超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢在甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用

王仁權(quán)，李春芳，張麗，賈瓊麗，陳艷麗

臨床上早期區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，特別是區(qū)分其為良性或是惡性病變，對(duì)治療方案的選擇、患者的預(yù)后等具有重要的意義。對(duì)臨床可疑甲狀腺癌行細(xì)針穿刺活檢（FNAB）常常能有效明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，已成為甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷中不可或缺的檢查手段[1]。本文回顧性分析細(xì)針穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞學(xué)檢查患者病例資料，為提高甲狀腺結(jié)節(jié)待查者診斷正確率提供可靠依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2014年9月～2015年11月期間，本院門(mén)診及住院收治甲狀腺結(jié)節(jié)患者病例資料作為研究對(duì)象。因FNAB在腫瘤直徑小于2 cm時(shí)檢測(cè)準(zhǔn)確率受到限制，在實(shí)施FNAB過(guò)程中，對(duì)于符合下列情況的結(jié)節(jié)建議行甲狀腺穿刺活檢[2]。①直徑大于1 cm的實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)。②超聲檢查懷疑甲狀腺包膜外生長(zhǎng)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的任何大小的甲狀腺結(jié)節(jié)。③有甲狀腺癌高危因素：遺傳因素、頸部放療病史。④直徑雖小于10 mm，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)有與惡性病變相關(guān)征象[低回聲和（或）邊界不規(guī)則、縱橫比＞1、有微小鈣化或結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)豐富紊亂]的結(jié)節(jié)。⑤甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)過(guò)觀(guān)察體積增大超過(guò)50%（直徑增大超過(guò)20%，絕對(duì)值不少于2 mm）。經(jīng)上述標(biāo)準(zhǔn)排除后，共收集病例資料149例，按照引導(dǎo)方式差異，將其分為超聲引導(dǎo)下的觀(guān)察組（80例）和觸診法的對(duì)照組（69例），其中觀(guān)察組男21例，女59例，年齡20～79歲，平均年齡（47.5±1.9）歲，結(jié)節(jié)平均直徑（2.45±1.51）mm，對(duì)照組男18例，女31例，年齡20～77歲，平均年齡（45.6±1.7）歲，結(jié)節(jié)平均直徑（2.38±1.44）mm。

1.2 方法 兩組均術(shù)前常規(guī)查血小板、出凝血時(shí)間，觀(guān)察組行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，患者取仰臥位，肩下墊枕，充分暴露頸部，視結(jié)節(jié)位置選用22 G×5 cm和22 G×8 cm兩種穿刺針，術(shù)前CDFI：發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)血流豐富針尖進(jìn)入靶結(jié)節(jié)后利用虹吸的原理，旋轉(zhuǎn)針頭，從不同方向快速提插穿刺針3～6次而獲得組織，如結(jié)節(jié)為乏血供者，穿刺針連接注射器，給予2～4 ml負(fù)壓從不同方向抽吸組織。拔出穿刺針將針心內(nèi)組織細(xì)胞推于玻片上，迅速涂片，自然干燥，95%酒精固定并送檢。對(duì)照組行觸診法活檢，即手觸摸患者甲狀腺結(jié)節(jié)，消毒后，用手指固定甲狀腺結(jié)節(jié)行細(xì)針穿刺活檢。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 對(duì)兩組細(xì)針穿刺活檢的成功率進(jìn)行觀(guān)察。成功率=確切診斷例數(shù)/總例數(shù)×100%。

參照學(xué)者Fornage[3]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)FNAB檢測(cè)準(zhǔn)確率、特異性和敏感性進(jìn)行計(jì)算。檢測(cè)準(zhǔn)確率=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/所有例數(shù)×100%；檢測(cè)特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%；檢測(cè)敏感性=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以“x±s”描述，以t檢驗(yàn)分析組間差異；計(jì)量資料以百分比描述，以χ2檢驗(yàn)分析組間差異。P＜0.05表示比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀(guān)察組病例中成功作出細(xì)胞學(xué)診斷者59例，成功率73.75%，16例不能肯定診斷，5例穿刺不成功。檢測(cè)準(zhǔn)確率、特異性和敏感性分別為75.34%、91.18%、87.73%。對(duì)照組成功做出細(xì)胞學(xué)診斷者38例，成功率55.07%，檢測(cè)準(zhǔn)確率、特異性和敏感性分別為61.28%、78.23%、70.68%。組間比較：觀(guān)察組成功率、準(zhǔn)確率、特異性和敏感性明顯優(yōu)于對(duì)照組（χ2=5.688，4.566，6.472，8.825，P＜0.05）。

