碎裂QRS波與冠狀動脈病變的關(guān)系

李春燕，張松文

（安徽省合肥市第二人民醫(yī)院心電功能科，安徽 合肥 230011）

病理性Q波是以往臨床上診斷心肌梗死的特征性指標(biāo)。近年來，隨著早期冠脈介入治療的廣泛開展，病理性Q波在診斷陳舊性心肌梗死中的敏感性呈顯著下降的趨勢。Das[1]在2006年首次提出fQRS這一心電學(xué)概念。fQRS不僅可以作為心肌梗死的診斷指標(biāo)之一，它還與心律失常、心力衰竭的高危預(yù)警有著密切的關(guān)系。fQRS作為一項(xiàng)重要的無創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)，近年來逐漸成為預(yù)測冠狀動脈病變患者預(yù)后的常用指標(biāo)。

1 fQRS的心電圖特征

fQRS的心電圖特征主要包括：1）至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)的QRS波群呈三相波(RSR’型)或多相波（R波、S波底部切跡），伴或不伴有病理性Q波，并排除典型束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖型。2）其中寬QRS波的QRS時限大于120 ms。3）R波或S波上存在＞2個或者更多的切跡(至少比典型的束支傳導(dǎo)阻滯圖形多1個切跡)，如只有兩個切跡，則兩切跡的距離應(yīng)＞40 ms。

2 fQRS的發(fā)生機(jī)制

臨床上對于fQRS的形成機(jī)制存在多種學(xué)說，主要包括梗死區(qū)內(nèi)阻滯理論、梗死區(qū)周圍阻滯理論、多灶性梗死理論、局部心肌瘢痕理論和細(xì)胞間阻抗變化理論等。

3 fQRS與急性冠脈綜合征

急性冠脈綜合征是臨床上常見的一種危險性較高的心血管疾病。其主要類型包括不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性心肌梗死。Das等[2]對792例急性冠狀動脈綜合征患者進(jìn)行研究。研究結(jié)果顯示：1）與發(fā)病48 h后組的患者相比，發(fā)病48 h內(nèi)組患者心電圖上出現(xiàn)fQRS的患者占比更高。2）進(jìn)行多變量因素分析發(fā)現(xiàn)，fQRS呈陽性的急性冠脈綜合征患者的生存期明顯縮短；fQRS陽性是導(dǎo)致急性冠脈綜合征患者死亡的獨(dú)立危險因素。Akbarzadeh 等[3]對100例急性冠狀動脈綜合征患者進(jìn)行隨訪6個月發(fā)現(xiàn)，隨著急性冠狀動脈綜合征患者病程的延長，其左室射血分?jǐn)?shù)呈逐漸降低的趨勢，其fQRS的陽性率和死亡率呈逐漸增高的趨勢。

3.1 fQRS與ST段抬高型心肌梗死

Kocaman等[4]對184例ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行研究的結(jié)果顯示，與非fQRS組患者相比，fQRS組患者的心肌缺血再灌注相關(guān)參數(shù)更高；經(jīng)治療后，fQRS組患者ST段的回落率和心肌灌注的不良率均明顯降低，其fQRS的時限明顯延長。王銳[5]對128例ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行研究的結(jié)果顯示，與非fQRS組患者相比，fQRS組患者的冠脈血管病變更嚴(yán)重，其預(yù)后更差；fQRS組患者在發(fā)病后其心臟明顯擴(kuò)大，其LVEDd 明顯增大，其LVEF明顯降低。

Lorgis 等[6]對307例ST段抬高型急性心肌梗死患者進(jìn)行為期2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，與非fQRS組患者相比，fQRS組患者病情的復(fù)發(fā)率更高。

3.2 fQRS與非ST段抬高型心肌梗死

齊靜[7]在對30例非ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行研究中發(fā)現(xiàn)，存在2支或2支以上冠脈血管閉塞的非ST段抬高型心肌梗死患者其fQRS的陽性率較高。Guo等[8]對183例非ST段抬高型心肌梗死患者的心電圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，與非fQRS組患者相比，fQRS組患者重度冠狀動脈病變的發(fā)生率更高。袁欣等[9]對731例非ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，fQRS是非ST段抬高型心肌梗死患者死亡的獨(dú)立危險因素。

