激光多普勒血流檢測儀用于青年前牙牙髓活力檢測臨床參考值范圍的初步研究

郭飛飛 周志斐 句新科 陳宇江 惠澤明 田忠松 王小競

目前判斷牙髓狀態(tài)的方法主要分為兩大類［1］：牙髓感覺測試和牙髓活力測試，前者主要包括傳統(tǒng)的溫度覺檢測、電活力檢測、診斷性備洞及診斷性局麻等。傳統(tǒng)的牙髓感覺檢測不能完全滿足臨床實(shí)際需要，如對于年輕恒牙［2］和外傷后早期［3］牙髓處于休克期等患牙的牙髓狀態(tài)判斷。這些方法在準(zhǔn)確性、可重復(fù)性、客觀性等方面差異較大，易出現(xiàn)假陽性或假陰性。牙髓活力測試則發(fā)展較新，包括超聲多普勒、激光多普勒、脈搏血氧儀［4］、熒光法和透射法檢測等。

激光多普勒血流檢測儀（laser doppler flowmetry，LDF）是用氦氖或半導(dǎo)體二極管作為激光光源，根據(jù)多普勒現(xiàn)象，吸收由血細(xì)胞運(yùn)動而發(fā)生頻率漂移的反射光，根據(jù)其強(qiáng)度、頻率漂移大小來檢測血細(xì)胞流量和流速的一種裝置［5］。LDF檢測能夠客觀反應(yīng)牙髓血流量（pulpal blood flow，PBF）的變化，且具有無創(chuàng)、無侵入性和無放射性的特點(diǎn)，具有較高的靈敏度和特異度［6］；能夠客觀檢測血流變化，因此可有效避免因神經(jīng)休克或超敏引起的假性反應(yīng)，檢測結(jié)果不受檢測者和被檢測者的主觀意志而改變。LDF的輸出結(jié)果是直觀的數(shù)據(jù)波形，通過數(shù)值較為準(zhǔn)確的判斷牙髓狀態(tài)，操作簡單，易于被受檢者尤其是兒童牙病患者接受。但迄今為止，學(xué)者及臨床醫(yī)生尚未建立LDF檢測牙髓活力的臨床參考值范圍，因此其讀數(shù)雖然客觀準(zhǔn)確，但在通過讀數(shù)判斷患牙牙髓狀態(tài)方面仍然存在臨床爭議，這在很大程度上限制了當(dāng)前LDF的臨床應(yīng)用。本文旨在通過對大樣本青年人群進(jìn)行普查從而初步確定LDF檢測青年人群前牙牙髓活力的臨床參考值范圍，并探討影響其變化的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，招募空軍軍醫(yī)大學(xué)身心健康的恒牙列期本科學(xué)員進(jìn)行檢測，樣本人群年齡跨度17～23歲，平均年齡19.83歲。共篩查樣本431人，根據(jù)提前制定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終400人納入本次檢測，其中男性250人，女性150人。在正式檢測開始前隨機(jī)對其中50名學(xué)員進(jìn)行預(yù)檢測，獲取其PBF值的方差S后按照正態(tài)分布樣本量計(jì)算公式計(jì)算可得本實(shí)驗(yàn)所需樣本量約為385人，最終納入的樣本量能夠滿足研究所需。受試者均被提前告知本研究的目的、方法及意義，簽署知情同意書，研究者同時(shí)建立受試者病例報(bào)告。

納入標(biāo)準(zhǔn)：受試者身心健康，無系統(tǒng)性、傳染性、遺傳性疾病，無前牙外傷史、手術(shù)史、修復(fù)史及正畸矯治史，受試前牙無明顯色素沉著、牙列擁擠或錯(cuò)畸形，牙周及口腔衛(wèi)生良好，可配合完成檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有血液及其他系統(tǒng)性疾病，或近期有服用針對心血管系統(tǒng)的藥物史，對檢測材料過敏，患有牙周疾病、牙齦增生及口唇發(fā)育異常，有牙外傷、手術(shù)、正畸治療史及牙齒發(fā)育異常，無法配合檢測者。

