3型骨折是指累及外側(cè)柱干骺部肱骨小頭后側(cè)的粉碎性骨折；4型骨折指累及滑車后部；5型骨折指累及肱骨內(nèi)上髁，此類分型將影像學(xué)及術(shù)中所見(jiàn)相結(jié)合，對(duì)術(shù)后療效有指導(dǎo)意義。

4 影像學(xué)

標(biāo)準(zhǔn)X線對(duì)在肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的診斷是必不可少的，主要的影像學(xué)特征是：①在肘關(guān)節(jié)側(cè)位片上單純肱骨小頭骨折出現(xiàn)半月形骨折塊影；②在骨折累及滑車時(shí)出現(xiàn)的典型“雙弧征”[8]。但由于標(biāo)準(zhǔn)X線對(duì)骨折塊大小，損傷的實(shí)際情況診斷有所不足，在診斷肱骨小頭-滑車骨折的敏感度只有66%[11]，并且若是傷后骨折塊發(fā)生內(nèi)旋轉(zhuǎn)，上述X線典型特征“雙弧征”顯示不清，說(shuō)明X線診斷并不可靠[12-13]。因此采用CT或者M(jìn)RI明確診斷尤為重要，以進(jìn)一步明確骨折塊的形態(tài)和骨折的粉碎程度和伴隨損傷，對(duì)術(shù)前評(píng)估、制訂手術(shù)方案和判斷預(yù)后作用突出[14-16]。

5 治療

5.1 非手術(shù)治療 只有在患者不能耐受手術(shù)治療或無(wú)條件手術(shù)的情況下才采取非手術(shù)治療。如閉合復(fù)位，簡(jiǎn)單骨折可取得不錯(cuò)療效[17-18]，但對(duì)于大多數(shù)骨折非手術(shù)治療往往效果不佳，常遺留有肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)或僵硬，慢性疼痛等并發(fā)癥。故肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折一般都會(huì)選擇手術(shù)治療[5,7-9,19-21]。

5.2 手術(shù)治療 關(guān)于手術(shù)治療，其應(yīng)遵循的治療原則為解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定以及早期關(guān)節(jié)功能鍛煉。目前提倡的手術(shù)治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF），歸根結(jié)底是ORIF能夠在術(shù)中直視下為患者骨折部位提供內(nèi)固定穩(wěn)定的解剖復(fù)位以便行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，如：關(guān)節(jié)炎、疼痛、僵硬和不穩(wěn)定。

5.2.1 手術(shù)入路 肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折手術(shù)入路有很多，具體應(yīng)用哪種手術(shù)入路應(yīng)取決骨折的類型及術(shù)者的習(xí)慣。肘關(guān)節(jié)可擴(kuò)展的外側(cè)入路在目前足以應(yīng)對(duì)大部分肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折進(jìn)行暴露、復(fù)位及固定骨折端。切口以外上髁為中心，遠(yuǎn)端以橈骨頭平面為標(biāo)準(zhǔn)，近端根據(jù)骨折顯露及復(fù)位需要切開，經(jīng)由不同的間隙可將外側(cè)入路分為Kapl an入路及Kchoer入路，分別為在肱骨遠(yuǎn)端前外側(cè)顯露經(jīng)指總伸肌和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌之間的Kapl an間隙進(jìn)入和尺側(cè)腕曲肌和肘肌之間的Kchoer間隙進(jìn)入。為了充分顯露關(guān)節(jié)面，需要以全層皮瓣模式將伸肌從骨面剝離，連同肘前關(guān)節(jié)囊一起，同時(shí)肘關(guān)節(jié)旋前位已達(dá)到保護(hù)骨間后神經(jīng)[22]，使其遠(yuǎn)離手術(shù)切口，可明顯暴露干骺端、肱骨小頭、滑車等骨折區(qū)域。術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)外側(cè)尺副韌帶，如有需要，可將其從外上髁剝離，注意術(shù)后重建[23]。當(dāng)合并肱骨外側(cè)髁后方骨質(zhì)粉碎時(shí)，可將肱骨遠(yuǎn)端和尺骨近端肱三頭肌外側(cè)緣掀開，充分暴露肱骨遠(yuǎn)端前方及后方的關(guān)節(jié)面。外側(cè)入路創(chuàng)傷小，但切口和骨折均位于額狀面，當(dāng)骨折累及滑車內(nèi)側(cè)緣或伴有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，難以顯露內(nèi)側(cè)緣，此時(shí)可聯(lián)合肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路，復(fù)位和固定內(nèi)側(cè)的骨折塊，修復(fù)損傷的韌帶[24]。如伴有內(nèi)髁骨折，可加行內(nèi)側(cè)入路[25]。

