腦梗死的中西醫(yī)治療研究進展

陸智東

【摘要】 腦梗死是中老年常見病、多發(fā)病，其致殘率、復(fù)發(fā)率和死亡率均高，嚴重影響患者的生命健康。腦梗死由于血管狹窄、閉塞或供血不足而使腦組織血液供應(yīng)發(fā)生障礙，進而使局部腦組織發(fā)生不可逆損傷，甚至壞死。藥物治療的目的在于及時恢復(fù)缺血腦組織供血，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善臨床癥狀與體征。溶栓、抗凝、降纖、腦神經(jīng)保護劑等藥物是治療腦梗死的主要手段，近年來，介入治療腦梗死已成為一項成熟的技術(shù)，中醫(yī)治療腦梗死也積累了越來越多的經(jīng)驗，本文就腦梗死的中西醫(yī)治療研究現(xiàn)狀做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 腦梗死； 中西醫(yī)治療； 研究進展

Research Progress of Chinese and Western Medicine Treatment of Cerebral Infarction/LU Zhidong.//Medical Innovation of China，2018，15（06）：145-148

【Abstract】 Cerebral infarction is a common disease in middle and old age，with a high rate of disability，recurrence rate and high mortality，which seriously affects the life and health of patients.Cerebral infarction caused by constriction of blood vessels，occlusion or insufficient blood supply，causes the brain tissue to be obstructed by blood supply，thus causing irreversible damage to local brain tissue and even necrosis.The aim of drug therapy is to restore the blood supply of ischemic brain tissue in time，promote the recovery of nerve function，and improve the clinical symptoms and signs.Thrombolytic， anticoagulant，fibrous and cerebral neuroprotective agents are the main means of treating cerebral infarction，in recent years，interventional therapy for cerebral infarction has become a mature technology，traditional Chinese medicine has accumulated more and more experience in treating cerebral infarction，in this article we reviews the current situation of Chinese and western medicine in cerebral infarction.

【Key words】 Cerebral infarction； Chinese and western medicine； Research progress

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Beihai City，Beihai 536000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.06.041

隨著社會的進步，人們生活水平的改善，不良的飲食和生活方式，社會競爭壓力的增大，越來越多的人患上了心腦血管疾病，腦梗死已成為中老年人的常見病及多發(fā)病。隨著年輕人群中高血壓、糖尿病等慢性病的逐漸增多，包括腦梗死在內(nèi)的多種心腦血管疾病也出現(xiàn)年輕化的趨勢。腦梗死治療成功的關(guān)鍵是在治療時間窗內(nèi)及時進行再灌注治療，后期的康復(fù)治療對于改善患者的長期預(yù)后同樣重要。溶栓治療已成為一項治療腦梗死的成熟技術(shù)，血管內(nèi)介入積累了越來越多的經(jīng)驗，目前已成大血管堵塞的標準治療方法，抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂已成為腦梗死的常規(guī)治療，氧自由基清除劑、神經(jīng)細胞保護劑、中醫(yī)中藥在治療腦梗死方面都顯示出各自的優(yōu)勢。采用何種治療方法，需根據(jù)患者的年齡、并發(fā)癥、合并癥等進行個體化治療。

1 早期介入治療及溶栓治療

靜脈溶栓是治療腦梗死的主要方法，但對于大血管堵塞的患者，單純靜脈溶栓效果欠佳。Hussain等[1]對6項最近的多中心研究結(jié)果進行回顧性分析顯示，血管內(nèi)介入（血管內(nèi)再血管化術(shù)）和靜脈注射組織型纖溶酶原激活劑（tPA）治療大血管堵塞相關(guān)性腦梗死效果明顯優(yōu)于靜脈注射組織型纖溶酶原激活劑。Seunguk等[2]對57例急性基底動脈阻塞的患者進行治療研究，將57例12 h內(nèi)發(fā)病的基底動脈阻塞的腦梗死患者分為兩組，動脈內(nèi)注射纖溶酶（IAF）組（n=24）和血管內(nèi)血栓切除（EMT）組（n=33），結(jié)果顯示，EMT組的血管再通時間明顯短于IAF組，EMT組的完全再通率明顯高于IAF組。這表明，與動脈內(nèi)注射纖溶酶相比，血管內(nèi)血栓切除術(shù)治療基底動脈阻塞引起的腦梗死，可縮短再通時間，提高完全再通率。由Romano等[3]報告的一項意大利多中心的研究報告，對152例大血管堵塞引起的腦梗死患者進行介入治療（血管內(nèi)直接抽吸及置入支架治療），結(jié)果顯示，115例獲得了靶血管再通（75.6%），83例（54.6%）直接吸引治療患者再通時間為44.67 min，77例（50.6%）在90 d的隨訪中有一個良好的轉(zhuǎn)歸。這表明，直接抽吸具有良好的血運重建結(jié)果，超過一半的患者達到很好的血管再通。鑒于該研究采用非標準化的方法，其結(jié)論尚需作更大樣本量的試驗驗證。王以翠等[4]選擇104例早期腦梗死患者作為研究對象，隨機分為兩組：觀察組（52例）給予r-TPA選擇性動脈溶栓術(shù)聯(lián)合急診血管內(nèi)介入治療（經(jīng)皮血管內(nèi)取栓+血管成形+支架置入術(shù)）；對照組（完成52例）給予單純r-TPA靜脈溶栓術(shù)治療，觀察兩組患者的療效、并發(fā)癥及預(yù)后。結(jié)果，觀察組的血管再通率為100%，觀察組完全再通率高于對照組（P<0.01）。術(shù)后24 h、7 d、30 d、3個月，觀察組的NIHSS評分均低于對照組（P<0.01），ADL評分均高于對照組（P<0.01）。觀察組患者出血發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。術(shù)后3個月隨訪，觀察組患者腦梗死再發(fā)率低于對照組（P<0.05），據(jù)此認為，在早期腦梗死患者治療中動脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療優(yōu)于單純靜脈溶栓，顯著提高血管再通率，降低出血率，改善預(yù)后。陳春燕等[5]給予87例急性腦梗死患者溶栓治療，并根據(jù)其研究結(jié)果認為，rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死療效和安全性確切，大面積腦梗死、早期癥狀改善為靜脈溶栓治療效果的獨立預(yù)測因素。最近，Prothmann等[6]對104例顱內(nèi)大血管堵塞患者行血栓抽吸后置入支架治療，其血管再通率高達91.3%。