1.2 檢測方法

檢測前按照說明書對儀器調(diào)零校準(zhǔn)，預(yù)熱10 min。小毛刷配合慢速手機(jī)清潔受試者待檢測區(qū)牙齒，吹干牙面后取上頜硅橡膠印模［7］（唇側(cè)厚度3～5 mm，以覆蓋檢測區(qū)域?yàn)橐耍?，在印模牙面近遠(yuǎn)中徑正中距齦緣約3～5 mm位置打孔［8］。受試者坐位［9］（仰臥位亦可，本實(shí)驗(yàn)采取坐位）平靜狀態(tài)下進(jìn)行檢測，儀器輸出波形趨于穩(wěn)定后持續(xù)檢測約3 min，截取不小于30 s的穩(wěn)定波形分析其均值輸出檢測結(jié)果，SD值一般要求＜4表明其波形相對較為穩(wěn)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用SPSS 19.0軟件對檢測資料進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)和LSD多重比較檢驗(yàn)以比較不同牙位間PBF的差異，采用配對t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)比較不同性別及不同年齡間的PBF差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 LDF檢測PBF的臨床參考值范圍

按照不同性別對受試樣本12，11，21，22牙的PBF值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述和方差齊性檢驗(yàn)（表1），結(jié)果符合正態(tài)分布。之后根據(jù)正態(tài)分布臨床參考值計(jì)算公式分別計(jì)算可得，男性12牙的臨床參考值范圍為（8.85±1.96×1.479）即（5.951，11.749），11牙為（9.43±1.96×1.533）即（6.425，12.435），21牙為（9.38±1.96×1.505）即（6.430，12.330），22牙為（8.84±1.96×1.473）即（5.953，11.727）；女性 12牙為（9.63±1.96×1.469）即（6.751，12.615），11牙為（10.14±1.96×1.582）即（7.037，13.239），21牙為（10.23±1.96×1.584）即（7.125，13.335），22牙為（9.68±1.96×1.335）即（7.063，12.297）。

表1 男女12－22牙PBF值方差齊性檢驗(yàn)Tab 1 12－22 PBF value homogeneity of variance test inmale and female

2.2 PBF與性別、年齡的關(guān)系

對不同性別調(diào)查對象的12－22牙PBF值進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，女性相同牙位的PBF值高于男性（表2，P＜0.05）?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果，恒牙列相同性別成年人PBF值在不同年齡間的差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3，P＞0.05）。

2.3 PBF與牙位的關(guān)系

分別對不同性別受試對象的12－22牙檢測檢測結(jié)果進(jìn)行隨機(jī)區(qū)組分析（表4），結(jié)果表明，同性別樣本11與21牙、12與22牙間PBF檢測值的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而中切牙的PBF值高于側(cè)切牙PBF檢測數(shù)值（P＜0.05）。

表2 12－22牙PBF在不同性別間的差異 （n＝400）Tab 2 Difference of12－22 dental PBFs between differentgenders（n＝400）

3 討 論

本研究通過對大樣本適齡健康青年人群進(jìn)行檢測，初步得出LDF檢測正常青年男性和女性四顆切牙PBF的臨床參考值范圍。對結(jié)果進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)女性同名牙的PBF正常參考值高于男性，而中切牙的PBF正常參考值高于側(cè)切牙。不同性別樣本的PBF檢測值與年齡變化不存在具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)性。

LDF被認(rèn)為是一種較新的無痛、無創(chuàng)、非侵入性的牙髓狀態(tài)檢測方法，國內(nèi)外大量文獻(xiàn)已證實(shí)LDF檢測牙髓活力具有較高的靈敏度和特異性［10－12］。本研究初步探索了正常青年男性和女性4顆切牙的PBF臨床參考值范圍，對早期準(zhǔn)確判斷牙髓狀態(tài)從而制定科學(xué)合理的診療方案意義重大；尤其是在應(yīng)用于牙外傷患牙或接受不合理正畸矯治從而出現(xiàn)牙髓壞死可能的患者時(shí)，LDF檢測技術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢；結(jié)合臨床參考值范圍，可簡單有效的對牙髓實(shí)時(shí)狀況進(jìn)行判斷，有利于疾病預(yù)后。