經(jīng)由肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路治療可在不損傷外側(cè)尺副韌帶的情況下達(dá)到直視肱骨小頭和外側(cè)部分肱骨滑車的骨折情況。其從肱二頭肌、肱橈肌間隙入路，小心鈍性分離肱肌并切開關(guān)節(jié)囊，以便充分顯露骨折部位。此入路因?qū)∪饨M織的損傷小，對(duì)周圍組織血供影響小，同時(shí)顯露充分，操作空間較外側(cè)入路大，有助于骨折復(fù)位操作、由前往后打入螺釘取得牢靠的內(nèi)固定[26]。其缺點(diǎn)為操作難度較高，容易損傷橈神經(jīng)及其深支[27]。

尺骨鷹嘴截骨入路為常用的肘關(guān)節(jié)后側(cè)入路，多應(yīng)用于內(nèi)上髁骨折和后方粉碎性骨折的情況。此入路創(chuàng)傷較大，可發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥有骨不連、骨延遲愈合、畸形愈合以及機(jī)械刺激等。對(duì)于損傷較重的肱骨遠(yuǎn)端骨折仍是經(jīng)典的入路[10-11]。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折已有四例報(bào)道：三個(gè)Dubberl y 1A型骨折和一個(gè)3A型骨折[28-30]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)理論上與ORIF相比優(yōu)點(diǎn)為軟組織損傷較少，并能減少感染和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)。然而，Kur iyama[29]等報(bào)道的經(jīng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療的Dubber l y 3A型骨折在一年的隨訪中出現(xiàn)了缺血性壞死的跡象。Hol t[31]等研究認(rèn)為伴有肱骨小頭后方粉碎骨折的B型不是關(guān)節(jié)鏡治療的適應(yīng)證，因其難以獲得足夠的穩(wěn)定。由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療病例報(bào)道例數(shù)較少，目前治療效果無(wú)法與ORIF作比較[32]。

5.2.2 內(nèi)固定方式 肱骨小頭及滑車均為半球形關(guān)節(jié)面，骨折塊表面有關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，且骨折塊較小，一般內(nèi)固定材料不適于固定。對(duì)于此類骨折，理想的內(nèi)固定方式應(yīng)是：①能夠達(dá)到骨折塊復(fù)位；②內(nèi)固定穩(wěn)定性以便早期功能鍛煉；③減少關(guān)節(jié)軟骨破壞。目前可采用內(nèi)固定材料有克氏針、可吸收螺釘，AO螺紋空心拉力釘，無(wú)頭錐形的Acutr ak螺釘和無(wú)頭的Her ber t螺釘，另外還有抗滑鋼板、外固定支架等。選擇何種內(nèi)固定方式應(yīng)根據(jù)骨折類型、伴隨損傷、骨折復(fù)位后穩(wěn)定性、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者經(jīng)濟(jì)條件來(lái)綜合考慮。

傳統(tǒng)的克氏針經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，操作簡(jiǎn)單，能固定粉碎的骨折塊，但不能在骨折塊間進(jìn)行加壓，骨折塊固定效果不確定，但對(duì)于粉碎性嚴(yán)重及不能使用其他內(nèi)固定材料進(jìn)行固定的骨折可能有不錯(cuò)的療效[33]。可吸收螺釘治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折能夠提供相對(duì)的穩(wěn)定性，可經(jīng)關(guān)節(jié)軟骨擰入釘尾埋入關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)。對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞小，具有良好的生物相容性，避免二次手術(shù)的取出[34]，但在骨折塊間加壓強(qiáng)度不足，固定強(qiáng)度較金屬材料稍差。