3.3 fQRS與陳舊性心肌梗死

Akbarzadeh 等[2]的研究結(jié)果顯示：1）用fQRS診斷陳舊性心肌梗死的敏感度、特異度分別為85.6%、89.4%，用病理性Q波診斷陳舊性心肌梗死的敏感度、特異度分別為36.3%、99.2%。

與用病理性Q波相比，用fQRS診斷陳舊性心肌梗死的敏感度更高，診斷陳舊性心肌梗死的特異度更低。2）與非fQRS組患者相比，fQRS組患者的死亡率更高。Das等[1]采用核素心肌灌注顯像技術(shù)對479例冠心病患者進(jìn)行心肌瘢痕識別檢查發(fā)現(xiàn)，fQRS是診斷心肌瘢痕的可靠心電圖指標(biāo)，也是診斷陳舊性心肌梗死區(qū)域灌注不良的可靠指標(biāo)。

4 fQRS與心律失常

Das等[10]通過對361例非缺血型擴(kuò)張型心肌病、冠心病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，寬fQRS群和窄fQRS群均為冠心病、擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)生心律失常的獨(dú)立危險因素。馬淑英等[11]對235例陳舊性心肌梗死患者的心電圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，fQRS組室性期前收縮、室性心律失常的發(fā)生率均顯著高于病理性Q波組；fQRS是陳舊性心肌梗死患者發(fā)生室性心律失常的獨(dú)立危險因素。

5 fQRS與心臟再同步化治療(CRT)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，冠狀動脈病變合并心力衰竭患者進(jìn)行CRT的無反應(yīng)率約30%左右。Assadian等[12]對進(jìn)行CRT的嚴(yán)重心力衰竭（經(jīng)藥物治療后心功能分級為Ⅲ級或Ⅳ級，LVEF≤0.35，QRS波時限＞120 ms）患者的心電圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：1）QRS時限＞120 ms，Tmsv16-SD（%R-R）≥8.3%可作為CRT逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)的預(yù)測因素。2）進(jìn)行Logistic回歸分析的結(jié)果顯示，進(jìn)行CRT前存在fQRS與CRT無反應(yīng)密切相關(guān)。3）fQRS是進(jìn)行CRT的冠狀動脈病變合并心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，可作為對冠狀動脈病變合并心力衰竭患者進(jìn)行CRT的篩選指標(biāo)。

6 fQRS與冠狀動脈病變的預(yù)后

Bekler 等[13]對302 例急性冠脈綜合征患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：1）與非fQRS組患者相比，fQRS組患者受累血管的支數(shù)更多，其NYHA分級和肌鈣蛋白T的水平均更高。2）fQRS是冠脈病變嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測因素。?i?ek等[14]的研究表明，冠狀動脈心臟搭橋術(shù)后出現(xiàn)fQRS是遠(yuǎn)期心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測因素，其預(yù)測遠(yuǎn)期心血管不良事件的準(zhǔn)確率可達(dá)70%?？梢姡瑢邮芄跔顒用}心臟搭橋術(shù)后出現(xiàn)fQRS的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪具有十分重要的意義。

7 小結(jié)

近年來，隨著無創(chuàng)心電學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，fQRS在預(yù)測冠狀動脈病變相關(guān)疾?。ò毙怨诿}綜合征、陳舊性心肌梗死、心律失常等）患者預(yù)后方面的價值逐漸得到了更多學(xué)者的認(rèn)可。筆者認(rèn)為，隨著有關(guān)fQRS形成機(jī)制研究的不斷深入，fQRS在預(yù)測冠狀動脈病變相關(guān)疾病患者預(yù)后方面的應(yīng)用前景將越來越廣闊。

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