輔助練習(xí)器械聯(lián)合系統(tǒng)活動對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓的臨床效果研究

沙翠萍　白 純　李祥軍

隨著人口老齡化程度的不斷加劇，骨性關(guān)節(jié)類患者越來越多，而改善該類患者的關(guān)節(jié)功能、緩解痛苦的最佳治療方案是手術(shù)治療[1]。在臨床上，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是最常用方法，并取得了較好的療效[2-3]。隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的普遍應(yīng)用，其并發(fā)癥也備受關(guān)注，深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成是常見并發(fā)癥之一，其病程長，后遺癥發(fā)生率高，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)肺栓塞，危機(jī)患者生命[5-7]，因此對DVT的預(yù)防具有重要的臨床學(xué)意義。DVT的發(fā)生與術(shù)后患者血液處于高凝狀態(tài)和靜脈內(nèi)膜受損有關(guān)，輔助練習(xí)器械是其中主要的預(yù)防措施之一。雖然大多數(shù)的輔助措施在一定程度上可以降低DVT的發(fā)生率，但是也存在費(fèi)用昂過，患者使用不便或不易耐受等缺點(diǎn)。本研究采用自行研發(fā)輔助練習(xí)器械聯(lián)合系統(tǒng)活動，以期為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者帶來良好的術(shù)后預(yù)防效果。本課題主要研究了術(shù)后應(yīng)用輔助練習(xí)器械聯(lián)合系統(tǒng)活動對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT的臨床療效。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2010年7月至2017年7月期間中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院骨科接受治療的217例人工膝關(guān)節(jié)和人工髖關(guān)節(jié)置換患者，其中男性70例，女性147例；年齡30～70歲，平均年齡(52.83±12.13)歲；骨關(guān)節(jié)炎患者99例，股骨頭壞死患者64例，股骨頸骨折患者44例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者6例，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎患者4例。按入院順序隨機(jī)分為輔助練習(xí)器械組(72例)，系統(tǒng)活動組(73例)，輔助練習(xí)器械聯(lián)合系統(tǒng)活動組(72例)。3組患者分別接受相應(yīng)的護(hù)理方案對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行DVT的預(yù)防。輔助練習(xí)器械組中男性23例，女性49例；年齡30～67歲，平均年齡(51.42±11.89)；系統(tǒng)活動組中男性24例，女性49例；年齡35～70歲，平均年齡(52.79±12.25)歲；輔助練習(xí)器械聯(lián)合系統(tǒng)活動組中男性23例，女性49例；年齡31～68歲，平均年齡(52.13±12.02)歲。3組患者基本臨床資料比較無差異，具有可比性。所有患者或患者家屬簽署治療知情書。

1.2　納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換或全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者；②能夠配合術(shù)后一系列預(yù)防措施的患者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合以上標(biāo)準(zhǔn)者；②術(shù)前懷疑或已診斷為DVT的患者；③下肢有血管疾病的患者；④有血液病、凝血異常的患者。

1.3　儀器設(shè)備

輔助練習(xí)器械為HLPT-YTK-C型思普特CPM機(jī)-智能下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器(北京思普特科技有限公司)。

1.4　預(yù)防DVT實(shí)施方法

所有患者均由同一組骨科醫(yī)師完成人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后各組預(yù)防DVT方法如下。

(1)輔助練習(xí)器械組。采用思普特CPM機(jī)-智能下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器進(jìn)行預(yù)防護(hù)理。該器械可輔助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的跖曲和背伸運(yùn)動，活動范圍在30°～150°，可使患者達(dá)到全范圍的關(guān)節(jié)活動。腳踏板上下各有一根可更換的彈簧，依據(jù)拉力系數(shù)的不同，患者進(jìn)行運(yùn)動時(shí)的力量可分為5 kg、10 kg和15 kg，依據(jù)患者病情和康復(fù)情況選擇不同的力量。實(shí)施方法為：從術(shù)后第1 d開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈運(yùn)動，并伸膝收縮股四頭肌，30次/組，3組/d，持續(xù)進(jìn)行12 d的相關(guān)鍛煉。

