集束化無創(chuàng)機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并HE患者的臨床效果研究*

劉云芳　包 寧*　楊孝芳②

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的疾病，COPD患病率隨年齡而增加，且容易受心血管疾病、肌肉骨骼障礙、糖尿病等其他慢性合并疾病影響，其發(fā)病率和病死率逐年上升[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)起病迅速，病情加重，需要緊急入院接受藥物和有效呼吸支持以緩解病情，以及預(yù)防病情加重。AECOPD可誘發(fā)高碳酸血癥性腦病(hypercapnic encephalopathy，HE)即肺性腦病，患者入院時大多意識不清、躁動，臨床病死率較高，需要緊急給予臨床干預(yù)及機械通氣治療。有創(chuàng)機械通氣(invasive mechanical ventilation，IMV)是AECOPD合并HE機械通氣支持的臨床常用方案，但由于人工氣道的建立，患者氣道損傷、氣管切開處出血或感染、呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥增高。無創(chuàng)通氣(non-invasive ventilation，NIV)能夠有效減少感染等并發(fā)癥發(fā)生率，但對于HE患者咳嗽反射差、無法有效自行清除氣道分泌物等原因，易導(dǎo)致NIV失敗[2]。隨著氣道清除技術(shù)的不斷發(fā)展，為NIV方案對AECOPD合并HE患者的治療提供了更為有利的條件。目前，報道較多的是關(guān)于AECOPD合并呼吸衰竭患或其他病癥的，而只有少量研究針對輕度肺性腦病卡氏性能量表(Karnofsky performance scale，KPS)評分＜3分[3-8]。本研究采用多措施聯(lián)合的早期2 h集束化NIV方案對于HE(KPS評分3～5分)患者進(jìn)行治療，以期為臨床尋求新的解決方案。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2014年1月至2017年1月宜昌市夷陵醫(yī)院呼吸內(nèi)科接受治療的164例AECOPD合并HE患者。根據(jù)數(shù)表法隨機法將患者分為觀察組(74例)和對照組(90例)。觀察組中男性45例，女性29例；平均年齡(65.9±7.2)歲；病程(16.6±6.9)年；呼吸頻率(27.3±5.1)次/min；心率(104.3±11.6)次/min；患者采用集束化NIV方案進(jìn)行治療。對照組中男性53例，女性37例；平均年齡(66.1±7.8)歲；病程(17.2±7.1)年；呼吸頻率(27.1±5.8)次/min；心率(105.1±11.2)次/min；患者采用IMV方案治療。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2　納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為AECOPD患者，且臨床癥狀突然加重、意識改變；②動脈血氣檢測二氧化碳分壓(arterial blood carbon dioxide partial pressure，PaCO2)＞6.0 kPa或pH值＜7.35；③KPS評分3～5分；④需輔助呼吸機參與呼吸[7]。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他精神或神經(jīng)功能損傷；②合并上氣道梗阻、上消化道出血及冠脈綜合征等疾病；③已經(jīng)行人工氣道建立治療者；④需緊急氣管插管或切開治療者；⑤躁動或伴有嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。

1.3　設(shè)備與藥物

Syno Vent E3型多功能呼吸機(深圳邁瑞醫(yī)療器械公司)；BMC-FM口鼻面罩(北京怡和嘉醫(yī)療科技有限公司)。EMMA主流式二氧化碳監(jiān)測儀(美國邁心諾醫(yī)療器械公司)；ABL 9型血氣分析儀(丹麥Radiometer medical ApS)；硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液(批準(zhǔn)文號：H20140029，澳大利亞Glaxo Wellcome Operations)；氨溴索(批準(zhǔn)文號H20080296，西班牙Boehringer Ingelheim Espana，S.A)。

