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      床旁超聲引導(dǎo)在半臥位下頸內(nèi)靜脈穿刺中的臨床應(yīng)用

      2018-04-15 00:00:46劉偉孫曉旭
      當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2018年31期
      關(guān)鍵詞:臥位穿刺針氣胸

      劉偉,孫曉旭

      (沈陽市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,遼寧 沈陽 110023)

      頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)廣泛應(yīng)用于中心靜脈壓監(jiān)測、長期腸外營養(yǎng)支持、血液凈化靜脈通路建立等治療領(lǐng)域,是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)重要的搶救治療手段之一。傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈操作主要通過體表解剖標(biāo)志定位,且需要患者常規(guī)體位配合,多能取得成功。但在臨床工作中,部分患者因心衰等疾病原因無法耐受較長時間平臥,常需采取半臥位,導(dǎo)致穿刺困難、甚至失敗。近年來,床旁超聲技術(shù)迅速發(fā)展,越來越廣泛地應(yīng)用于危重患者搶救治療的各個領(lǐng)域[1]。有研究表明,床頭超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功率高,并發(fā)癥少[2-3]。筆者對近2年來半臥位下需行頸內(nèi)靜脈穿刺的患者,超聲引導(dǎo)下及常規(guī)體表標(biāo)志定位穿刺法進(jìn)行對比研究,現(xiàn)報道如下。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料 采用前瞻性隨機(jī)對照研究方法,選擇2015年12月~2017年12月需在半臥位下行中心靜脈穿刺置管患者共80例,所有患者因疾病原因及解剖異常均無法耐受較長時間平臥,其中心功能3~4級(NYHA分級)患者54例,腎功能衰竭伴周身嚴(yán)重浮腫8例,脊柱嚴(yán)重畸形5例,急性呼吸窘迫綜合癥9例,大量腹水4例,隨機(jī)分為觀察組(超聲引導(dǎo)下)及對照組(體表標(biāo)志定位),每組40例。其中觀察組男26例,女14例,年齡55~81歲,平均年齡(72±3.6)歲,平均體質(zhì)量(62.4±7.8)kg;對照組男28例,女12例,年齡58~83歲,平均年齡(73±1.8)歲,平均體質(zhì)量(64.1±8.3)kg。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

      1.2 方法

      1.2.1 穿刺方法 患者30°~45°半臥位,右上肢外展,頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)15°~30°。應(yīng)用廣州百合醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的雙腔7Fr-20 cm ABLE導(dǎo)管,以Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

      觀察組:采用邁瑞公司生產(chǎn)的Mindray M7全數(shù)字化便攜式彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng),線陣探頭頻率8~11 MHz。常規(guī)消毒后探查頸部血管。探頭表面涂耦合劑并套以無菌套后置于頸動脈三角上端處,將探頭與頸部皮膚垂直放置,獲得頸部血管短軸超聲圖(橫截面),通過彩色多普勒或者探頭按壓法可區(qū)別頸總動脈與頸內(nèi)靜脈,確認(rèn)穿刺部位。將探頭平行頸內(nèi)靜脈放置,獲得頸內(nèi)靜脈長軸超聲圖(縱截面),并以長軸平面內(nèi)技術(shù)實時引導(dǎo)穿刺。超聲探頭位置固定后,于探頭下方0.5~1.0 cm處進(jìn)針,進(jìn)針方向與探頭在同一平面,針頭與皮膚成30~45度角,邊進(jìn)針邊回抽,當(dāng)超聲圖像顯示線樣強(qiáng)回聲,說明穿刺針已進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,回抽出暗紅色血液再次證實。沿穿刺針置入導(dǎo)絲,超聲掃描導(dǎo)引導(dǎo)絲,確保導(dǎo)絲在血管內(nèi)走行正確,然后擴(kuò)皮、沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管,深度12~15 cm,退導(dǎo)絲,經(jīng)各腔導(dǎo)管均可順暢回抽暗紅色血液,說明穿刺成功,撤去探頭,局部縫合固定。

      對照組:常規(guī)消毒后選擇頸內(nèi)靜脈前路進(jìn)行穿刺。操作者以左手食指及中指在中線旁開2~3 cm,于胸鎖乳突肌的中點前緣,相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動,并向內(nèi)推開頸總動脈,在頸總動脈外緣的0.5~1.0 cm處進(jìn)針,針干與皮膚成15°~30°角,針尖指向同側(cè)乳頭,穿刺針保持一定負(fù)壓,邊進(jìn)針邊回抽,至回抽出暗紅色血液后停止進(jìn)針,確定為非動脈血后,沿穿刺針置入導(dǎo)絲,撤出穿刺針,沿導(dǎo)絲方向輕柔擴(kuò)皮,置入中心靜脈導(dǎo)管,深度12~15 cm,退導(dǎo)絲,經(jīng)各腔導(dǎo)管均可順暢回抽暗紅色血液,說明穿刺成功。試穿不成功,可將穿刺針退回皮下,調(diào)整方向與角度后再次進(jìn)針?;蛞部筛鼡Q穿刺點,選擇頸內(nèi)靜脈中路進(jìn)行穿刺,即在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點,頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置,進(jìn)針時針干與皮膚呈15°~30°角,針尖指向同側(cè)足端,其他操作同前。