采用螺釘固定時(shí)，螺釘?shù)闹踩敕较蛏写嬖跔?zhēng)議。El kowitz和Reichel[35-36]等經(jīng)生物力學(xué)證實(shí)，4 mm的AO螺紋空心拉力螺釘從后往前打入比從前往后打入擁有更好的穩(wěn)定性，且能減少對(duì)關(guān)節(jié)軟骨面的破壞，其原因可能是從前往后打入時(shí)，在埋頭過(guò)程中從前往后打入螺釘增加骨折塊翻轉(zhuǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，破壞了強(qiáng)度較高的軟骨下骨對(duì)螺釘?shù)陌殉肿饔茫辉賹⑵渑cAcut r ak螺釘及Herber t螺釘相比，證實(shí)了Acut r ak螺釘作為內(nèi)植物固定強(qiáng)度最大，其次為Her ber t螺釘。Acut r ak螺釘作為全螺紋螺釘，其與骨折塊接觸面積大，把持力好，但因其特性可能在擰入過(guò)程中會(huì)對(duì)骨折塊產(chǎn)生持續(xù)加壓，強(qiáng)度較難控制，可能會(huì)影響肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面復(fù)位后的曲率，極大可能出現(xiàn)骨折塊的碎裂，故雖其穩(wěn)定強(qiáng)度優(yōu)于Her ber t螺釘，但臨床應(yīng)用報(bào)道較少。El gazzar[37]等利用Her bert螺釘治療10例肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折（按Bryan-Morr ey分型：6例Ⅰ型，2例Ⅱ型和3例Ⅳ型）術(shù)后隨訪14個(gè)月，骨折愈合，無(wú)術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥。肘關(guān)節(jié)的平均延伸為7.5°（范圍0°～20°），平均屈曲為132°（范圍128°～135°）。所有患者肘關(guān)節(jié)均可行完整的內(nèi)旋和外旋，穩(wěn)定性好。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分，其中優(yōu)秀6例，良4例。應(yīng)用Herber t螺釘對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷較小，術(shù)后報(bào)道未出現(xiàn)疼痛和關(guān)節(jié)退變等并發(fā)癥，同時(shí)無(wú)需二次手術(shù)取出，越來(lái)越多學(xué)者推崇使用Her ber t螺釘治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折[38-40]。李晨[41]等報(bào)道使用Her bert螺釘內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折獲得了良好的肘關(guān)節(jié)功能。

單純螺釘內(nèi)固定不足以為骨折提供足夠的穩(wěn)定時(shí)，通常需要限制患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)來(lái)預(yù)防骨折移位及骨不連，減少了早期功能鍛煉從而可能導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬，不利于術(shù)后功能恢復(fù)。此時(shí)應(yīng)采用切開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定支架，以中和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)所受到的應(yīng)力，從而利于早期功能鍛煉、骨折愈合及韌帶修復(fù)[30]。Giannicol a[42]等對(duì)15例復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折患者采用空心螺釘內(nèi)固定結(jié)合外固定支架進(jìn)行治療，均取得較好的臨床效果。

使用塑形接骨板貼附于已復(fù)位且由螺釘固定的肱骨小頭的近端，采用支撐鋼板技術(shù)使其壓住肱骨小頭外上緣，防止其上移，從而達(dá)到增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，多在后外側(cè)柱粉碎性骨折采用。唐浩琛[43]等報(bào)道采用空心螺釘結(jié)合支撐鋼板治療17例肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折患者（Dubber l ey分型：1A型5例，1B型2例，2A型2例，2B型2例，3A型4例，3B型例）。術(shù)后平均隨訪時(shí)間21.3個(gè)月。所有骨折獲得骨性愈合，無(wú)骨折畸形或延遲愈合。Broberg－Mor r ey評(píng)分（92.44±4.64），結(jié)果：優(yōu)7例，良8例，一般2例。多數(shù)學(xué)者報(bào)道采用螺釘結(jié)合微型鋼板都能取得不錯(cuò)療效，獲得良好的肘關(guān)節(jié)功能[43-45]。

6 結(jié)語(yǔ)

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折作為少見(jiàn)的部分關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行CT檢查明確骨折類型及損傷情況，根據(jù)不同的骨折類型選擇合適的手術(shù)入路和固定方式，目前較為認(rèn)可的治療方案是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，根據(jù)術(shù)中需要可結(jié)合克氏針、外固定支架及支撐鋼板加以輔助，以求獲得最佳預(yù)后。

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