表3 不同性別間PBF值與年齡的相關(guān)性（男：250，女：150）Tab 3 Relationship between PBF values and ages in male and female（Male：250，F(xiàn)emale：150）

表4 不同性別樣本不同牙位間PBF檢測值的多重比較（男：250，女：150）Tab 4 Multiple comparison of PBF values between different teeth in different gender samples（Male：250，F(xiàn)emale：150）

LDF檢測牙髓活力的原理是檢測髓腔毛細(xì)血管的血液流量流速變化，而髓腔微循環(huán)變化又與機(jī)體本身的血壓、心率息息相關(guān)；同時(shí)根據(jù)LDF工作的原理，透射的激光作用于髓腔毛細(xì)血管內(nèi)的血細(xì)胞 （主要是紅細(xì)胞）產(chǎn)生多普勒頻移后反射光被儀器探頭所接收，因此PBF與受試者全身循環(huán)情況密切相關(guān)。有文獻(xiàn)指出，LDF檢測牙髓活力不適用于高血壓患者、明顯貧血患者及患有血液系統(tǒng)疾病的人群［13］。不同性別間的個(gè)體在血壓和血細(xì)胞含量方面均存在差異，因此，有學(xué)者推測男性和女性間的PBF可能存在數(shù)值差異，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了這一推測，研究結(jié)果表明：適齡人群女性PBF值略高于男性。但臨床血壓和血常規(guī)的正常參考值在同齡階段男性均高于女性，似乎與本研究結(jié)果有所矛盾，但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：隨年齡變化男性根管管徑減小的趨勢較女性更為顯著［14］又支持這一結(jié)果；總之，分析這一結(jié)果可能與受試對象為軍校本科學(xué)員這一相對特殊的群體有關(guān)，也可能與檢測的時(shí)間段相關(guān)，但具體機(jī)制尚不清楚，仍有待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果同時(shí)表明，對于同一性別的個(gè)體而言，上頜中切牙和側(cè)切牙的PBF間也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，中切牙PBF值高于側(cè)切牙。作者分析這可能主要與牙齒本身的形態(tài)結(jié)構(gòu)有關(guān)。對于成熟恒牙而言，中切牙的髓腔大于側(cè)切牙，由此，在單位時(shí)間內(nèi)通過髓腔毛細(xì)血管的血細(xì)胞亦較多，因而造成了中、側(cè)切牙間的PBF數(shù)值差異。在研究過程中，作者也發(fā)現(xiàn)存在部分側(cè)切牙PBF高于中切牙的情況。整理收集資料對這部分人群的牙體形態(tài)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)以側(cè)切牙形態(tài)變異居多［15］，較為常見的為側(cè)切牙輕度扭轉(zhuǎn)或過小牙。對于這兩種情況，側(cè)切牙PBF值偏高的主要原因在于檢測過程中部分激光散射作用于牙周支持組織，而軟組織血運(yùn)相對更加豐富，因此對檢測結(jié)果產(chǎn)生一定干擾，呈現(xiàn)出個(gè)例與整體趨勢不相符的情況。