(2)系統(tǒng)活動組。采用系統(tǒng)活動預(yù)防DVT的發(fā)生。手術(shù)前1 d由責(zé)任護(hù)士對患者及其家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，講解有關(guān)DVT知識及術(shù)后預(yù)防的相關(guān)注意事項(xiàng)和重要性；指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、足趾、膝關(guān)節(jié)和股四頭肌等的相關(guān)活動訓(xùn)練；進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練；指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行雙下肢的被動按摩。術(shù)后當(dāng)天，抬高患肢，指導(dǎo)患者每小時(shí)深呼吸5次；進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和足趾的主動活動訓(xùn)練，以上每個(gè)動作30次為1組，3組/d；家屬對患者進(jìn)行肌肉按摩，按摩一側(cè)患肢5 min，每按摩兩側(cè)為1組，1組/2 h，患者入睡時(shí)不進(jìn)行操作。手術(shù)后12 d內(nèi)責(zé)任護(hù)士繼續(xù)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、股四頭肌、臀大肌和膝關(guān)節(jié)等的相關(guān)運(yùn)動訓(xùn)練，進(jìn)行深呼吸有效咳嗽和擴(kuò)胸訓(xùn)練，以及相關(guān)按摩護(hù)理。

(3)輔助練習(xí)器械聯(lián)合系統(tǒng)活動組。采用輔助練習(xí)器械聯(lián)合系統(tǒng)活動進(jìn)行術(shù)后DVT的預(yù)防。術(shù)前對患者及其家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，并進(jìn)行相關(guān)護(hù)理活動的訓(xùn)練。術(shù)后按照同系統(tǒng)活動組的系統(tǒng)活動方法借助練習(xí)器械對患者進(jìn)行活動訓(xùn)練。手術(shù)后1～12 d改被動運(yùn)動為主動運(yùn)動，進(jìn)行跖屈活動和踝關(guān)節(jié)主動背伸、內(nèi)翻和外翻以及肌肉收縮訓(xùn)練等；指導(dǎo)患者有效咳嗽和擴(kuò)胸訓(xùn)練。以上動作次數(shù)和頻率同B組。

1.5　指標(biāo)觀察

(1)在術(shù)前和術(shù)后第12 d每日觀察記錄3組患者DVT的癥狀：①肢體腫脹程度，用軟尺分別測量健肢和患肢踝上5 cm，髕上10 cm肢體周徑；②皮膚溫度，測量健肢和患肢踝上5 cm；③腓腸肌壓痛征和腓腸肌疼痛征。

(2)術(shù)前和術(shù)后第7 d采集靜脈血檢查：血漿D-二聚體(D-Dimer，D-D)、血漿凝血酶原活動度(prothrombin time activity percentage，PTA)、血漿纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)B)、血漿活化部分凝血酶原時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、血漿凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)。

1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以(%)表示，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用單因素ANOVA分析，兩兩比較采用LSD-t法檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　患肢踝上5 cm肢體周徑比較

比較3組患者患肢踝上5 cm肢體周徑，術(shù)前及術(shù)后當(dāng)天3組患者患肢周徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.263，F(xiàn)=0.336；P＞0.05)；在術(shù)后第1 d、3 d、7 d和12 d，輔助練習(xí)器械聯(lián)合系統(tǒng)活動組患者的肢體周徑明顯小于其他兩組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.066，F(xiàn)=4.256，F(xiàn)=3.452，F(xiàn)=4.678；P＜0.05)，其他兩組患者間肢體周徑差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2　患肢髕上10 cm肢體周徑比較

術(shù)前和術(shù)后3組患者在髕上10 cm肢體周徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)3組之間相比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3　肢體表面溫度比較

術(shù)前及手術(shù)當(dāng)天3組患者的肢體表面溫度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第1 d、3 d、7 d和12 d，輔助練習(xí)器械聯(lián)合系統(tǒng)活動組踝上5 cm肢體表面溫度顯著低于其他兩組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.659，F(xiàn)=4.325，F(xiàn)=3.196，F(xiàn)=4.754；P＜0.05)，見表3。

2.4　腓腸肌壓痛征和腓腸肌疼痛征數(shù)量比較

輔助練習(xí)器械聯(lián)合系統(tǒng)活動組患者中出現(xiàn)腓腸肌壓痛征和腓腸肌疼痛征的陽性率明顯低于其他兩組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=13.317，x2=8.517；P＜0.05)，見表4。

2.5　血漿纖溶指標(biāo)水平比較

術(shù)前，3組患者的D-D水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第7 d，輔助練習(xí)器械聯(lián)合系統(tǒng)活動組患者的D-D水平明顯低于其他兩組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.063，P＜0.05)，見表5。

2.6　血漿凝血指標(biāo)水平比較

術(shù)后7 d，3組患者的FB、PT、PTA、APTT和INR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表6。