3 討論

健康人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，長(zhǎng)期以來(lái)，由于缺乏有效的術(shù)前診斷和鑒別診斷，很多甲狀腺結(jié)節(jié)的患者進(jìn)行了不必要的手術(shù)[4]。然而，甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是目前診斷和鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)最有效的方法，診斷的敏感性、特異性及診斷準(zhǔn)確率均高于B超、CT、ECT等檢查手段[5]。細(xì)針穿刺活檢傳統(tǒng)引導(dǎo)方法為觸診法，但當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)較小時(shí)，其準(zhǔn)確性將大大下降,而超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺是目前甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中重要的輔助手段之一,臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)這一技術(shù)予以重視,正確解讀超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺活檢的細(xì)胞學(xué)結(jié)果，對(duì)診斷和處理甲狀腺結(jié)節(jié)具有極大的臨床意義。

超聲引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢相比觸診法引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢有著較準(zhǔn)確的診斷價(jià)值。在本實(shí)驗(yàn)中觀(guān)察組病例中成功作出細(xì)胞學(xué)診斷者59例，相比對(duì)照組成功做出細(xì)胞學(xué)診斷者49例，其診斷準(zhǔn)確率高近20個(gè)百分點(diǎn)，其原因可能在于超聲引導(dǎo)下可見(jiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的不規(guī)則核溝或砂粒體，致使在標(biāo)本采集過(guò)程中即可抽出囊液，以囊液色澤（是否呈黃色或咖啡色或呈血性）進(jìn)行診斷[6]。同時(shí)超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺的特異性和敏感性明顯優(yōu)于觸診法引導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺。究其原因與多種因素相關(guān)：①細(xì)胞學(xué)的解讀與涂片質(zhì)量、定位經(jīng)驗(yàn)以及細(xì)胞學(xué)醫(yī)生的水平等直接相關(guān)[7]。②結(jié)節(jié)超聲特征對(duì)結(jié)果的影響,一般認(rèn)為囊性為主結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)內(nèi)伴粗鈣化或微鈣化，病理結(jié)果為良性的結(jié)節(jié)容易出現(xiàn)標(biāo)本不足，混合性結(jié)節(jié)、實(shí)性等回聲結(jié)節(jié)則比較容易獲得滿(mǎn)意的標(biāo)本。囊性的結(jié)節(jié)細(xì)胞成分少,也容易出現(xiàn)標(biāo)本不滿(mǎn)意的結(jié)果[8]。③穿刺針數(shù)對(duì)彩色多普勒超聲提示結(jié)節(jié)內(nèi)血供較豐富的病例，血供豐富的結(jié)節(jié)容易出現(xiàn)標(biāo)本中細(xì)胞不足。有研究認(rèn)為非抽吸法的穿刺效果可能會(huì)優(yōu)于抽吸法，非抽吸法可能會(huì)減少血細(xì)胞污染[9]。④操作者的技術(shù)水平和熟練程度顯著相關(guān)出現(xiàn)標(biāo)本不足時(shí)和結(jié)節(jié)自身特征(超聲上結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲、鈣化、邊緣以及結(jié)節(jié)形態(tài))相關(guān),而不熟練者穿刺結(jié)果與任何因素都無(wú)關(guān)。因此,對(duì)穿刺者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)是十分有必要的[10]。⑤細(xì)胞學(xué)檢查在不同病理類(lèi)型的甲狀腺結(jié)節(jié)中的診斷價(jià)值大不相同。細(xì)胞學(xué)對(duì)乳頭狀癌、低分化癌以及髓樣癌的敏感度較好,其次是濾泡型乳頭狀癌,濾泡癌最差[11]。

綜上，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)具有可靠的診斷價(jià)值，其操作方法安全、快捷、方便、微創(chuàng)，診斷及時(shí)，可作為對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)初步診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢具有全程實(shí)時(shí)精準(zhǔn)的顯示針尖，明顯降低假陰性率，大大提高診斷的準(zhǔn)確性。

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