1.4　治療方案

(1)集束化NIV方案。①多功能呼吸機設(shè)置為S/T+呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)模式，采用口鼻面罩，連接霧化器，使之保持水平放置。吸氣壓初始設(shè)置為8～10 cmH2O，直至呼出潮氣量達(dá)6～8 ml/kg時將呼吸壓上限設(shè)置為25 cmH2O，呼吸頻率設(shè)置為16～18次/min，使患者指脈氧飽和度維持在90%～94%；②患者治療時保持半臥位，給予患者叩背2 min，通氣前經(jīng)口咽通氣道插入吸痰管，給予患者吸痰1次；③NIV初始治療2 h內(nèi)，開啟負(fù)壓吸引，每隔20 min吸引1次；④密切監(jiān)測患者血壓、心率、PaCO2、呼吸頻率(respiratory rate，RR)等指標(biāo)；⑤采用主流檢測儀檢測呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)水平，PETCO2下降至35～10 mmHg時及時調(diào)整呼吸機分鐘通氣量。

(2)IMV方法?；颊咝袣夤懿骞埽B接呼吸機輔助呼吸。設(shè)置同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)與壓力支持(pressure support，PS）模式(SIMV+PS)，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～15次/min，吸氧濃度30%～45%。

(3)霧化吸入治療。兩組均給予霧化吸入治療，用硫酸沙丁胺醇溶液5 mg和氨溴索15 mg溶于2.5 ml生理鹽水中，霧化吸入5 min。

1.5　觀察與評價指標(biāo)

(1)觀察兩組患者治療中血氣和KPS評分改善情況以及主要并發(fā)癥。統(tǒng)計兩組患者機械通氣時間、氣管切開率、院內(nèi)病死率和住院時間。

(2)集束化NIV方案成功標(biāo)準(zhǔn)[8]：治療2 h病情明顯改善，KPS評分降低＞1分，pH值較基線水平升高＞0.05～0.10；能持續(xù)NIV治療24 h。如患者出現(xiàn)血氣等指標(biāo)進(jìn)一步惡化或血流動力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定或心臟驟停等嚴(yán)重事件判定NIV方案失敗。

表1　兩組治療前及治療2 h后血氣指標(biāo)與KPS評分比較(x-±s)

(3)患者PS下降至8～10 cmH2O、pH值＞7.35、SpO2＞90%、RR＜30次/min、血流動力學(xué)穩(wěn)定、KPS評分下降至1分或以下，以上指標(biāo)連續(xù)24 h穩(wěn)定，考慮脫機。IMV方案脫機標(biāo)準(zhǔn)與其一致。

1.6　統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布計量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用n(%)表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組治療前及治療2 h后血氣指標(biāo)比較

治療前兩組患者pH值、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、PaCO2水平、KMS評分比較均無差異；治療后2 h，兩組患者各血氣指標(biāo)與KMS評分較治療前均明顯改善，組間pH值、PaO2/FiO2、PaCO2水平、KPS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.017，t=1.825，t=1.163，t=1.520；P＞0.05)，見表1。

2.2　兩組住院時間與機械通氣時間比較

觀察組患者治療中機械通氣時間、住院時間、插管次數(shù)均低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.018，t=8.523，t=7.954；P＜0.05)，見表2。

表2　兩組機械通氣時間與住院時間比較(x-±s)

2.3　兩組不良事件發(fā)生率及病死率比較

觀察組患者中12例接受無創(chuàng)通氣治療失敗，其中血氣指標(biāo)惡化5例，意識水平加重4例，呼吸道分泌物增多導(dǎo)致失敗3例，治療成功率為83.78%(62/74)；治療過程中15例患者出現(xiàn)腹脹，給予保留鼻胃管后恢復(fù)；3例患者由于面罩導(dǎo)致面部紅腫，在安全情況下停用后恢復(fù)正常；院內(nèi)死亡4例，其中3例死于膿毒癥休克，1例患者心臟驟停；治療中出現(xiàn)并發(fā)癥10例，但均未出現(xiàn)呼吸性酸堿失衡并發(fā)癥。對照組中院內(nèi)死亡18例，其中膿毒癥休克8例，心血管疾病6例，腎功能衰竭2例，2例患者未進(jìn)行氣管切開死亡；治療中出現(xiàn)并發(fā)癥28例。兩組患者院內(nèi)死亡和并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=5.631，x2=7.014；P＜0.05)。所有患者進(jìn)行1年隨訪，兩組1年病死率比較無差異，見表3。