3　討論

研究表明，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療關(guān)節(jié)疾病最有效的方法，而DVT是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[8]。近年來，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)50%～88%，且呈顯著上升的趨勢[9-10]。術(shù)后DVT的發(fā)生影響關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效和醫(yī)療資源的利用，嚴(yán)重時(shí)可能會導(dǎo)致手術(shù)的失敗，甚至使患者有生命危險(xiǎn)[11]。因此，對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥DVT的預(yù)防護(hù)理具有重要的意義，有效的護(hù)理措施不僅可以提高手術(shù)的成功率和治療效果，而且能加快患者的康復(fù)，減輕患者痛苦[10，12]。根據(jù)DVT發(fā)生的機(jī)制，臨床上常采用藥物預(yù)防，雖然療效已經(jīng)得到普遍肯定，但可能會產(chǎn)生其他相關(guān)并發(fā)癥[13-14]；而利用輔助練習(xí)器械進(jìn)行相關(guān)護(hù)理不僅可以有效促進(jìn)靜脈血流，且不會引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥和出血，對術(shù)后DVT的預(yù)防具有重要的臨床意義。

表1　手術(shù)前后不同時(shí)間患肢踝上5 cm肢體周徑比較(cm, x-±s)

表2　手術(shù)前后不同時(shí)間患肢髕上10 cm肢體周徑比較(cm, x-±s)

表3　手術(shù)前后不同時(shí)間患肢踝上5 cm肢體表面溫度比較(℃, x-±s)

表4　腓腸肌壓痛征和腓腸肌疼痛征比較[例(%)]

表5　D-D水平比較(mg/L,　x-±s)

表6　血漿凝血指標(biāo)水平比較( x-±s)

系統(tǒng)活動開始時(shí)間早，術(shù)前對患者及其家屬進(jìn)行DVT相關(guān)知識培訓(xùn)，術(shù)后當(dāng)天即開始進(jìn)行關(guān)節(jié)的活動，一系列全面系統(tǒng)的護(hù)理措施有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，提高患者及其家屬的滿意度，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系[15-16]。輔助練習(xí)器械的基本構(gòu)造包含腳踏板、腿部綁帶、金屬支架以及彈簧等。該練習(xí)器械的主要特點(diǎn)包括：①使患者達(dá)到全范圍的跖屈運(yùn)動和踝關(guān)節(jié)的背伸活動；②患者進(jìn)行背伸和跖屈運(yùn)動時(shí)對抗腳踏板上的彈簧，可增大下肢肌肉收縮力，以促進(jìn)血液回流；③可根據(jù)患者的實(shí)際情況和恢復(fù)情況更換彈簧，使患者的訓(xùn)練達(dá)到循序漸進(jìn)的效果；④運(yùn)動過程中綁帶對腓腸肌的擠壓作用和腳踏板對足底的擠壓作用，使血液回流更加容易。因此，與單純讓患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，輔助練習(xí)器械更有利于患者術(shù)后DVT的預(yù)防和恢復(fù)。本項(xiàng)研究結(jié)果也顯示，無論是術(shù)后患者肢體腫脹程度還是肢體表面溫度，輔助練習(xí)器械聯(lián)合系統(tǒng)活動都比其他兩組患者效果更理想。提示輔助練習(xí)器械聯(lián)合系統(tǒng)活動組患者DVT相關(guān)臨床癥狀相較其他兩組患者更輕。同時(shí)，輔助練習(xí)器械聯(lián)合系統(tǒng)活動組患者中出現(xiàn)腓腸肌壓痛征和腓腸肌疼痛征的發(fā)生率明顯低于其他兩組。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后，由于肢體血流不暢，腓腸肌靜脈叢最易發(fā)生DVT，造影檢查雖然是DVT檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但是屬于有創(chuàng)性檢查，易引發(fā)靜脈炎等。纖溶系統(tǒng)是機(jī)體防止血栓形成維持血流通暢的主要成分，其中D-D是主要的降解產(chǎn)物之一，可作為高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物。本項(xiàng)研究中，術(shù)后第7 d，輔助練習(xí)器械聯(lián)合系統(tǒng)活動組患者的D-D水平明顯低于其他兩組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。表明輔助練習(xí)器械聯(lián)合系統(tǒng)活動組患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)低于其他兩組患者。

本研究結(jié)果顯示，相較于單獨(dú)采用輔助練習(xí)器械進(jìn)行護(hù)理預(yù)防或系統(tǒng)活動，輔助練習(xí)器械聯(lián)合系統(tǒng)活動在預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT方面效果更好，能顯著降低DVT的發(fā)生率。研究結(jié)果為DVT的預(yù)防護(hù)理措施提供了科學(xué)有效的臨床依據(jù)。

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