本研究還探究了PBF與年齡之間的關(guān)系，結(jié)果提示兩者并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)。原因主要可能為前牙在11歲以后根尖絕大多數(shù)均已發(fā)育完成，髓腔形態(tài)及血流供應(yīng)逐漸趨于平穩(wěn)。本實(shí)驗(yàn)研究對象均為20歲左右的青年人，牙根已處于穩(wěn)定期，髓腔的血流變化較為穩(wěn)定，故在這一年齡段PBF值不存在與年齡相關(guān)的差異性。但若將年齡跨度拉大，考慮到由于根管敞開或增齡性鈣化等情況的發(fā)生，PBF值從理論上講應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)相應(yīng)的變化，這一現(xiàn)象也有待于后續(xù)研究的進(jìn)一步探索。但現(xiàn)有文獻(xiàn)指出，LDF檢測技術(shù)并不適用于老年人群［16］，主要在于其牙齒隨著鈣磷不斷沉積鈣化使得髓腔不斷變小導(dǎo)致血流減少。目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道LDF檢測適用人群的年齡下限。但包括本研究在內(nèi)的諸多研究均針對牙根已經(jīng)發(fā)育完全的健康成年人。主要原因在于牙根若尚未發(fā)育完全，其根尖孔閉合程度、牙根發(fā)育長度、髓腔體積在人群個(gè)體間均存在較大差異，在一定程度上增加了客觀評判LDF檢測結(jié)果的難度，這一問題同樣需要更多臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

但不可否認(rèn)，LDF在臨床應(yīng)用時(shí)同樣存在部分臨床不可控因素，如PBF和血管神經(jīng)反應(yīng)的個(gè)體差異、牙齒結(jié)構(gòu)的不同光學(xué)特性、種族差異、牙體形態(tài)及牙周組織、受檢測者精神狀態(tài)等都有可能對檢測結(jié)果造成影響［17］。在本研究的開展過程中，作者發(fā)現(xiàn)個(gè)體差異及牙齒結(jié)構(gòu)的不同光學(xué)特性對結(jié)果影響表現(xiàn)得較為明顯。個(gè)體差異性主要體現(xiàn)在PBF值存在 “同高同低”現(xiàn)象，即部分實(shí)驗(yàn)樣本的12－22牙PBF值均較低或均較高，提示我們在臨床應(yīng)用LDF時(shí)務(wù)必要注意做好對照；一些發(fā)育異常及變色的牙齒如氟斑牙、四環(huán)素牙、釉質(zhì)發(fā)育不全、牙齒白斑等在檢測中發(fā)現(xiàn)其PBF值均顯著低于正常，尤其是對部分中重度氟斑牙進(jìn)行檢測時(shí)甚至可以發(fā)現(xiàn)其牙髓活力無法被LDF所檢測到，即激光無法透射這類特殊類型的牙齒。因此，在臨床中應(yīng)用LDF時(shí)，對于有色素沉著的患牙應(yīng)首先將色素去除干凈以最大限度降低對檢測結(jié)果的干擾；而對于輕度氟斑牙、白斑及礦化不全的患牙，在獲取其LDF檢測結(jié)果后，尤其不能忽略臨床及影像學(xué)檢測情況，要綜合考慮多個(gè)指標(biāo)加強(qiáng)隨訪并進(jìn)行前后對比，以更加準(zhǔn)確地判斷牙髓狀態(tài)。除客觀因素外，受檢測者主觀精神狀態(tài)也可能對結(jié)果產(chǎn)生影響，如過度緊張者血壓升高可能在一定程度上使得PBF值上升，從而掩蓋存在的問題，在外傷后的患者，尤其是兒童患者中較為多見。因此，在臨床檢測過程中需注意做好解釋工作，同時(shí)幫助受試者平靜的保持端坐正常呼吸。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果目前尚僅局限于青年人群，使用LDF檢測牙髓活力的參考值范圍還需更多不同年齡段的數(shù)據(jù)進(jìn)行支撐驗(yàn)證，在此基礎(chǔ)上作者也將進(jìn)一步對其他年齡段人群的牙髓活力參考值范圍進(jìn)行探索研究。

綜上所述，LDF具有較高的靈敏度和特異度，尤其適用于處于牙髓休克期的外傷牙、年輕恒牙、牙本質(zhì)敏感患牙等的牙髓活力檢測。青年人群前牙PBF臨床參考值的初步確定將為其后續(xù)相關(guān)研究提供理論基礎(chǔ)和參考依據(jù)，包括擴(kuò)大PBF臨床參考值的適用人群、確定不同病理狀態(tài)下 （外傷、齲病、美白或修復(fù)后不適等）患牙的臨床研究、正畸治療牙髓活力監(jiān)測等。

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