表3　兩組不良事件發(fā)生率及病死率比較[例(%)]

3　討論

HE是一種具有可逆性神經(jīng)系統(tǒng)改變的疾病，臨床表現(xiàn)為中重度意識喪失、錯亂，部分患者伴有抽出、躁動等癥狀[9]。HE的發(fā)病機制尚不完全明確，多項研究顯示是患者腦脊液或腦組織中酸中毒是其重要原因[10]。PaCO2、pH值、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)等是監(jiān)測患者疾病嚴(yán)重程度及改善的重要指標(biāo)。機械通氣治療過程中患者易發(fā)生呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒，即呼吸性酸堿失衡對患者機體產(chǎn)生重大影響。HE患者機體耐受條件差，因此臨床治療中往往需嚴(yán)密監(jiān)測患者PaCO2，反復(fù)抽取動脈血進(jìn)行血氣分析，但其具有一定創(chuàng)傷性和滯后性，且不能實時監(jiān)測。目前，IMV方案作為臨床治療此類疾病的首選方案或黃金方案被廣泛應(yīng)用[11-13]。但是，IMV方案屬于創(chuàng)傷性救助，在治療過程中存在較大風(fēng)險和較高的并發(fā)癥。HE患者意識不清、躁動及較高的吸入性風(fēng)險等因素，使臨床在選擇NIV方案時尤為謹(jǐn)慎，因此本研究通過采用2 h集束化NIV通氣策略對于AECOPD合并HE患者進(jìn)行治療。

本研究采用2 h集束化方案對患者進(jìn)行干預(yù)治療的優(yōu)勢為：①NIV治療前及治療期間將口咽通氣道(oropharyngeal airway，OPA)用于輔助清除氣道分泌物，幫助患者在治療過程中因分泌物太多而導(dǎo)致NIV失敗，OPA通過壓迫舌體和壓迫會厭，具有無創(chuàng)性，可以幫助患者建立人工氣道和有效清除黏液，刺激氣道誘發(fā)患者咳嗽，促進(jìn)痰液排出；②患者在治療過程中采用合理的體位，即始終采取半臥位45°角，可以較少誤吸，降低因誤吸而導(dǎo)致通氣失敗率和肺部感染等并發(fā)癥；③在治療過程中聯(lián)合霧化吸入沙丁胺醇和氨溴索，增加氣道平滑肌收縮力，減少氣道阻力[14]；④將PETCO2呼氣末二氧化碳監(jiān)測做為動脈血氣分析的替代品，在治療早期嚴(yán)密監(jiān)測PETCO2水平，當(dāng)PETCO2變化及時調(diào)整分鐘通氣量，使肺泡二氧化碳壓力維持在合理水平，防止呼吸性酸堿失衡情況發(fā)生[15]。

本研究結(jié)果顯示，采用2 h集束化NIV通氣策略治療后研究患者的pH值、PaO2/FiO2、PaCO2水平、KPS評分較治療前明顯改善，組間比較無差異；治療過程中74例患者中僅12例接受無創(chuàng)通氣治療失敗，具有較高的成功率為83.78%；患者院內(nèi)病死率僅4例，并發(fā)癥僅10例，明顯低于對照組，表明集束化方案在AECOPD合并HE患者的治療過程中安全有效。然而，本研究屬于小樣本的臨床試驗性研究，NIV治療的成功率仍需進(jìn)一步提高，其方法的改進(jìn)仍需多機構(gòu)進(jìn)一步研究。此外，將呼氣末二氧化碳監(jiān)測用于臨床二氧化碳壓力水平的調(diào)整，其呼吸機參數(shù)調(diào)整值任需大量實驗，找出最佳方案。

對于AECOPD合并HE患者在滿足條件的基礎(chǔ)上采用集束化無創(chuàng)機械通氣策略治療安全有效，值得臨床應(yīng)用研究。

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