      1.2.2 觀察指標(biāo) ①記錄兩組首次穿刺成功率,總成功率,穿刺時間。從消毒完畢至成功置入導(dǎo)管后各腔均可順利回抽出靜脈血計為穿刺時間。穿刺次數(shù)>5次或出現(xiàn)氣胸、血胸、難以壓迫的出血等并發(fā)癥視為穿刺失敗。②記錄兩組誤穿動脈、血腫、氣胸、血胸、空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

      1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以“x±s”表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料組間率(%)的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組穿刺成功率與穿刺時間比較 觀察組首次穿刺成功率82.5%(33/40),總成功率100%,對照組60%(24/40),總成功率77.5%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組穿刺時間較為接近,觀察組穿刺時間(15.5±4.7)min,對照組穿刺時間(16.1±3.2)min,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

      2.2 兩組穿刺并發(fā)癥比較 觀察組無誤穿動脈、血胸、氣胸、空氣栓塞發(fā)生,2例患者出血活躍,予局部壓迫5~10 min后止血,未形成血腫;對照組誤穿動脈5例,其中2例形成局部血腫;氣胸1例,量少,無需引流。無血胸與空氣栓塞發(fā)生。

      3 討論

      中心靜脈穿刺置管術(shù)是危重患者搶救監(jiān)測治療的重要手段之一,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于基層重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、血液凈化科等,主要用于血流動力學(xué)的監(jiān)測、快速開放靜脈通路、血液凈化治療臨時靜脈通路建立等診療活動中[4]。傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈操作主要通過體表解剖標(biāo)志定位,采用Trendelenburg體位,即頭低腳高位,使患者頸內(nèi)靜脈達(dá)到最大充盈,從而提高穿刺成功率。然而在臨床工作中,部分危重患者因疾病或解剖原因不能保持該體位,或不能耐受較長時間平臥,需在非常規(guī)體位下行頸內(nèi)靜脈穿刺,增加了穿刺難度,局部血腫、氣胸等并發(fā)癥也相應(yīng)增多。2013年中國重癥超聲研究組(CCUSG)成立以來,超聲技術(shù)蓬勃發(fā)展,由于其具有無創(chuàng)、快速便捷、實時監(jiān)測等優(yōu)點,越來越廣泛應(yīng)用于危重患者搶救治療的各個方面。有研究表明,在床旁超聲引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺,能夠清晰顯示患者血管走行、深度、解剖變異、動靜脈毗鄰關(guān)系,將血管變得“可視化”,從而提高穿刺成功率,減少并發(fā)癥并縮短了穿刺時間[5-6]。在半臥位等特殊體位下,超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺更具優(yōu)勢[7]。本研究結(jié)果顯示,超聲引導(dǎo)組首次穿刺成功率,總成功率均顯著高于體表標(biāo)志定位組,且局部出血、血腫、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率均降低,與相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果相似[8-9]。

      目前多數(shù)研究報道超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺時間縮短,但本研究發(fā)現(xiàn),盡管超聲引導(dǎo)組穿刺成功率提高,但穿刺時間(15.5±4.7)min,同體表標(biāo)志定位組相比,并無顯著性差異。原因分析:①半臥位下頸內(nèi)靜脈回心血流增加,且患者因自身疾病等原因,有效循環(huán)血量不足,導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈穿刺充盈度下降,超聲探頭下壓較深時,超聲圖像顯示不佳,需反復(fù)調(diào)整與分辨,延長了穿刺時間。有研究發(fā)現(xiàn),18.2%患者頸內(nèi)靜脈在超聲下“不可見”,增加了穿刺難度[10]。因此臨床操作時動作應(yīng)輕柔,避免探頭過度下壓使靜脈管腔狹窄甚至閉鎖。耿桂啟等[11]研究顯示,囑患者做Valsalva動作(深吸氣后屏氣,再用力呼氣)可明顯提高右側(cè)頸內(nèi)靜脈的壓力及充盈度,但是對于ICU患者而言,Valsalva動作很難配合,限制了這一方法的應(yīng)用。②半臥位下患者難以做到肩部過伸,且有肥胖與短頸等因素,均導(dǎo)致頸前三角暴露不佳,同常規(guī)體位下超聲操作相比,長軸實時引導(dǎo)操作空間更為狹小,導(dǎo)致操作時間延長。③床旁超聲技術(shù)在危重患者的臨床應(yīng)用在我國起步相對較晚,特別是由專科醫(yī)生獨立完成床旁超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管術(shù)更是近年來才興起,由于個人超聲知識及操作熟練程度不同,導(dǎo)致操作時間有差異。因此,應(yīng)加強(qiáng)超聲基礎(chǔ)、多普勒原理和頸部血管解剖等理論知識培訓(xùn),熟練掌握超聲實時引導(dǎo)技術(shù),進(jìn)一步提高成功率,縮短操作時間[12]。

      綜上所述,針對部分無法耐受平臥的危重患者,在半臥位下采用床旁超聲實時引導(dǎo)的方法進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺,能夠提高穿刺成功率,避免盲目穿刺與重復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦,有效減少并發(fā)癥的發(fā)生,值得臨床推廣應(yīng)用。

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