提高醫(yī)保資金管理水平的建議

文| 岳廷戰(zhàn)

醫(yī)療保險是我國民生發(fā)展的重要組成部分之一，管理機構(gòu)加強醫(yī)保資金管理不僅能夠保障人們的合法權(quán)益，還可以促進機構(gòu)的可持續(xù)健康發(fā)展。合理利用醫(yī)保資金、降低套騙腐敗事件發(fā)生率是管理機構(gòu)醫(yī)保工作難題，管理機構(gòu)全體工作人員乃至全體參保群眾應(yīng)該密切配合，共同探討更加合理、高效的醫(yī)保資金管理對策。

醫(yī)保資金管理現(xiàn)狀以及主要存在的問題

醫(yī)?？傤~下達不及時，定點醫(yī)療機構(gòu)資金墊付壓力大

由于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合后實施的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保仍處于起步探索階段，各地出臺的醫(yī)保政策尚不成熟，個別地區(qū)一個年度內(nèi)多次調(diào)整待遇政策，加之合并實施的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保是市級統(tǒng)籌，部分地區(qū)年度過半仍沒有下達定點醫(yī)療機構(gòu)控制額，導(dǎo)致各級經(jīng)辦機構(gòu)難以準確、及時結(jié)算支付定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的醫(yī)保資金。為緩解醫(yī)院墊付資金壓力，基層醫(yī)保管理機構(gòu)通常只能采取預(yù)撥方式先行支付，待年度總額下達后再對各醫(yī)療機構(gòu)墊付的醫(yī)保資金進行清算支付。由此導(dǎo)致定點醫(yī)療機構(gòu)長期墊付醫(yī)保資金，壓力過大。

齊抓共管的監(jiān)督管理機制尚未建立

隨著國家政策體系的不斷完善，管理機構(gòu)也應(yīng)該自主提升醫(yī)保資金管理水平，充分利用每一項醫(yī)保資金，但是現(xiàn)階段不少管理機構(gòu)所建立的監(jiān)督管理機制仍然不完善，沒有同時涵蓋財政、審計以及紀檢監(jiān)察等部門。一方面政府每推行一項新政策后，管理機構(gòu)沒有定期審計政策的執(zhí)行情況以及醫(yī)保資金的實際運行情況，有的管理人員為了逃避責(zé)任，沒有督促整改問題，所提出的整改措施過于籠統(tǒng)，最終導(dǎo)致資金管理水平遲遲得不到提高。另一方面雖然國家已出臺了一系列與社保基金相關(guān)的法律法規(guī)，但套騙國家醫(yī)保資金的事件卻是屢見不鮮，究其原因在于財政、審計、紀檢監(jiān)察部門及醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)參與監(jiān)督管理意識淡薄，單純地認為醫(yī)保資金監(jiān)管是醫(yī)保管理機構(gòu)的事情，沒有構(gòu)建起齊抓共管的監(jiān)督機制。

提升醫(yī)保資金管理水平的對策

強化隊伍建設(shè)，規(guī)范支付流程

管理機構(gòu)應(yīng)該及時建立長期學(xué)習(xí)機制，強制要求各財務(wù)人員定期學(xué)習(xí)國家最新頒布的法律法規(guī)，閱讀醫(yī)保資金管理相關(guān)書籍，自主提升自身的專業(yè)素質(zhì)水平。針對部分管理機構(gòu)資金支付不規(guī)范的問題，管理機構(gòu)應(yīng)該不斷健全內(nèi)部控制制度，嚴格管控醫(yī)保資金支付審批管理，不斷規(guī)范支付審批流程，逐步構(gòu)建高效的運行模式，明確各個財務(wù)部門以及每一位財務(wù)管理人員的工作職責(zé)，確保內(nèi)部控制機制的制約性。

另外，管理機構(gòu)還可以建立管理機構(gòu)、銀行以及定點醫(yī)院等多方對賬機制，從根源上避免貪污腐敗事件的發(fā)生，不斷規(guī)范醫(yī)保資金收支業(yè)務(wù)，嚴格審批支付流程。

及時下達醫(yī)?？傤~，提高資金使用效率

隨著國家支付方式改革不斷推進和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度逐步完善，各級醫(yī)保管理機構(gòu)應(yīng)積極探索符合當?shù)貙嶋H情況的醫(yī)保支付方式，尤其是在推行按病種付費等方式條件還不成熟，仍實行總額付費的地方，市縣兩級醫(yī)保管理機構(gòu)應(yīng)把總額分配工作前移，可按上年參保人數(shù)為基數(shù)預(yù)測當年醫(yī)?；鹂偭浚瑫r結(jié)合上年（或前三年）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)?；疬\行情況及收支結(jié)余情況綜合測算，在年初及時下達各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？傤~，年度運行結(jié)束后再根據(jù)當年基金結(jié)余情況進行清算。也可結(jié)合醫(yī)?；I資繳費時限，探索調(diào)整醫(yī)?？傤~控制運行年度。

強化研判和督促整改機制，構(gòu)建齊抓共管新局面

管理機構(gòu)應(yīng)該及時認識到醫(yī)保資金管理工作的實踐意義，深入分析以往醫(yī)保資金管理工作中存在的問題，深入挖掘產(chǎn)生問題的原因，不斷健全醫(yī)保資金管理定期分析研判機制，制定具有實踐意義的防控措施。定期向社會大眾公布上一階段醫(yī)保資金收支運行情況，由社會各界共同進行監(jiān)督，一旦發(fā)現(xiàn)賬目不明確的地方，必須進行進一步的資金清查?？梢越⑾嚓P(guān)互聯(lián)網(wǎng)平臺，使公眾通過登陸指定網(wǎng)址的方式了解數(shù)據(jù)信息，并直接通過網(wǎng)址發(fā)表意見。

定點醫(yī)療機構(gòu)要進一步強化監(jiān)管責(zé)任，嚴把第一道關(guān)口，對不符合醫(yī)保政策的患者，堅決不予報銷，必要時應(yīng)及時向醫(yī)保管理機構(gòu)和公安等有關(guān)部門報告，降低患者騙取醫(yī)保資金事件的發(fā)生率。

結(jié)束語

綜上所述，相較于上世紀，我國醫(yī)保制度已經(jīng)趨于完善，但在實際醫(yī)保資金管理工作中，仍然存在管理機構(gòu)的財務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)水平較差、醫(yī)保資金管理制度落實程度低以及監(jiān)督管理機制不健全等一系列問題，不少人民群眾的基礎(chǔ)醫(yī)療待遇還沒有得到有效保障。對此，管理機構(gòu)應(yīng)該定期對在崗的資金管理人員進行培訓(xùn)，早日建立一支高素質(zhì)水平的醫(yī)保資金管理人員隊伍，鼓勵職員積極參加會計等級考試。除此之外，管理機構(gòu)還應(yīng)該不斷完善內(nèi)控制度，探索適應(yīng)當?shù)貙嶋H的醫(yī)保支付方式和監(jiān)督研判機制，構(gòu)建齊抓共管的新局面，不斷提升醫(yī)保資金的使用效率。