2 抗凝治療

急性腦梗死早期使用抗凝藥物，可降低體內(nèi)血漿纖溶酶原激活抑制物，改善急性腦梗死早期因高凝狀態(tài)易導(dǎo)致梗死面積擴大的影響。目前臨床常用的抗凝藥物為低分子肝素。尹魁明等[7]對100例進展性腦梗死患者采用低分子肝素聯(lián)合依達拉奉治療總有效率高達93.0%。白麗虹等[8]采用丁苯酞注射液聯(lián)合低分子肝素鈣治療進展性腦梗死患者，其總有效率為89.19%，明顯高于對照組。

3 抗血小板聚集

抗血小板聚集治療可降低卒中的復(fù)發(fā)率，改善患者的預(yù)后，常用的抗血小板聚集藥物主要包括阿司匹林、氯吡格雷等。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷。如無禁忌證，阿司匹林和氯吡格雷可聯(lián)合應(yīng)用，其抗血小板聚集的作用更佳。甘紅梅等[9]觀察氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合口服治療急性進展性側(cè)腦室旁腦梗死，結(jié)果顯示，與單用阿司匹林相比，氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用效果更好，且無明顯不良反應(yīng)。梁茜茜等[10]觀察氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療急性腦梗死，結(jié)果顯示，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療急性腦梗死的臨床療效顯著優(yōu)于單用阿司匹林，且能夠保護血管內(nèi)皮，阻止血栓形成。

4 降纖藥物

腦梗死急性期患者血漿中纖維蛋白原和血液黏滯度增高，降纖類藥物可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，還能夠增加纖溶活性及抑制血栓形成，可選擇的藥物包括巴曲酶、降纖酶、蚓激酶等。俞振偉等[11]系統(tǒng)評價銀杏達莫注射液聯(lián)合巴曲酶治療腦梗死的臨床效果，共納入14個研究，共1 302例患者Meta分析結(jié)果顯示，銀杏達莫聯(lián)合巴曲酶能提高腦梗死患者治療的總有效率，降低神經(jīng)功能缺損評分和美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分，降低纖維蛋白原水平。程記偉等[12]評價巴曲酶治療急性腦梗死的臨床效果，將38項研究納入Meta分析，結(jié)果顯示，巴曲酶在有效率、降低神經(jīng)功能缺損評分、降低纖維蛋白原方面均優(yōu)于陰性對照組（P<0.05），在神經(jīng)功能缺損評分方面與尿激酶比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），在有效率方面與降纖酶比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

5 腦神經(jīng)細胞保護劑

丁苯酞是近年來用于治療缺血性腦卒中的新藥，動物藥效學(xué)研究提示，丁苯酞可阻斷缺血性腦卒中所致腦損傷的多個病理環(huán)節(jié)，具有較強的抗腦缺血作用，明顯縮小大鼠局部腦缺血的梗死面積。其他常用的神經(jīng)保護藥物有自由基清除劑、鈣離子拮抗劑、抗氧化劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經(jīng)生長因子和營養(yǎng)因子等，目前常用藥物包括依達拉奉、胞磷膽堿、腦苷肌肽、抗氧化劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。白麗虹等[8]采用丁苯酞注射液聯(lián)合低分子肝素鈣治療進展性腦梗死患者，其總有效率為89.19%，明顯高于對照組?？灼鹆嫉萚13]的研究結(jié)果顯示，早期使用丁苯酞注射液治療的基底節(jié)區(qū)腦梗死患者可促進腦梗死部位的側(cè)支循環(huán)的建立，減輕腦梗死癥狀，改善預(yù)后。劉世朋等[14]的研究結(jié)果顯示，丁苯酞聯(lián)合依達拉奉對急性腦梗死的臨床效果確切，能夠改善患者顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)，改善預(yù)后。朱以誠等[15]的研究結(jié)果表明，丁苯酞注射液用于治療急性腦梗死是有效和安全的，在第15天靜脈給藥結(jié)束時，其療效優(yōu)于奧扎格雷鈉注射液。張紅心[16]的研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用腦苷肌肽對腦梗死老年患者的療效明顯，并使患者血清中S100B、MMP-7和MMP-8的表達下降，減少腦損傷后基質(zhì)的降解。此外，他汀類降脂藥因其降脂、穩(wěn)定斑塊、抗感染等作用而廣泛用于心腦血管疾病的治療。王少君等[17]的研究結(jié)果提示，早期強化他汀治療可減少急性腦梗死（ACI）早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生，改善3個月時ACI患者不良預(yù)后，改善輕、中度腦卒中臨床良好預(yù)后比率，隨訪期間未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。

6 中醫(yī)中藥治療

中醫(yī)藥治療腦梗死的原則主要是活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，Cheng等[18]對大鼠的實驗研究結(jié)果顯示，通心絡(luò)能通過Cx43/CalpainⅡ/Bax/Caspase-3等途徑而起到有效保護腦缺血及減輕再灌注損傷的作用。楊阿莉等[19]將12個隨機對照試驗納入系統(tǒng)評價行Meta分析，結(jié)果提示，紅花注射液與丹參注射液等對照藥物比較，可以提高急性腦梗死患者的臨床療效，且安全性良好。秦劭晨等[20]將25項臨床隨機對照試驗納入系統(tǒng)評價行Meta分析，結(jié)果提示，銀杏葉提取物具有提高治療急性腦梗死有效率、改善神經(jīng)功能缺損的作用。楊寧等[21]的研究結(jié)果提示，華佗再造丸輔助治療急性腦梗死有助于改善患者動脈硬化及神經(jīng)功能缺損程度，可降低患者血清白細胞介素10、同型半胱氨酸及神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平。周成等[22]的研究結(jié)果提示，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用補陽還五湯治療可有效改善腦梗死患者神經(jīng)缺損程度、提高日常生活能力、改善血流變指標。李春雷等[23]的研究結(jié)果提示，血塞通注射液聯(lián)合蘇合香丸對腦梗死急性期的臨床療效顯著，且能顯著降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。張卉等[24]的研究提示，丹紅注射液聯(lián)合依達拉奉治療急性腦梗死效果確切，比單獨使用依達拉奉治療效果更好，并且安全性好。蘇浩等[25]將15篇公開發(fā)表的有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦梗死的相關(guān)文獻作Meta分析，結(jié)果提示，中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦梗死的臨床療效優(yōu)于單純西藥治療組。

7 其他治療

頸動脈較粗、位置表淺，便于超聲檢查，可作為觀察全身動脈情況的窗口，文獻[26]的研究結(jié)果提示，高血壓、LDL≥3.3 mmol/L和TG≥1.8 mmol/L 等因素為頸動脈斑塊形成的危險影響因素。他汀類除降脂作用外，還可通過改善內(nèi)皮功能、減少氧化應(yīng)激、抑制炎癥和穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊等效應(yīng)，進而減少高膽固醇血癥和正常膽固醇患者缺血性心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展，目前已成為治療腦梗死的常規(guī)藥物。如果患者合并高血壓及糖尿病，尚需積極治療，使血壓及血糖維持在理想水平。

8 問題與展望

腦梗死治療的目的在于及時恢復(fù)缺血腦組織供血，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，改善臨床癥狀與體征。靜脈溶栓治療大血管阻塞引起的急性腦梗死效果確切，已取得廣泛共識，腦血管內(nèi)溶栓及置入支架治療大血管阻塞引起的急性腦梗死，其療效明顯優(yōu)于靜脈藥物溶栓治療。但出血等并發(fā)癥可能增多，而且血管內(nèi)溶栓及置入支架治療技術(shù)要求較高，一般基層醫(yī)院難以開展?？鼓⒖寡“寰奂?、降脂、清除氧自由基、腦神經(jīng)細胞保護劑已經(jīng)成為腦梗死的常規(guī)治療方法，但治療效果仍不夠理想。不管是介入治療，還是靜脈溶栓治療，療效都與治療是否及時有關(guān)，如果超過治療時間窗，其治療效果就會很差。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是治療成功的關(guān)鍵，一方面，需要對高危人群加強宣教，提高患者對腦梗死的知曉率，當患者出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀時能夠第一時間就醫(yī)；另一方面，需要醫(yī)務(wù)人員提高對腦梗死的警惕性，患者出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀時，及時做相關(guān)檢查，盡力做到早診斷、早治療。中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦梗死積累了越來越多的經(jīng)驗，越來越多的研究提示，中西醫(yī)結(jié)合治療急性腦梗死療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，但中西醫(yī)結(jié)合治療尚需要大量樣本的嚴格的隨機對照試驗加以證實。

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（收稿日期：2017-11-02） （本文編輯：張爽）